彩色多普勒檢測門靜脈高壓臍靜脈分流量對門靜脈右支血流動力學的影響

方業鋼 金超 李軍 黨殿杰 王體坤 趙斗貴 張萍

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·臨床與基礎研究·

彩色多普勒檢測門靜脈高壓臍靜脈分流量對門靜脈右支血流動力學的影響

方業鋼 金超 李軍 黨殿杰 王體坤 趙斗貴 張萍

目的 探討門靜脈高壓臍靜脈開放及分流程度對肝臟門靜脈右支血流灌注的影響。方法回顧性分析2012年至2015年我院就診臨床診斷的乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓患者125例，其中臍靜脈開放患者78例，依據臍靜脈分流量分為輕度分流組38例和重度分流組40例，無臍靜脈開放形成患者47例為對照組。應用彩色多普勒技術對3組患者的門靜脈主干、門靜脈左、右支及臍靜脈的內徑和血流速度及血流量進行檢測,并對3組數據進行比較。結果重度分流組的門靜脈左支血流量大，門靜脈右支血流量明顯減少甚至消失，肝右葉萎縮發生率明顯增大(P<0.05)。結論臍靜脈開放是肝硬化門靜脈高壓主要的側支循環之一，其分流程度直接影響門靜脈右支對于肝右葉的營養血流灌注，使肝右葉血流灌注不足，加劇肝右葉萎縮的發生。

彩色多普勒；臍靜脈；門靜脈右支；血流量

資料和方法

一、病例資料

收集2012年至2015年在我院就診患者125例，均臨床診斷為乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓，Child-Pugh分級：A級43例，B級48例，C級34例，年齡34～65歲之間，平均年齡46.8歲。其中47例臨床診斷無臍靜脈開放為對照組。臍靜脈開放患者78例，以臍靜脈內徑≤5 mm且分流量≤30%為輕度分流組(38例)；臍靜脈內徑>5 mm且分流量>30%為重度分流組(40例)。

二、儀器與方法

使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。患者禁食8～12 h，仰臥位或左側臥位，劍突下及肋間多切面清晰顯示門靜脈主干、門靜脈左、右支及臍靜脈，測量管腔內徑及血流速度(頻譜多普勒取樣夾角<60°)。為避免誤差，同一操作人員測量3次取平均值。根據血管截面積和平均血流速度計算血流量(Q)：

Q= (π/4) a×b×Vmean(a、b分別為血管橫徑和厚徑，Vmean為平均血流速度)。

三、統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件分析，P<0.05差異有統計學意義。

結 果

本組病例中臍靜脈開放超聲表現均為肝圓韌帶內1條擴張并與門靜脈左支矢狀段相連的血管，呈單只管狀結構，穿過腹壁肌層與腹壁淺靜脈交通，彩色多普勒顯示為門靜脈樣頻譜，為出肝血流。

一、臍靜脈輕度開放組與對照組比較

門靜脈主干、門靜脈右支內徑、血流量均無顯著性差異，肝右葉萎縮占比分別為7.89%、4.26%，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、臍靜脈重度開放組與對照組比較

門靜脈主干內徑(1.16±0.09 cm)明顯小于對照組(1.48±0.16 cm)。門靜脈右支內徑及血流量明顯減少，肝右葉萎縮比為40.0%，明顯大于對照組及臍靜脈輕度開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。門靜脈主干血流量較對照組及輕度開放組差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

臍靜脈重度開放組門靜脈右支血流量明顯減少，表現為門靜脈右支不同程度狹窄，血流速度減緩。門靜脈右支的狹窄在彩色多普勒中表現可分為3種類型：(1)單純靜脈縮窄型，其表現為門靜脈右支管壁回聲清晰，內膜無增厚，門靜脈右支及右前支、右后支均細窄，走行稍迂曲，血流通暢，流速減緩。(2)管壁增厚型，超聲表現為門靜脈右支管壁回聲增強，內膜增厚，管腔內透聲不佳，可見條索樣增強回聲，未完全閉鎖者僅可探測到短棒樣不連續門靜脈彩色血流信號。完全閉鎖的門靜脈右支表現為管壁增厚明顯，管腔內為條索樣增強回聲完全填充，無血流顯示。(3)門靜脈右支海綿樣變，門靜脈右支正常形態消失，取而代之細小蜂窩樣回聲，蜂窩樣無回聲區內可見點狀血流信號。部分患者蜂窩樣回聲區內細小管腔管壁回聲增強，無明顯管腔，彩色多普勒無血流顯示。重度開放組中門靜脈右支的狹窄程度及血流量與臍靜脈開放程度及血流量成負相關。

表1 對照組與臍靜脈開放組各管腔內徑及血流量(±s，n=125例)

三、臍靜脈重度開放組

另有兩例患者彩色多普勒顯示為門靜脈右支反向血流，匯合門靜脈左支血流通過開放的臍靜脈匯入腹壁靜脈叢。

討 論

關于門靜脈高壓患者門靜脈左支矢狀部形成的側支循環為臍靜脈或附臍靜脈目前尚存有爭議。多學者通過尸體解剖及肝血管灌注等技術研究認為附臍靜脈位于鐮狀韌帶背側的游離緣，管腔細小、萎癟，近端進入肝實質并由門靜脈左支發出的2～4條細小分支形成，然后纏繞肝圓韌帶兩側走行，分為Burow 靜脈和Sappey靜脈上下兩組，兩組之間或有吻合支相通，且都與臍靜脈有溝通，遠側端至臍周腹壁靜脈網分支。而臍靜脈僅顯示單根與門靜脈左支矢狀部相連的擴張靜脈，未延伸到肝實質內與門靜脈周圍細小分支相連，也未發現呈平行一對的擴張靜脈。從其走行和分布特點判斷這是擴張的臍靜脈而非附臍靜脈[1-3]。本組研究探測到的臍靜脈均為起源于門靜脈矢狀部，呈單根管狀結構，并向臍周延伸。因此認為該血管應該是臍靜脈而非附臍靜脈。

肝硬化門靜脈高壓患者當壓力達到一定程度時門體間的交通支開放形成代償性分流，是一種自身代償機制。在肝硬化門靜脈高壓患者中，有18%～33.7%患者出現臍靜脈開放[4]。湯治民等[5]對136例肝硬化門靜脈高壓患者檢查，臍靜脈開放率高達39.02%。可見臍靜脈是門靜脈高壓形成的重要的側支循環。臍靜脈自門靜脈左支囊部擴張至腹壁臍切跡，門靜脈高壓時臍靜脈在高壓下重新開放，門靜脈血經臍靜脈引流到腹壁靜脈叢與臍旁靜脈相通形成門腔分流。由于臍靜脈特殊的解剖結構，勢必分流門靜脈主干入肝血流，尤其盜取門靜脈右支血流量明顯，造成門靜脈右支的血流緩慢，甚至形成反向血流。部分患者門靜脈右支管腔縮窄，甚至閉鎖。肝臟為雙營養血管臟器，分別為肝動脈和門靜脈，而80%左右依靠門靜脈供血。當門靜脈右支血供明顯減少時造成肝右葉血供不足，肝體積萎縮，嚴重影響肝臟代償功能。有學者應用門靜脈右支血流參數評估肝硬化分期時發現，門靜脈右支血流速度和血流量能較好地反映肝硬化代償期或失代償期血流動力學的狀態，發現它們與肝硬化程度有一定的相關性[6]。

門靜脈側支形成時，由于門腔分流，降低了門靜脈的壓力，反而門靜脈內徑不增寬或無明顯增寬甚至變小(分流越多，門靜脈內徑可越小)[7]。本研究發現在對照組與臍靜脈開放組比較中，雖然臍靜脈開放組門靜脈主干內徑減小，但門靜脈主干血流量無明顯差異。考慮本組門靜脈高壓患者均為肝內性門靜脈高壓，臍靜脈開放形成門腔分流，門靜脈后負荷減低，導致血流速度增快，臍靜脈重度開放組中門靜脈主干最高流速可達38 cm/s，導致相對血流量無明顯變化。

本研究臍靜脈重度開放組兩例患者表現為門靜脈右支反向血流，血流速度約7.2 cm/s，與門靜脈主干血流匯合直接注入門靜脈左支橫部，經開放的臍靜脈分流入體循環，臍靜脈內徑1.2 cm，血流速度達到47.8 cm/s。門靜脈高壓可以在肝臟微循環內形成門體分流[8]，即肝動脈與門靜脈細小分支形成動靜脈漏，導致門靜脈右支血流量增加、壓力增大，而開放的臍靜脈成為減壓的有效通道，所以彩色多普勒表現為離肝的反向血流，加重肝右葉門靜脈血流灌注的不足。

應高度重視臍靜脈開放所帶來的肝臟血流動力學變化，尤其臍靜脈內徑大于5 mm且分流量大于30%將嚴重影響門靜脈右支血流指標，造成肝右葉不可逆損傷。彩色多普勒對于臍靜脈分流程度的檢測直觀、準確，為臨床提供可靠依據，以達到指導制定合理的治療方案，進行預后評估的重要作用。

[1] 夏建國，李鳳華，朱彩霞，等.門靜脈高壓臍靜脈再通的超聲檢測及其臨床意義. 中國超聲診斷雜志，2006，7:828-830.

[2] 高從敬，應大君，陳才保，等.臍靜脈的X線解剖及其臨床意義. 中國臨床解剖學雜志，1995,13： 272-274.

[3] 林貴，Lunderquist A.臍與副臍靜脈在門靜脈高壓側支循環中的意義. 中華放射學雜志，1989,23:208-210.

[4] 唐杰，溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學. 北京：人民衛生出版社，2007:402-410.

[5] 湯治民，高繼康. 肝硬化失代償期超聲征象與評價. 中國超聲診斷雜志，2004,5:260-263.

[6] 王曉艷，林禮務，薛恩生，等.超聲造影與流速剖面技術評價肝硬化程度的臨床意義. 中華超聲影像學雜志， 2006，15:809-812.

[7] 褚海波，黃鳳瑞.門靜脈高壓癥發病機制再認識——側支循環代償障礙學說. 中國現代普通外科進展，2011，14:641-643.

[8] 梁擴寰．肝臟病學．北京：人民衛生出版社，1995：677-685.

(本文編輯：易玲)

056002 河北邯鄲 邯鄲市傳染病醫院功能科

方業鋼，Email：fangyg2001@sina.com

2016-01-16)