疏肝補腎法治療女性肝郁腎虛型黃褐斑臨床觀察

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疏肝補腎法治療女性肝郁腎虛型黃褐斑臨床觀察

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女性；黃褐斑；肝郁腎虛；疏肝補腎法；臨床觀察

黃褐斑是一種面部獲得性色素沉著性皮膚病，臨床表現為面部對稱性色素沉著斑，淺褐色至深褐色，圓形、條形、蝶形或不規則形，育齡婦女好發，常無明顯自覺癥狀[1]。該病病因尚不明確，發病機制復雜，嚴重影響女性美觀及心理健康。臨床觀察發現，黃褐斑患者多為中年婦女，病因病機多屬肝郁腎虛，本研究采用疏肝補腎法治療女性肝郁腎虛型黃褐斑35例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年2月—2015年7月浙江省中醫院皮膚科門診黃褐斑患者70例，均為女性，隨機分為中藥組35例，年齡26～48歲，平均（39.8±48.8）歲；病程0.5～20年，平均（4.24±3.95）年；蝶型27例，面上型6例，泛發型2例。成藥組35例，年齡23～53歲，平均（39.89±6.83）歲；病程0.1～20年，平均（4.08±4.15）年；蝶型28例，面上型5例，泛發型2例。兩組年齡、病程及皮損類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分型標準 參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2010年版）》[2]：（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現及鱗屑；（2）無明顯自覺癥狀；（3）女性多發，主要發生于青春期后；（4）病情可有季節性，常夏重冬輕；（5）排除其他疾病（如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。中醫辨證分型參照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分》[3]：肝郁腎虛型：以脅脹作痛，情緒抑郁，耳鳴，腰膝酸軟等為常見證候。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷及中醫辨證分型標準；（2）女性，年齡18～55歲；（3）近1個月內未使用治療黃褐斑及影響內分泌的藥物。

1.4 排除標準 （1）口服避孕藥、妊娠、哺乳婦女；（2）年齡＜18歲或＞55歲；（3）由其他皮膚病引起的色素沉著；（4）合并有心、肝、腎、內分泌等內科疾病。

2 方 法

2.1 中藥組 予自擬方疏肝補腎湯：柴胡、當歸各12g，川芎9g，炒枳殼、炒白芍各12g，熟地、山萸肉各15g，淮山藥30g，澤瀉、丹皮各9g，甘草6g，女貞子15g。臨證加減：肝郁氣滯者，加郁金、香櫞各9g，白蒺藜6g，玫瑰花5g；肝腎不足者，加枸杞子9g，菟絲子、杜仲各12g；伴失眠者，加珍珠母、夜交藤各15g，合歡花9g；褐斑日久色深者，加丹參、赤芍各9g，白僵蠶6g，白芷9g；月經不調、痛經者，加制香附9g，桃仁、紅花各6g，益母草15g，澤蘭12g。水煎服，1天1劑，分2次溫服。成藥組：予六味地黃丸1次8丸，1 天3次，逍遙丸1次6g，1天2次。兩組均4周為1個療程，連續治療12周。兩組患者均外用廣譜防曬霜。

2.2 觀察指標 治療前及治療后第4、8、12周，采用德國CK公司MC760無創性皮膚測試儀檢測皮損區及周圍正常皮膚的色素水平（黑色素、血紅素）；拍攝面部數碼照片（正面+雙側面45°），根據黃褐斑面積及嚴重程度評分（melasma area and severity index，MASI）[4]進行面部分區，按九分法計算每區皮損面積，計入MASI評分，計算下降指數；記錄不良反應，但不計入評分。無創性皮膚測試：（1）在同一暗室內，用伍氏燈檢查面部，明確皮損區及周圍正常皮膚。（2）溫水潔面，在室溫25～26℃、相對濕度30%～60%的室內靜坐30min后，采用CK-MC760無創性皮膚測試儀測定皮損區及周圍正常皮膚的黑色素值、血紅素值，各取5～8個點，由同一醫師檢測、記錄、拍照。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，數據比較采用重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準 參照文獻[2]制定，根據MASI評分計算下降指數。下降指數=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。基本治愈：肉眼視色素斑面積消退＞90%，顏色基本消失，治療后下降指數≥0.8；顯效：肉眼視色素斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡，治療后下降指數≥0.5；好轉：肉眼視色素斑面積消退＞30%，顏色變淡，治療后下降指數≥0.3；無效：肉眼視色素斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，治療后下降指數＜0.3。基本治愈+顯效+好轉合計有效率。

3.2 兩組患者臨床療效比較 治療后，中藥組有效率（80.0%），優于成藥組有效率（51.4%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組患者MASI評分、下降指數及色素水平比較 與治療前比較，兩組治療后MASI評分、下降指數、黑色素值、血紅素值均呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），4～8周下降最明顯，8～12周趨于平穩，兩組比較，中藥組各指標下降較成藥組顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MASI評分、下降指數、黑色素值、血紅素值比較（±s）

表2 兩組患者治療前后MASI評分、下降指數、黑色素值、血紅素值比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與成藥組比較，△P＜0.05

組別中藥組例數35成藥組35時間治療前4周8周12周治療前4周8周12周MASI（分）11.82±1.72 9.83±1.77 8.03±1.71 6.49±1.71*△13.31±4.79 12.11±4.83 10.69±4.86 9.44±4.53*下降指數/ 0.13±0.06 0.31±0.09 0.42±0.11*△/ 0.10±0.10 0.21±0.11 0.28±0.11*黑色素28.61±4.30 26.15±3.98 24.14±3.95 22.53±4.05*△24.51±4.48 23.76±4.47 22.86±4.40 22.11±4.32*血紅素31.25±3.43 28.96±3.47 27.13±3.62 25.23±3.82*△33.44±5.79 32.45±5.70 31.55±5.55 30.66±5.54*

3.4 不良反應 兩組患者治療期間無明顯不良反應。

4 討論

黃褐斑屬中醫“黧黑斑”范疇。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走竅”，臟腑精氣、氣血的盛衰及運行皆可通過經絡反映于面部皮膚。“有諸內，必形諸外”，情志不遂，肝失疏泄，肝氣郁而化火，灼傷陰血，則火燥結滯而生于面上。稟賦不足，腎精腎氣虧虛，或產后失養，沖任失調，水虧不能制火，則火燥而結成黑斑。肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎陰虛，水不涵木，肝失所養，則氣機不利，郁而化火，灼傷腎陰，耗傷腎氣，乃致氣虛血虧或氣滯血瘀，褐斑始生。中年女性，肝腎虧虛，面失所養，則色枯不澤。故肝腎功能失常與該病關系最為密切。臨床觀察中也發現，女性黃褐斑病癥多為情志抑郁或急躁易怒、腰膝酸軟、失眠多夢、月經不調等，均屬肝郁腎虛之證，本研究采用疏肝補腎之法，予疏肝補腎湯為主方，方中熟地、萸肉、山藥、女貞子補益肝腎；柴胡、枳殼疏肝行氣解郁；澤瀉、丹皮清泄相火；白芍、當歸、川芎養血柔肝，行氣活血；諸藥合用，共奏滋養腎陰，疏肝理氣，活血消斑之功。結果顯示，兩組治療黃褐斑均有效，提示疏肝補腎法通過減少黃褐斑面積、黑色素及血紅素，能有效治療女性肝郁腎虛型黃褐斑，與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），其機制可能與抗氧化、調節性激素有關，需進一步研究明確。

黃褐斑皮損區基底層黑素形成活躍，黑素增加，但無黑素細胞增殖。黑素增加的機制尚未明確，近年來有學者提出皮膚屏障功能受損導致黑素增加[5-6]。CK-MC760無創性皮膚測試儀根據光譜吸收原理測定黑色素、血紅素含量，并通過CSI軟件量化顯示，其機制可能為局部皮膚屏障功能受損，經皮水分丟失增加，在紫外線等因素刺激下，出現炎癥反應，血管內皮生長因子表達增加，引起毛細血管擴張，產生色素沉著，但仍需進一步研究明確[7-9]。中醫認為，“血瘀”是黃褐斑的重要病理因素，各種病因相互作用，致使瘀血阻絡，氣血不能上榮于面，故本研究在疏肝補腎基礎上，靈活運用活血化瘀藥物，顯著改善局部毛細血管擴張，降低血紅素值，臨床療效與現代設備檢測結果相應。

方劑劑型中，湯劑易吸收、起效快，可隨癥加減，選方遣藥全面而靈活；“丸者緩也”，丸劑藥量少，藥效平緩，便于服用與攜帶。兩組比較，中藥組療效明顯優于成藥組，表明辨證論治及隨癥加減的重要性，而治療12周后，兩組各指標下降趨于平穩，提示中藥治療后，中成藥可作為有效的維持療法以防止或延緩病情復發。

［1］Shelly Rivas，Amit G.Pandya.Treatment of Melasma with Topical Agents，Peels and Lasers：An Evidence-Based Review［J］.American Journal of Clinical Dermatology，2013，14 （5）：359-376.

［2］中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑診療標準［J］.中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

［3］國家質量技術監督局.中醫臨床診療術語標準（證候部分）［S］.國家技術監督局，1997.

［4］Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index （MASI）and a new modified MASI scoring method［J］.J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

［5］ DJ Lee，J Lee，J Ha，et al.Defective barrier function in melasma skin［J］.Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology，2012，26（12）：1533-1537.

［6］ Weigmann HJ，Ulrich J，Schanzer S，et al.Comparison of transepidermalwater loss and spectroscopic absorbance to quantify changes of thestratum corneum after tape stripping ［J］.Skin Pharmacol Physiol，2005，18（4）：180-185.

［7］顧華，羅雯，劉付華，等.無創性皮膚測試在黃褐斑臨床分型中的應用及意義［J］.皮膚病與性病，2012，34（2）：69-76.

［8］R.Hernández-Barrera1，B Torres-Alvarez1，J.P.Castanedo-Cazares，et al.Solar elastosis and presence of mast cells as key featuresin the pathogenesis of melisma［J］.Clinical and Experimental Dermatology，2008，33（3）：305-308.

［9］Kang HY，Ortonne JP.What Should Be Considered in Treatment of Melasma［J］.Ann Dermatol，2010，22（4）：373-387.

（收稿：2015-12-02 修回：2016-01-25）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省中醫院皮膚科（杭州 310006）

馬麗俐，E-mail：ma-lili@hotmail.com；Tel：18006782221