小切口股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折

蔡國(guó)榮 湯海軍 趙九州

小切口股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折

蔡國(guó)榮 湯海軍 趙九州

股骨頸骨折；股骨近端鎖定鋼板

股骨頸骨折后早期手術(shù)需要內(nèi)固定治療者常選擇多針、空心加壓螺釘、DHS等治療方法，由于骨折的不穩(wěn)定，術(shù)后常出現(xiàn)骨折端旋轉(zhuǎn)、短縮、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。我科采用小切口股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折87例，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年7月—2014年9月本院骨科收治股骨頸骨折患者87例，男53例，女34例；年齡15～72歲，平均48.3歲。致傷原因：日常生活跌傷45例，交通傷31例，高處墜落傷11例，均為新鮮骨折；按Garden分型[1]：Ⅰ型5例，Ⅱ型35例，Ⅲ型28例，Ⅳ型19例；受傷至手術(shù)時(shí)間2h～5天，平均約14.6h。

2 手術(shù)方法

全麻或腰麻后，患者仰臥置于骨科牽引床，按McElvenny法復(fù)位，C臂透視證實(shí)骨折部復(fù)位良好，可利用Garden Index對(duì)復(fù)位進(jìn)行評(píng)價(jià)，87例中70例骨折達(dá)到滿意復(fù)位，因閉合復(fù)位不滿意改切開(kāi)復(fù)位17例。自大轉(zhuǎn)子往遠(yuǎn)端作外側(cè)縱切口約4cm，暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，若骨折復(fù)位不滿意需向近側(cè)擴(kuò)大切口，剝離前方結(jié)構(gòu)至骨折端，使用克氏釘或骨鉤撬撥復(fù)位。使用兩個(gè)鎖定鋼板配套套筒把持鋼板并插入貼緊骨皮質(zhì)，鋼板前緣與股骨干前緣平齊，近端與股骨大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)相平。通過(guò)近端的3孔向股骨頸方向打入3枚2.5mm克氏釘作導(dǎo)引。C臂透視證實(shí)正軸位骨折部復(fù)位良好及導(dǎo)針位置正確并至軟骨下5mm，3枚鋼針逐一用測(cè)量好的鎖釘替換，鋼板遠(yuǎn)側(cè)置入皮質(zhì)骨螺釘1枚。

手術(shù)時(shí)間30min～1.5h，平均45min。術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)患者有無(wú)下肢靜脈血栓形成高危因素使用藥物（利伐沙班）或物理治療預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。術(shù)后第1天即可行肌肉收縮鍛煉，早期主動(dòng)功能鍛煉，逐漸加大髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍。切忌過(guò)早下地完全負(fù)重練習(xí)，定期攝片復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進(jìn)展情況。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況逐漸下地行走。

3 治療結(jié)果

本組87例骨折均復(fù)位滿意，術(shù)后81例獲得4～35個(gè)月、平均13.5個(gè)月隨訪。骨折愈合良好68例，愈合時(shí)間20～30周，平均26.4周，無(wú)切口感染；出現(xiàn)骨折愈合但并發(fā)股骨頭不同程度壞死5例，隨訪期間功能尚好，未作其他處理。出現(xiàn)骨折端吸收延遲愈合7例，其中3例拔除遠(yuǎn)端鎖釘后骨折愈合，4例改作人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；因過(guò)早下地活動(dòng)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)1例，考慮擇期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1股骨頸骨折術(shù)前側(cè)位片

圖2股骨頸骨折術(shù)前正位片

圖3股骨頸骨折術(shù)后正位片

4 討 論

鎖定鋼板是運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定理論和內(nèi)固定支架原理而設(shè)計(jì)，股骨近端外側(cè)解剖型鎖定鋼板是在鎖定鋼板的基礎(chǔ)上根據(jù)股骨近端外側(cè)的解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的，與傳統(tǒng)接骨板相比有以下優(yōu)勢(shì)：（1）螺帽上的螺紋咬合在鋼板螺釘孔的螺紋上，可有效的預(yù)防螺釘逆轉(zhuǎn)和拔出。（2）股骨近端鎖定鋼板近端呈勺狀，有3枚自攻鎖定螺釘成“品”字形經(jīng)過(guò)股骨頸成三維結(jié)構(gòu)固定，這樣對(duì)股骨頭頸有很強(qiáng)的把持力，降低了復(fù)位丟失的可能性，有效地防止骨折再次移位[2]。（3）3個(gè)鎖定孔與鋼板成130°角，螺釘、鋼板之間的成角固定關(guān)系使之成為一個(gè)牢靠的整體，具有內(nèi)支架的作用。鎖定后骨折固定牢靠，保持頸干角不變，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生，并可允許早期進(jìn)行安全有效的功能練習(xí)甚至部分負(fù)重，有利于功能康復(fù)。（4）解剖型設(shè)計(jì)，與股骨上段外側(cè)解剖形態(tài)相匹配，無(wú)需塑形，且體積小，易于小切口放置。（5）因鎖定設(shè)計(jì)，鋼板無(wú)需緊貼骨骼，術(shù)中可減少骨膜剝離，最大程度地保護(hù)血供，有利于骨折愈合，而且鎖定鋼板為彈性固定，固定后允許骨折端在負(fù)重時(shí)有輕微的移動(dòng)，這也是誘導(dǎo)和促進(jìn)骨折愈合的重要因素[3]。但鋼板上螺紋的方向限制了鎖釘?shù)姆较颍绺淖冞M(jìn)釘通道將使鎖釘無(wú)法咬合螺紋，失去其與鋼板合為整體的意義。所以要使鎖釘全部置入股骨頸內(nèi)，鋼板放置的位置要求較高。近期有學(xué)者[4]進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，引進(jìn)“萬(wàn)向”的概念，將鋼板的鎖釘螺紋由固定改為可動(dòng)，這樣就可以不受制于鋼板位置，任意方向進(jìn)釘，但因其價(jià)格昂貴無(wú)法在臨床上廣泛使用。此外，鎖定設(shè)計(jì)為全螺紋，擰入過(guò)程中無(wú)加壓復(fù)位作用。

圖4 股骨頸骨折術(shù)后側(cè)位片

圖5 股骨頸骨折愈合正位片

圖6 股骨頸骨折愈合側(cè)位片

手術(shù)時(shí)盡可能閉合復(fù)位以保護(hù)股骨頭血供，并要得到電透確定。對(duì)于閉合復(fù)位失敗患者要果斷改為切開(kāi)復(fù)位。解剖復(fù)位在治療中至關(guān)重要，因?yàn)椴还芎畏N內(nèi)固定材料都無(wú)法彌補(bǔ)復(fù)位不良帶來(lái)的后果。為保證三枚鎖定釘均植入股骨頸內(nèi)，對(duì)鋼板的位置要求較高，一般鋼板前緣與股骨干前緣平齊，上緣與粗隆外側(cè)頂點(diǎn)相平。但因鎖定設(shè)計(jì)，無(wú)需與骨皮質(zhì)完全貼服。鎖定螺釘擰入時(shí)沒(méi)有復(fù)位加壓作用，所以在擰入第一枚鎖定螺釘前，必須使骨折復(fù)位并用克氏釘臨時(shí)固定，否則在螺釘擰入過(guò)程中鋼板會(huì)隨著鎖定釘?shù)臄Q入而發(fā)生旋轉(zhuǎn)。打?qū)б槙r(shí)必須使用配套套筒以保證鎖定螺釘方向，防止發(fā)生螺紋錯(cuò)扣，失去鎖定效果，并在需要取出內(nèi)植物時(shí)帶來(lái)困難。同時(shí)在鎖定釘和鋼板鎖扣的過(guò)程必須使用手動(dòng)扭力限制裝置進(jìn)行，禁止使用電鉆高速旋入，否則會(huì)導(dǎo)致鎖定螺釘鎖死，無(wú)法取出。關(guān)于遠(yuǎn)側(cè)端皮質(zhì)螺釘，對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的患者，可以不使用，而對(duì)粉碎骨折或骨質(zhì)疏松患者則必須使用，本組有7例出現(xiàn)骨折端吸收延遲愈合，其中3例拔除遠(yuǎn)端鎖釘后骨折愈合。由于鎖定鋼板固定牢固，術(shù)后第1天就可以進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，早期即可主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)鍛煉，并逐漸加大髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但不可過(guò)早下地完全負(fù)重。術(shù)后定期攝片復(fù)查，根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進(jìn)展情況逐漸下地行走。

采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨頸骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、內(nèi)固定可靠、并發(fā)癥少，適于各種類型股骨頸骨折的固定，尤其是粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的固定。因臨床應(yīng)用時(shí)間短，長(zhǎng)期療效需與其他內(nèi)固定方式作進(jìn)一步比較。

［1］Garden RS.Stablility and union tability and union in aubcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Br，1964，46：630-647.

［2］李雄杰.蔣家正.3種內(nèi)固定材料治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，16（16）：1271-1272.

［3］崔勇，湯威，吳立文，等.鎖定加壓板（LCP）治療股骨近端骨折失敗原因分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1910-1912.

［4］任志富，李垂青，孫魯偉，等.股骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（3）：267-268.

（收稿：2015-11-08 修回：2016-03-25）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺(tái)州 317500）

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