肝靜脈壓力梯度對內鏡下食管靜脈曲張套扎

術后早期再出血的評估價值

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·臨床與基礎研究·

肝靜脈壓力梯度對內鏡下食管靜脈曲張套扎

術后早期再出血的評估價值

董靜 陳照林 陳曦 劉波

目的 探討肝靜脈壓力梯度(HVPG)對內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)后早期再出血的評估價值及其閾值。方法選取我院2013年5月至2015年7月期間收治的91例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者參與研究，在對患者實行EVL前測定患者的HVPG，在患者住院期間監測內鏡下表現、并發癥發生情況、HVPG值以及術后兩周內再出血情況等。結果91例患者中術后再出血率為13.2%(12例)，并且出現早期再出血的患者HVPG均處于16～20 mmHg之間，顯著高于未出血患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。對影響患者術后再出血的各種因素進行分析，結果表明，HVPG是唯一影響患者出現早期再出血的獨立危險因素。結論HVPG對EVL后出現早期再出血有較好的評估價值，且能夠較準確預測患者經EVL后出現早期再出血情況的HVPG閾值為≥16 mmHg。

肝靜脈壓力梯度；內鏡下食管靜脈曲張套扎術；再出血

食管靜脈曲張破裂出血在臨床上具有病情兇險、出血量大和死亡率高的特點，屬于晚期肝硬化門靜脈高壓患者中常見的嚴重并發癥之一[1]。為了預防及控制臨床上食管靜脈曲張破裂出血現象的發生，對肝硬化門靜脈高壓患者內鏡下進行EVL是目前而言較為簡潔有效的方法[2]。臨床實踐證實，EVL能夠顯著改善患者的臨床療效，但同時也發現EVL并未減少患者的再出血率和死亡率，其術后兩周內的再出血現象仍是目前醫療水平難以解決的一個可以威脅到患者生命的嚴重并發癥[3]。對此，為能準確地預測患者在術后是否會出現再出血狀況，我院選取91例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者進行深入研究，探討HVPG對EVL后出現早期再出血的評估價值。

資料和方法

一、一般資料

選取我院自2013年5月至2015年7月期間收治的91例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者參與研究，其中男性72例，女性19例，年齡介于24～78歲，平均年齡(51.38±10.62)歲。

二、納入標準

所有患者均已確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血；患者及其家屬知情并同意參加各項術前和術后檢查；入選患者均未發現嚴重的冠心病和高血壓以及心肺功能不全的癥狀，且沒有形成門靜脈血栓。

三、研究方法

行EVL前對患者進行HVPG測定，記錄相關的臨床信息，并于1個月內按照常規方法對入選患者進行EVL。在術后再對患者進行HVPG測定，并實施相應的護理干預措施。其中對患者進行HVPG測定之前需要對患者進行肝功能生化指標、血常規、胃鏡、上腹部強化CT和門靜脈成像以及凝血功能等5項檢查。手術前8 h內不允許患者進食，且需要對患者進行備皮和碘過敏試驗。進行HVPG測定時，對患者分別采用皮穿刺肝靜脈插管法和球囊導管法兩種方式進行測定，其中測出的肝靜脈楔壓(WHVP)值減去游離肝靜脈壓(FHVP)值即為患者的HVPG值[4]。測定時應該對患者測定3次取平均值以減少誤差。

四、觀察指標

詳細記錄患者檢測所得的白細胞計數(WBC)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(PLT)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、凝血酶原時間(PT)、肌酐(CR)、凝血酶原國際標準化比值比(INR)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)以及患者術后兩周內是否出現出血現象和肝性腦病、腹膜炎、腹水等并發癥。

五、統計學處理

結 果

一、術后早期再出血情況

根據臨床資料統計分析，91例患者經EVL后治療兩周內出現再出血的患者有12例(13.2%)，歸為出血組；未出現早期再出血患者79例(86.8%)，歸為未出血組。12例早期出血患者測出的HVPG值均處于16～20 mmHg之間，78例未出血患者測出的HVPG值則均處于7.93～13.12 mmHg之間，只有1例患者HVPG為16.35 mmHg。見表1。

表1 術后早期再出血情況[例，(%)]

二、影響患者術后早期再出血的單因素分析

對出血組患者與未出血組患者的年齡、性別、既往出血史、既往套扎史、HVPG、INR及PT等行單因素分析，結果顯示患者的年齡、性別、既往出血史及既往套扎史等因素的數據比較差異無統計學意義(均P>0.05)；而HVPG、INR及PT等因素的數據比較差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 影響患者術后早期再出血情況的單因素分析

三、影響患者術后早期再出血的單因素Logistic回歸分析

經單因素分析篩選出HVPG、INR及PT 3個因素之后，再對3個指標運用Logistic回歸分析，結果表明僅HVPG為患者術后早期出血的獨立危險因素。而另外兩個因素的數據比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 影響患者術后早期再出血的單因素Logistic回歸分析

討 論

肝硬化是臨床上一種常見的慢性疾病，導致肝硬化的因素很多，其中主要為病毒感染、酒精中毒、藥物反應、膽汁淤積以及免疫因素[5]。臨床上肝硬化患者的主要特點表現為肝功能損傷和門靜脈高壓，其中門靜脈高壓的臨床表現主要是腹水和食管靜脈曲張破裂出血兩種[6]。食管靜脈曲張破裂出血在消化系統急癥中最常見，由于食管靜脈曲張一旦破裂會引發患者出現大出血的現象，所以也是臨床上導致肝硬化患者死亡的首要原因。為解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，臨床采用了內鏡下對該類患者進行套扎術治療，使療效大有改善[7]。雖然臨床上首選套扎術治療食管靜脈曲張破裂出血，但是醫療實踐發現，內鏡下對患者實施套扎術治療之后并不能夠降低患者的術后早期再出血率和隨之而來的高死亡率[8]。因此，探索臨床上對患者實施套扎術后出現早期再出血的預測因素對預防和改善患者早期再出血都有著非常重要的意義[9]。選取我院2013年5月至2015年7月期間收治的91例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者參與研究，探討HVPG對EVL后早期再出血的評估價值及其閾值。

根據臨床資料統計分析，91例患者經EVL后兩周內再出血患者有12例(13.2%)，未出現早期再出血患者79例(86.8%)。12例早期出血患者測出的HVPG均處于16～20 mmHg之間，78例早期未出血患者測出的HVPG則均處于7.93～13.12 mmHg之間，只有1例患者HVPG為16.35 mmHg，且未出現再出血現象。在對出血組患者與未出血組患者的年齡、性別、既往出血史、既往套扎史、HVPG、INR及PT等行單因素分析，結果顯示患者的年齡、性別、既往出血史及既往套扎史等因素的數據比較差異無統計學意義(均P>0.05)；而HVPG、INR及PT等因素的數據比較差異有統計學意義(均P<0.05)。經單因素分析篩選出HVPG、INR及PT 3個因素之后，再對3個指標運用Logistic回歸分析，結果表明僅HVPG為患者術后早期出血的獨立危險因素，且當HVPG=16 mmHg是患者行EVL后再出血的閾值。進一步分析，HVPG之所以能夠預測患者術后再出血現象，是因為HVPG可以間接反映患者體內曲張靜脈的腔內壓力，而且HVPG與患者門靜脈血流量成正比，是門靜脈高壓的直接指標，所以HVPG越高患者出現術后再出血現象的可能性越大。在預防患者術后早期再出血方面，HVPG是唯一的預測因素，同時本研究也顯示改善患者的肝功能和凝血功能、減少患者體內的腹水量能夠有效降低患者EVL后早期再出血率[10]。

綜上所述，HVPG對EVL后早期再出血情況有較好的評估價值，其閾值為≥16 mmHg。

[1] 劉丙菊,吳利春,王廣川，等.肝靜脈壓力梯度預測內鏡下食管靜脈曲張套扎術后早期再出血的臨床應用.中華肝臟病雜志，2015,23:50-54.

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[4] Suk KT, Kim DJ.Staging of liver fibrosis or cirrhosis: The role of hepatic venous pressure gradient measurement. World J Hepatol, 2015, 7: 607-615.

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[6] Ferlitsch A, Bota S, Paternostro R, et al.Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver Int, 2015, 35: 2115-2120.

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[9] Silva-Junior G, Baiges A, Turon F, et al.The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology, 2015, 62: 1584-1592.

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(本文編輯：易玲)

230031 合肥 解放軍第一○五醫院感染病科

劉波，Email：dongjingdjj@163.com

2016-06-16)