精神病專科醫(yī)院電子病歷的實(shí)施與應(yīng)用

林紅

宜昌市精神衛(wèi)生中心，湖北宜昌443005

精神病專科醫(yī)院電子病歷的實(shí)施與應(yīng)用

林紅

宜昌市精神衛(wèi)生中心，湖北宜昌443005

作為精神病專科醫(yī)院目前沒有專門的電子病歷系統(tǒng)，為使面向綜合醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)能更好地適應(yīng)本中心，我們做了相應(yīng)的改進(jìn)和探索，構(gòu)建了具有精神科特色的精神科住院志、各種量表、門診病歷系統(tǒng)、嚴(yán)重精神疾病網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)等模塊，滿足了臨床需求；同時(shí)在實(shí)施過程中還解決了諸如不能進(jìn)行邏輯檢查、表格輸出質(zhì)量差、紙張不統(tǒng)一、成套打印等問題。該文對此進(jìn)行分享，以資借鑒。

電子病歷；精神病專科醫(yī)院；醫(yī)院信息化；實(shí)施

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也稱計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，是用計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療記錄，它不僅包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。在我國重點(diǎn)是針對門診、住院患者或保健對象臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是我國居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。近幾年隨著信息化的不斷推進(jìn)，各級醫(yī)院都在推行電子病歷系統(tǒng)，它不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，也降低了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)通過醫(yī)療信息的共享，使得患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間能進(jìn)行連續(xù)的診療[1]。然而由于精神病專科醫(yī)院病歷的特殊性，適合精神科要求的電子病歷系統(tǒng)不多[2]。該院是一所三級精神病專科醫(yī)院，從2013年開始逐步推行電子病歷，現(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下。

1 該院電子病歷的發(fā)展歷程

2011年該院建立了HIS系統(tǒng)，各科室均配備了計(jì)算機(jī)、打印機(jī)設(shè)備，各科室也逐步開始打印出院小結(jié)。2013年1月1日由筆者設(shè)計(jì)的電子打印病歷系統(tǒng)開始在精神應(yīng)用，該系統(tǒng)基于Office家族的Access數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，很好地整合了Word和Excel軟件，能夠滿足臨床的一般需要，提高了工作效率，規(guī)范了各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫[3]。但由于病歷編輯器的限制，使得臨床醫(yī)學(xué)中十分重要的病歷內(nèi)容和質(zhì)量控制不能很好的實(shí)現(xiàn)[4]。且該系統(tǒng)在電子簽名、痕跡管理等方面存在問題，亦未能與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)銜接。2014年醫(yī)院啟用重慶中聯(lián)信息產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡稱重慶中聯(lián)）生產(chǎn)的HIS系統(tǒng)后，于2015年啟用了該公司的電子病歷系統(tǒng)。該電子病歷系統(tǒng)集成在醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)中，使得整個(gè)醫(yī)療流程能在同一個(gè)界面中完成。但由于該系統(tǒng)主要是面向綜合性醫(yī)院，未針對精神科進(jìn)行專門的設(shè)計(jì)優(yōu)化，因此在前期的實(shí)施準(zhǔn)備階段，我們進(jìn)行了一些改進(jìn)。

2 電子病歷系統(tǒng)的改進(jìn)與實(shí)施

由于重慶中聯(lián)公司的電子病歷系統(tǒng)中未預(yù)裝醫(yī)療文書模板，僅提供了一些數(shù)據(jù)元素，故需要技術(shù)人員根據(jù)各地的實(shí)際情況構(gòu)建立各項(xiàng)醫(yī)療文書模板。我們依據(jù)《湖北省病歷書寫規(guī)范》2014年版，并結(jié)合臨床及軟件實(shí)際先后構(gòu)建了24種門診病歷文書，115種住院病歷文書，26種護(hù)理記錄文書，38種護(hù)理病歷文書，6種疾病診斷證明報(bào)告，28種知情文件，下面介紹部分有精神科特色的醫(yī)療文書的構(gòu)建。

2.1 精神科住院志

《湖北省病歷書寫規(guī)范》中精神科住院志主要為填空和勾選，而本電子病歷系統(tǒng)僅提供填空、單選和復(fù)選樣式，因此我們將所有的勾選項(xiàng)目均轉(zhuǎn)換為單選或復(fù)選樣式，對于一些不適用即填“/”的選擇填空項(xiàng)目，如夫妻關(guān)系、配偶情況、夫妻關(guān)系等，我們在選項(xiàng)中增加“/”項(xiàng)供選擇。為方便病歷書寫，該電子病歷中主訴、住院志、輔助檢查等內(nèi)容可作為通用元素在不同醫(yī)療文書中相互引用，但未設(shè)置專門的精神科檢查通用元素，經(jīng)反復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)中有一個(gè)“專科檢查”通用元素，我們將其作為精神科檢查的通用元素，解決了上述問題。

2.2 各種量表

對患者運(yùn)用各項(xiàng)量表進(jìn)行評估是精神科的一大特色，在日常的工作中我們經(jīng)常會用到CGI、TESS、PANSS等多種量表，對于這些量表，我們采用文字加表格的形式進(jìn)行構(gòu)建，患者的基本信息直接從系統(tǒng)中提取，主體內(nèi)容在表格中填寫，并利用系統(tǒng)中簡單的運(yùn)算功能計(jì)算量表的總分。

2.3 門診病歷

該院目前使用的是湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診通用病歷，在其初診病歷記錄中無專科檢查這一項(xiàng)目，我在設(shè)計(jì)時(shí)予以了增補(bǔ)。在復(fù)診病歷記錄中，我們引入門診處方，這樣既減少再次書寫的錯(cuò)誤率發(fā)生，也縮短了醫(yī)生的看診時(shí)間。我們還建立了一些常見病的病歷模板供醫(yī)生書寫時(shí)調(diào)用，提高了病歷上書寫的效率。另外對于同一患者，該系統(tǒng)允許查看歷次就診記錄，有利于門診醫(yī)生對患者病情的總體把握。當(dāng)然這也存在著泄露患者隱私及病歷的歸檔安全問題[5]。

2.4 嚴(yán)重精神疾病網(wǎng)絡(luò)管理

根據(jù)國家嚴(yán)重精神疾病管理的要求，每位嚴(yán)重精神障礙患者出院時(shí)均需要填寫《出院信息單》和《社區(qū)治療服務(wù)知情同意書》，我們將其整合到疾病證明報(bào)告中，設(shè)定適用的疾病范圍，凡醫(yī)師在首頁中填寫出院診斷符合該疾病范圍均自動彈出供醫(yī)生填寫，避免了遺漏。其他的醫(yī)療文書精神專科的要求與綜合性醫(yī)院一致，系統(tǒng)提供了良好支持，構(gòu)建時(shí)難度不大，就不再贅述。

3 存在的問題與對策

3.1 邏輯檢查

由于該系統(tǒng)各元素之間相對獨(dú)立，故不能進(jìn)行邏輯性檢查，如住院志中未婚患者不應(yīng)填寫配偶情況、男性患者不應(yīng)有月經(jīng)史等，加之逐項(xiàng)填寫患者的既往史和體格檢查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，為提高書寫效率及準(zhǔn)確性，我們根據(jù)不同類別設(shè)置了多個(gè)模板供臨床醫(yī)師選擇。

3．2表格的輸出

由于系統(tǒng)對表格支持不完善，輸出時(shí)默認(rèn)將表格以圖片的形式輸出，打印出的質(zhì)量較差。為此我們在醫(yī)療文書中盡量少用表格，在不涉及到需要運(yùn)算的地方以下劃線或橫線代替。

3.3 門診病歷不能連續(xù)打印

該系統(tǒng)默認(rèn)每種醫(yī)療文書在患者就診時(shí)只能書寫一次，對于連續(xù)就診患者，其門診就診記錄每次均需單獨(dú)打印，會造成紙張的浪費(fèi)，也不利于查閱。我們試圖讓就診醫(yī)生在首次創(chuàng)建的就診記錄上連續(xù)書寫，但因其無法反映記錄的書寫者，加之操作不便而作罷。

3.4 紙張不統(tǒng)一在實(shí)施電子病歷前

該院各項(xiàng)檢查申請單大小不一，顏色各異，經(jīng)與醫(yī)院協(xié)商后，將各項(xiàng)檢查申請單進(jìn)行整合，僅保留臨床檢驗(yàn)申請單用于各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的申請，特殊檢查申請單用于CT、心電圖等其他檢查的申請。在門診由于門診病歷已裝訂成冊，拆裝不便，故我們在紙張上采用比病歷稍小的、與處方用紙一致的A5紙進(jìn)行打印，再粘貼到病歷中，使病歷更加整齊美觀。同時(shí)我們將門診其他醫(yī)療文書及臨床檢驗(yàn)申請單和特殊檢查申請單也是采用A5紙張打印，避免臨床醫(yī)師更換打印紙張的麻煩。在住院部我們采用16K紙張打印，對于各種檢驗(yàn)申請單，為避免紙張的浪費(fèi)，我們?nèi)圆捎肁5紙打印。

3.5 批量打印

在知情同意文件中，有一些知情同意書是成套的，為此我們根據(jù)臨床需要將這些知情同意書單獨(dú)做成一個(gè)模板，以方便醫(yī)生打印。

[1]李鳳琴.電子病歷在精神科臨床的應(yīng)用分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013,27(8):121-122.

[2]胡建英，李迎憲，熊旻.精神科電子病歷發(fā)展的思考[J].中外醫(yī)療，2012,29(21):191-192.

[3]林紅.基于VBA和SQl數(shù)據(jù)庫的精神科電子打印病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2013,26(10):12.

[4]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國病案, 2013,14(5):46-47.

[5]李燕芳.實(shí)現(xiàn)精神科門診病歷電子化的探討[J].科技前沿, 2014(32):7.

Implementation and Application of Electronic Medical Records in the Psychiatric Hospital

LIN Hong
Yichang Mental Health Center,Yichang,Hubei Province,443005 China

The psychiatric hospital is lack of the specific electronic medical record system at present,in order to promote the electronic medical records facing the general hospital to better adapt to our center,we make a corresponding improvement and exploration,construct the hospitalization diaries with features in the psychiatric hospital,various scales,outpatient medical record system and network management system of serious mental diseases thus satisfying the clinical demands, solve the issues of failing to carry out the logical check,bad quality of tableexplort,uniform paper and set of printing.

Electronic medical records;Psychiatric hospital;Hospital information;Implementation

R197.3

A

1672-5654（2016）12（a）-0135-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.34.135

2016-09-06）

林紅（1981.4-），男，湖北黃岡人，碩士生，副主任醫(yī)師，中級心理治療師，研究方向：臨床精神病學(xué)，醫(yī)院信息化建設(shè)。