小劑量甘露醇聯合搜風順氣湯改善高血壓腦出血術后腦水腫觀察

紀文健俞文華奧小青吳鋼群

小劑量甘露醇聯合搜風順氣湯改善高血壓腦出血術后腦水腫觀察

紀文健1，2俞文華3奧小青4吳鋼群2

高血壓腦出血；搜風順氣湯；腦部微循環

筆者應用小劑量甘露醇聯合中藥搜風順氣湯改善高血壓腦出血術后腦水腫，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2014年6月本院腦外科高血壓腦出血術后住院患者60例，隨機數字表法分為治療組30例，男16例，女14例；平均年齡（68.21±2.3）歲；出血部位：基底節區26例，腦葉區4例；出血量（50.8±10.5）mL。對照組30例，男14例，女16例；平均年齡（66.80±1.2）歲，出血部位：基底節區28例，腦葉區2例；出血量（51.2±11.6）mL。兩組患者年齡、性別、出血部位及腦出血量等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 西醫診斷標準符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的高血壓腦出血診斷標準[1]，均經頭部CT確診。中醫診斷及辨證標準參照“中風病診斷與療效評定標準試行”[2]和“中藥新藥臨床研究指導原則”[3]。中醫診斷分型：中風（中腑）：以半身不遂、口眼歪斜、神識昏蒙、舌強言蹇或不語、偏深麻木為主證。發病前有高血壓病史或發病后發現有高血壓，首次發病，或復發但前次發作未留任何后遺癥，無嚴重心、肝、腎疾病或全身衰竭、體溫過低、并發低血壓等。入院時顱腦CT顯示血腫量＞30mL。病后6～24h行血腫清除術。排除1個月內死亡或自動出院者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組：辨證使用搜風順氣湯：山茱萸10g，車前子、大黃各6g，火麻仁15g，懷牛膝10g，郁李仁6g，菟絲子10g，枳殼6g，山藥15g，防風、獨活、檳榔6g，中藥煎至200mL，口服或鼻飼，1天2次，早晚分服。甘露醇100mL靜脈滴注，每8h1次，配合西醫常規治療。15天為1個療程,觀察2個療程。對照組：采用西醫常規療法治療，甘露醇250mL靜脈滴注，每8h 1次，療程7～10天，配合抗感染，護腦，保護胃黏膜，營養支持治療。

2.2 檢測指標及方法

2.2.1 血液流變學指標 兩組均在治療前及治療后15、30天空腹采血，肝素抗凝，用FASCO-3000全自動血液流變儀檢測全血比黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞電泳指數、纖維蛋白原測定、紅細胞變形指數。

2.2.2 血流動力學檢測方法及指標 治療前及治療15、30天頭顱CT檢查后立即進行床旁TCD檢測（采用德國DWLElctronische SystemeGmbH公司生產的X4-RC型號的TCD儀，探頭頻率2MHz）。由顳窗檢測腦出血側大腦中動脈（MCA）血流。測量TCD參數：收縮期峰流速（VP）、舒張期末峰流速（Vd）、平均峰流速（Vm）、血管阻力指數（RI）、血管搏動指數（PI）。

2.2.3 腦水腫測量 患者均于術后第3、7、14、21天復查腦CT，根據CT所示分別計算腫帶面積。腦水腫帶面積計算方法：水腫帶面積（cm2）=（水腫帶外長徑×水腫帶外短徑）-（水腫帶內長徑×水腫帶內短徑）。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 治療后治療組全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、紅細胞壓積HCT、纖維蛋白原Fib降低均明顯高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。提示治療組血液呈濃、黏、聚、凝狀態明顯改善，見表1。

表1 兩組患者治療前后血液流變學指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血液流變學指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數30對照組30治療前治療15天治療30天治療前治療15天治療30天高切5.09±0.97 4.1±0.85* 3.45±0.64*△5.48±0.56 5.21±0.31 4.92±0.11全血黏度（mPas）低切14.02±2.51 13.41±1.60* 12.05±1.21*△14.34±2.26 14.00±1.02* 13.89±1.15*血漿黏度（mPas）1.61±0.11 1.40±0.40*△1.20±0.10*△1.58±0.13 1.50±0.15* 1.52±0.21*紅細胞壓積（%）48.35±46 44.27±3.30*△43.21±2.12*△49.15±5.06 48.21±2.21* 46.35±2.45*纖維蛋白原（g/L）3.94±0.85 3.30±0.95*△3.12±0.45*△3.75±1.03 3.68±1.06* 3.55±1.10*紅細胞電泳指數5.67±1.40 5.23±1.11* 4.31±1.21*△5.42±1.35 5.21±1.32* 5.31±1.12*紅細胞變形指數0.77±0.21 0.60±0.15*△0.50±0.12*△0.83±0.30 0.78±0.32* 0.75±0.21*

表2 兩組患者腦血管血流動力學參數比較（mm/s±s ）

表2 兩組患者腦血管血流動力學參數比較（mm/s±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；Vs：收縮期峰流速；Vd：舒張期末峰流速；Vm：平均峰流速；RI：血管阻力指數；PI：血管搏動指數

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3.2 兩組腦血管血液動力學參數比較 治療前兩組患者大腦中動脈Vs、Vd、Vm、RI及PI水平比較，P均＞0.05，治療15、30天治療組Vs、Vd及Vm水平均高于對照組，RI及PI水平均低于對照組，P均＜0.05。見表2。

3.3 兩組顱腦CT腦水腫面積比較 兩組顱腦CT腦水腫面積比較，治療組腦水腫減退的面積明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者顱腦CT腦水腫面積比較（cm2±s）

表3 兩組患者顱腦CT腦水腫面積比較（cm2±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數30 30術后3天4.15±1.25 4.23±1.42術后7天2.12±0.65* 3.05±0.31術后14天1.05±0.35* 1.52±0.41術后21天0.22±0.11* 0.54±0.21

4 討論

高血壓腦出血術后主要矛盾仍然是腦水腫，而腦部微循環障礙是引起高血壓腦出血術后腦水腫的重要原因[4]。腦部血液流變學及血液動力學是腦部微循環的兩個主要組成部分，一方面當高血壓腦出血時，血腫分解產物產生毒素釋放入血，引起腦血流改變和血液流變學變化，腦血流銳減，腦缺血缺氧；同時使血黏度增加，致血流動力學紊亂，使血流減少；還可造成血管壁的物理損傷和內皮細胞損傷，血小板反應性增強,促使出血后梗死形成[5]。另一方面，當高血壓腦出血后，機體發生病理變化，自身的調節機制已經無法代償腦出血及手術對腦血流動力學的干擾,從而改變腦部血液循環及腦有效灌注狀態，使腦血流應激性減少，進而使腦血流循環不良及血供相對不佳，無益于受損腦細胞的改善[6]。因此對于此類患者進行血液流變學參數及腦血管血流動力學指標方面的干預非常重要。

西醫用甘露醇長期脫水消除水腫，但甘露醇的作用只有在血腦屏障正常的腦內起作用，而對血腦屏障受破壞的腦水腫區不起作用，甚至甘露醇分子經開放的血-腦屏障聚積于腦組織細胞外液，形成局部高滲環境，加重腦水腫[4]。而且長期應用甘露醇可使腦組織產生適應性，失去脫水效果。另外長期使用既容易產生腎損害，又不同程度的使血黏度增高。本研究通過對患者血液流變學指標的觀察發現高血壓腦出血術后急性期血液呈濃、黏、聚、凝狀態。中西醫結合治療，可以減少甘露醇的用量，縮短甘露醇的使用時間[7]。中醫認為高血壓腦出血的病因以風、火、痰、熱、實、瘀等為特點，急性期多以邪盛標實為主，邪熱迫血妄行，采用中藥搜風順氣湯通腑泄熱、祛風化痰醒神治療，不但能增加胃腸蠕動排除毒性產物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環，增加腦氧供應。中藥搜風順氣湯出自《醫宗金鑒》以通腑瀉濁、祛風順氣為法。方中大黃峻下腑實行瘀破積，給邪以出路，使邪熱、痰濁、瘀血從腸腑排出，可改變全血黏度及血漿黏度。牛膝、車前下行利水,水道得通，小便得利，郁結于大腦及眼底之瘀血、水腫隨之而去。另外高血壓腦出血多為老年患者，年老體虛，加山藥、山茱萸、菟絲子固本益陽，可以使過度使用脫水藥而傷津液的機體得以補益。本研究顯示，治療組患者高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積及纖維蛋白原改善明顯優于對照組。同時治療組患者大腦中動脈血流流速改善，顯示患者顱內小動脈痙攣、缺氧得到緩解，外周阻力降低，腦血管自身調節功能得到一定程度恢復，血流速度改善，從而使顱內病變區血流量和血流速度得到改善。而且血液流變學與血液動力學相互影響，血黏度改善促進腦血管血液流速及流量，減少腦血管阻力；血液流速加快亦可有效防止血黏度增加[8]。

［1］中華神經科學會.中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［3］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中醫藥科技出版社，2002：60-61.

［4］趙繼宗.神經外科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社, 2007：60-64.

［5］張秀英，高海燕.血液流變學檢查的臨床意義［J］.中國衛生產業，2011，8（1）：1-3.

［6］劉江紅，曾偉強，李志堅，等.依達拉奉對高血壓腦出血腦氧代謝及腦血管血液動力學參數的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10（13）：1666-1667.

［7］劉星.不同劑量甘露醇對高血壓腦出血患者血流動力學及血清因子的影響比較［J］.臨床醫藥實踐，2013，22（10）：745-746.

［8］王秀玲.高血壓腦出血應用甘露醇和尼莫地平后腦血流動力學參數變化［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16 （16）：7-9.

（收稿：2014-11-28 修回：2015-10-19）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省桐廬縣中醫院腦外科（桐廬 311500）；3杭州市第一人民醫院神經外科（杭州 310000）；4杭州市老年病醫院監護室（杭州 310022）

紀文健，Tel：15958140618；E-mail：hztljwj@163.com