肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床特征分析

肖麗萍 鐘武裝 劉崗 余新沛 蔡敏捷

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·臨床與基礎研究·

肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床特征分析

肖麗萍 鐘武裝 劉崗 余新沛 蔡敏捷

目的 探究肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素及急診內鏡治療急性出血的療效及預后。方法收集278例肝硬化合并食管靜脈曲張患者病例資料并進行回顧性觀察分析，按照出血性質分為兩組(急性和非急性)，對兩組患者的年齡、性別、個人史、手術史、既往疾病史以及發病后臨床理化檢查(包括凝血酶原時間、血小板計數、空腹血糖、紅色征、門-脾靜脈主干內徑及Child-Pugh評分等)進行單因素分析，再對上述因素中與急性出血有顯著相關性的指標進行Logistic回歸分析，探究肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的危險因素。結果單因素分析結果顯示，包括既往脾切除術史、空腹血糖、凝血酶原時間等11項因素在兩組中差異存在統計學意義(P<0.05)，Logistic回歸分析結果顯示，其中的白蛋白、脾切除術史、Child-Pugh評分、急診內鏡治療史與急性出血發生呈負相關，其中急診內鏡治療史的OR值最小，與急性出血呈正相關的因素是紅色征、門靜脈主干內徑，其中紅色征的OR值最大。結論發生急性出血與患者年齡、性別、高血壓、糖尿病病史等因素無關。紅色征、門靜脈主干內徑為肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的獨立性危險因素，其中內鏡顯示有紅色征的患者發生急性出血的風險最大；脾切除術史、血清白蛋白含量、Child-Pugh評分及急診內鏡治療史為急性出血的保護性因素，曾接受過急診內鏡止血治療的患者發生急性出血的風險最小。

肝硬化；食管靜脈曲張破裂出血；危險因素；內鏡止血

食管靜脈曲張破裂出血是多種原因導致肝硬化后最常見和最嚴重的并發癥。以其危險程度較高、治療難度較大、病死率極高及再出血的風險率大等一直是影響肝硬化患者預后的重要原因[1]。近年隨著醫療技術的進步，肝硬化食管靜脈曲張的診斷技術不斷提高，加上急診內鏡止血技術的改進，使急性出血患者的病死率由20年前的40.00%降低到25.70%，肝硬化患者因上消化道大出血而死亡病例數也在逐年減少[2]。本研究選擇肝硬化合并食管靜脈曲張患者25項臨床指標進行組間比較，旨在探究急性出血的獨立危險因素，有助于臨床醫師對易發生急性出血的患者篩選，并及時采取急診內鏡止血治療。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2014年5月至2015年5月年就診于我院的肝硬化合并食管靜脈曲張患者278例，急性出血患者126例(占45.3%)，年齡介于26～78歲，平均年齡58±11.8歲，男性162例(平均年齡52±12.5歲)，女性116例(平均年齡59±11.7歲)，其中病毒性肝炎肝硬化189例，膽汁性肝硬化42例，藥物性肝硬化17例，心源性肝硬化4例，血吸蟲病性肝硬化2例，其余為隱源性肝硬化。診斷標準：278例患者均采取內鏡檢查進行確診。排除標準：合并胃底靜脈曲張者、既往進行過門體分流或斷流手術者、不能提供完整的病歷資料者[3]。

二、方法

收集278例患者詳細個人史，包括吸煙史、飲酒史，是否有脾切除術、急診內鏡止血等手術史，既往疾病史，包括高血壓、糖尿病、肝炎、上消化道出血等疾病史。行實驗室檢查包括血常規、肝功能、直接膽紅素、凝血酶原時間、白蛋白、空腹血糖。內鏡檢查記錄患者是否有紅色征，腹部彩超檢查是否合并腹水、測量門脾靜脈主干內徑。以上指標均為患者入院后首次檢測結果，對所有患者臨床癥狀體征以及輔助檢查匯總后進行Child-Pugh評分。

三、統計學分析

結 果

一、單因素分析結果

兩組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、實驗室檢查白細胞、血紅蛋白、血清膽紅素測定、APTT、血離子(鉀)、甲乙丙戊型肝炎抗體測定、血肌酐、是否合并腹水等因素上的差別無統計學意義(均P>0.05)，見表1；兩組患者是否有脾切除術史、急診內鏡止血術史、是否有消化道出血史、空腹血糖、血小板計數、血清白蛋白、PT、門靜脈及脾靜脈主干內徑、紅色征、Child-Pugh評分等因素的差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 急性出血組與對照組臨床資料的單因素分析(男/女、是/否、有/無)

表2 急性出血組與對照組臨床資料的單因素分析(是/否、有/無)

二、Logistic回歸分析結果

單因素分析結果中與急性出血相關的11項因素中，其中是否行脾切除術、是否行急診內鏡止血治療、血清白蛋白含量、Child-Pugh評分4項相關因素的OR值在0～1之間，且是否內鏡治療的OR值最小；其余指標的OR值>1，且紅色征的OR值最大。具體結果見表3。

討 論

肝是人體代謝最重要的器官，肝臟不僅有解毒作用，同時也參與人體內蛋白合成、凝血酶及抗凝血酶合成、分泌膽汁以及免疫防御功能。多種原因均可導致肝硬化，病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝等[4]。在發生肝硬化時門靜脈高壓就會造成消化道出血。而食管靜脈曲張破裂出血又是消化道出血中最常見的病因，一般出血量大，再出血風險高，大多數患者在送往醫院的途中因失血性休克而死亡，也有部分患者在住院期間發生急性消化道出血搶救不及時造成死亡[5-6]。因此，對于及時甄別出可能發生急性消化道出血的肝硬化患者(通過了解患者基本情況和相應指標的變化)，對于及時治療和采取相應措施來減低風險和改善預后非常重要。隨著急診內鏡止血技術的出現，大大降低了首次出血患者的死亡率，但是否可降低患者的再出血風險還不得而知[7]。本研究通過篩選肝硬化合并食管靜脈曲張患者中具有意義的25項臨床指標進行兩組間差異比較，結果表明包括年齡、性別、吸煙飲酒史在內的14項指標在兩組間差異無統計學意義(均P>0.05)；手術史、消化道出血史、門-脾靜脈主干內徑、紅色征、Child-Pugh評分、空腹血糖、血清白蛋白含量、血小板計數、凝血酶原時間等11項指標在兩組間差異有統計學意義(均P<0.05)； 對以上指標進行Logistic回歸分析結果為內鏡下紅色征、門靜脈主干內徑兩項為肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的獨立性危險因素，且按OR值由大到小順序分別為內鏡下紅色征、門靜脈主干內徑。保護性因素有4個，按OR值由小到大的順序依次為急診內鏡止血術史、脾切除術史、Child-Pugh評分、白蛋白含量。

表3 兩組多因素Logistic回歸分析結果

研究表明，急性出血的發生與紅色征關系最密切，紅色征是指內鏡檢查下所見的食管靜脈表面呈紅色、伴或不伴糜爛，門靜脈壓力較高時，食管靜脈曲張嚴重，持續的高壓力可破壞靜脈血管管壁完整性，導致管壁變薄，在鏡下表現為紅色，管壁越薄，內皮損傷范圍越大，所形成的紅色征越明顯，發生急性出血的風險性越高，與研究結果一致[8]。動態超聲檢測結果表明，門靜脈直徑，肝硬化食管靜脈曲張程度，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的關系是前者影響后兩者的發生和發展，也有報道將門靜脈直徑作為預測肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的重要因素[9]。Logistic回歸結果顯示，門靜脈直徑確為急性出血的獨立性危險因素，OR值為9.258。同時保護性因素中曾經進行過急診內鏡止血治療的患者發生出血的風險遠遠低于對照組，OR值為0.202，其他保護性因素分別為脾切除術史(OR值0.243)、Child-Pugh評分(OR值0.469)、血清白蛋白(g/L)(OR值0.586)。綜上所述，肝硬化合并食管靜脈曲張患者應常規行超聲及內鏡檢查評估出血風險，若有紅色征和(或)門靜脈主干內徑明顯增大，提示發生急性出血可能性大，應采取預防措施，如急診內鏡預防性止血，門-體靜脈分流斷流術等[10-12]。

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(本文編輯：易玲)

510010 廣州軍區廣州總醫院干部病房二科

2015-10-29)