非勞力性熱射病19例

王宗科，張 天，李桂花

非勞力性熱射病19例

王宗科，張 天，李桂花

回顧19例非勞力性熱射病（nonexertional heatstroke，NHS）患者的臨床資料，并分析其治療效果、病情進展及最終轉歸。得出：快速降溫可有效改善預后，及時診斷并糾正休克、多臟器功障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及彌散性血管內凝血（disseminate dintravascular coagulation，DIC）是成功救治的關鍵。

非勞力性熱射病；多臟器功障礙綜合征；彌散性血管內凝血

熱射病分為勞力性熱射病（exertional heatstroke，EHS）和非勞力性熱射病（nonexertional heatstroke，NHS），患者由于非調節性體溫升高出現高熱甚至超高熱，病情進展迅速，病死率高（21%～63%），為臨床危重癥［1］。快速、及時、有效的降溫是治療熱射病的首要措施，決定患者預后［2］。2015-07，新疆石河子市出現持續高溫無風天氣，最高氣溫在41 ℃以上，太陽直射下溫度達60 ℃以上。在這種天氣下工作的人易發生EHS；而在沒有制冷設備且通風較差的情況下，具有基礎病的老年人因體溫調節及散熱功能低下更容易罹患NHS。

在此期間，石河子某附屬醫院急診科收治19例確診為NHS的患者，現將其救治體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015-07-19至2015-07-25就診于我院并收住入院NHS患者19例，其中男性10例，女性9例，年齡65～89歲，平均（76.0±5.9）歲，體溫（39.3±0.8）℃。19例患者均符合NHS的診斷標準［3］。

1.2 臨床表現 19例患者均有高熱、意識障礙、發病早期有大量出汗繼而無汗癥狀，多為居住在通風不良環境的年老體衰居民。19例患者均患有基礎疾病，其中伴有高血壓者9例，腦出血后遺癥者2例，慢性阻塞性肺疾病者7例，心力衰竭者6例，肺心病者2例，惡性腫瘤者2例，腦梗死后遺癥者4例，糖尿病者5例，肺部感染者6例。病程中出現彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）者2例，急性呼吸窘迫綜合征者8例（使用呼吸機輔助通氣者7例），多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）者11 例，橫紋肌溶解者10 例。

1.3 治療

1.3.1 降溫治療 （1）物理降溫：將冰袋放置在頸、腋、腘及腹股溝等大動脈處，通過增強熱傳導降溫；用20 ℃左右的溫水不斷擦拭患者身體，并用電風扇吹風，增強蒸發對流散熱；4～10 ℃的晶體液快速靜脈滴注［4］，進行血管內降溫。（2）藥物降溫：氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg，哌替啶100 mg配置成冬眠合劑，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，用于人工冬眠調節體溫，配合物理降溫。

1.3.2 改善通氣 保持呼吸道通暢，舌后墜時使用口咽通氣管，吸痰、及時清除呼吸道分泌物，過度通氣者使用面罩吸氧，合并呼吸衰竭者及時給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.3.3 其他 （1）及時進行液體復蘇，密切監測血流動力學變化。（2）糾正電解質紊亂及酸堿失衡，保持內環境穩定。（3）由于血容量不足，外周血管收縮胃腸缺血，導致腸屏障功能受損，腸內細菌可引起自身感染；老年患者多合并肺基礎病變，發生呼吸道感染概率大。早期選用足量、腎毒性小、抗菌譜廣的抗生素控制感染，并配合使用清除炎性因子類藥物是搶救熱射病的重要措施［5］。（4）保護重要臟器功能如心、肝、腎、腦，早期識別及糾正DIC，防治MODS。（5）補充糖、氨基酸、脂肪、維生素等，早期行腸內營養。

1.3.4 加強護理 嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏、心率、心律、意識、尿量等生命體征變化。注意對各種出血征象的觀察和預防，口腔護理應輕柔，吸痰的時間、壓力和深度適中，避免引起口腔及呼吸道損傷。勤翻身，保持床單和衣物的整潔、干凈、柔軟、舒適，保護受壓皮膚，避免壓瘡的發生。

1.4 結果 19例熱射病患者中，1例因高溫狀態持續時間長，并發MODS，且家屬拒絕入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU），該患者在24 h內死亡。7例入住ICU并使用呼吸機輔助呼吸的患者，2例因年紀大、基礎病變重，病程中出現DIC、MODS死亡； 5例病情穩定脫機后出院。4例入院時病情較穩定，入院治療5 d，病情穩定后出院。7例經超過1周的治療，病情穩定出院。

2 討論

熱射病是機體體溫調節障礙，產熱與散熱失衡引起體內大量熱蓄積導致體溫升高。高熱可造成細胞內蛋白變性、細胞膜機構破壞，從而導致細胞死亡。老年人因體弱、各器官功能減退，高熱耐受能力差，發病較青年人隱匿，但病情發展迅速，病死率高。本研究納入的19例NHS均存在慢性基礎疾病，且入院時均有不同程度的意識改變。病程中，患者各器官出現不同程度功能障礙，丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等反應肝、腎、橫紋肌等功能的生化指標顯著升高，二氧化碳結合力降低，考慮為微循環障礙、組織灌注不足，如果任其發展，最終可引起多器官功能障礙導致患者死亡。因此，早期采取積極有效的治療措施，阻斷病程發展，防止主要臟器功能衰竭十分重要。

2.1 降溫 躁動患者給予鎮定，減少產熱。本研究中譫妄、躁動患者給予丙泊酚鎮定，并嚴密觀察其呼吸及血流動力學情況。由于體溫調節障礙及汗腺衰竭，使用安痛定、柴胡類降溫藥物效果不佳。可使用冬眠合劑類中樞性降溫藥物配合物理降溫，力爭在4 h內將中心體溫降至38.5 ℃以下。護理勤用酒精或20 ℃左右的溫水擦拭患者體表，動態監測中心體溫（肛溫），控制液體滴注速度尤其是合并心功能不全者。2.2 保護重要臟器 熱射病患者經受熱打擊后可呈“瀑布效應”引起多器官的繼發損傷，如不及時干預，病情進展較快，最終導致多臟器功能障礙甚至衰竭。本組患者入院后給予活血化瘀改善微循環治療，11例凝血功能障礙者給予抗凝治療。意識障礙者給予醒腦、改善腦供血、營養腦細胞相關治療。熱射病患者由于脫水引起腎前性腎損傷，加上高熱、電解質紊亂引起橫紋肌溶解［6］，會導致腎功能急劇惡化，7例腎功能損傷者積極給予補充血容量、利尿、糾正電解質紊亂、增加腎灌注治療后，腎功能恢復正常；3例經積極治療腎功能損傷持續存在者，及時給予血液透析。針對心功能、肝功能、胃腸功能障礙，給予增強心肌收縮力、營養心肌，穩定細胞膜、降酶，調節胃腸道菌群、早期腸內營養治療。護理中嚴密觀察患者生命體征、呼吸及血流動力學情況；勤拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；觀察大小便顏色，口腔、呼吸道黏膜及皮膚有無出血；記錄患者出入量，密切觀察有無眼瞼及軀干低垂部位水腫；勤翻身、保持患者衣服及被褥干燥，預防褥瘡。

2.3 抗感染治療 NHS患者因疾病導致免疫力低下，易誘發感染，并且有患者入院前就有肺部感染的癥狀。本組6例合并肺部感染及7例使用呼吸機患者均給予哌拉西林預防感染，11例患者原有感染被控制，且未出現院內感染。護理中保持環境整潔，減少探視，加強口腔護理和會陰沖洗；定時翻身、拍背，預防壓瘡及肺部感染。

夏熱高溫季節老年人易罹患熱射病，應加強宣傳，使人們對高溫及熱射病有科學客觀的認識，并做到有效預防；熱射病可引起多器官功能障礙，如能早發現、早診斷、早期補液、早期降溫及早期血液凈化治療，并且對DIC早抗凝、對多器官功能障礙多靶點治療，則均能明顯提高搶救成功率。

［1］Bouchama A， Knochel J P. Heat stroke ［J］. N Engl J Med， 2002，346（25）: 1978-1988.

［2］陳灝珠， 鐘南山，陸再英.內科學［M］. 8版.北京:人民衛生出版社， 2013: 916-919.

［3］Kliegel A， Losert H， Sterz F， et al. Cold simple intravenous infusions preceding specialendovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study ［J］. Resuscitation， 2005， 64（3）: 347-351.

［4］石 展，王振國，王燕舞，等.重癥中暑10例治療分析［J］.臨床合理用藥雜志， 2012， 5（32）: 108-110.

［5］Bamford J， Sandercock P， Dennis M， et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction ［J］. Lancet， 1991， 337（8756）: 1521-1526.

［6］劉樹人，羅顯榮，張 雁，等.勞力性熱射病橫紋肌損傷和內毒素變化［J］.中華實用診斷與治療雜志， 2011， 25（3）: 223-224.

（2015-11-09 收稿 2016-06-06 修回）

（責任編輯 張亞麗）

19 cases of nonexertional heatstroke

WANG Zongke， ZHANG Tian， and LI Guihua. Department of Emergency Internal Medicine， The First Affiliated Hospital， School of Medicine， Shihezi University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China

LI Guihua， E-mail: lgh169@126.com

Clinical data of 26 patients with nonexertional heatstroke （NHS） were collected， and its treatment effect，disease progression and final outcome were retrospectively analyzed. The author put forward that rapid cooling can effectively improve prognosis， and diagnosing and correcting shock， multiorgan dysfunction syndrome （MODS） and disseminated intravascular coagulation （DIC） as soon as possible is the key to rescue successfully.

nonexertional heatstroke； multiple organ dysfunction syndrome； disseminate dintravascular coagulation

R594.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.018

王宗科，碩士研究生在讀，E-mail：wangzongke76@126.com

832000，新疆維吾爾自治區石河子大學醫學院第一附屬醫院急診內科

李桂花，E-mail: lgh169@126.com