黏膜下子宮肌瘤類型對宮腔鏡治療后卵巢儲備功能的影響

周燕飛梁偉萍

黏膜下子宮肌瘤類型對宮腔鏡治療后卵巢儲備功能的影響

周燕飛1梁偉萍2

黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡；卵巢功能；性激素

黏膜下子宮肌瘤需要盡早手術切除[1]。既往以開腹手術治療為主，但隨著腔鏡技術的發展，宮腔鏡手術已逐漸在臨床上開展，其優點在于既能保留子宮的完整性，不影響卵巢的正常功能及生育能力，又能將肌瘤完整切除[2]。近年來臨床實踐中發現，有部分婦女術后會出現卵巢儲備力下降，甚至卵巢功能早衰的后遺癥，因此，有研究者提出在排除術者技術原因后，黏膜下子宮肌瘤類型不同可能也是主要原因之一[3]，但目前臨床尚沒有相關報道，因此本研究通過前瞻性分析接受宮腔鏡手術的黏膜下子宮肌瘤患者臨床資料來分析此問題，為更好保護患者的卵巢儲備提供臨床依據。

1 臨床資料

選取2014年1月—2015年1月我院就診接受宮腔鏡手術的黏膜下子宮肌瘤患者78例作為研究對象，平均年齡（32.3±3.6）歲。入選標準：（1）育齡期婦女，月經周期正常，且研究前6個月內未接受激素類藥物；（2）術前實驗室檢測血清性激素水平正常；（3）B超診斷為黏膜下子宮肌瘤（單發或多發），直徑在2～6cm，并接受宮腔鏡下肌瘤剔除術，簽訂知情同意書；（4）近期無生育要求。排除標準：（1）既往有子宮手術史；（2）術后需要行激素進行治療；（3）合并有糖尿病等內分泌疾病或其他重要臟器功能不全疾病；（4）不能堅持隨訪，臨床資料不完善者。

78例根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡學會提出的分類標準[4]進行分組，A組26例，為O型，有蒂，黏膜下肌瘤完全向宮腔方向生長，未向肌層擴展；B組24例，為Ⅰ型，無蒂，肌瘤大部分向宮腔方向生長，向肌層擴展＜50%；C組28例，為Ⅱ型，無蒂，肌瘤小部分向宮腔方向生長，向肌層擴展超過及包括50%。三組年齡、肌瘤體積、生育史、既往內科基礎性疾病史相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2 手術方法

術前3h將400μg米索前列醇置入陰道內使宮頸軟化，手術中均保持膀胱截石位，予以持續性硬膜外麻醉并持續心電監護，應用日本Olympus公司的OES4000宮腔電切鏡系統進行手術操作。先用電視鏡探查，仔細了解黏膜下肌瘤的大小、形態、位置、是否有蒂柄、寬度以及與肌層的相關性。根據不同情況選擇不同處理方式，A組患者若帶蒂柄且瘤體較大，肌瘤長徑在2.1～5.0cm，應通過電切將瘤體表面逐漸碎成塊，暴露蒂柄后在蒂部切斷；若帶蒂且蒂柄較窄肌瘤，肌瘤長徑＜2.0cm，可選用環形電極自蒂部切斷取出。B組患者寬蒂或無蒂且深嵌肌層的肌瘤，腔內部分切除技術同A組，而切除肌壁內部分時必須分辨肌瘤和包膜界面。C組肌瘤埋藏在肌層部分＞50%，因此，應需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，便于完全切除。切除術后仔細檢查創面，如有滲血，用局部電凝止血。術中全程B超監測，防止漏切或發生子宮穿孔。術后均給予適當縮宮劑，用抗生素3天預防感染，注意觀察生命體征變化。

觀察指標：（1）血清性激素水平檢測：所有患者分別于術前及術后隨訪第6個月的月經周期第3～5天的清晨空腹于肘靜脈抽取3mL靜脈血，應用放射免疫雙抗體法檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）及孕酮（P）濃度。（2）陰道彩超指標檢測：所有患者出院后均隨訪3個月，在第3個月的月經周期第3～5天應用陰道彩超（TVCD）檢測察卵巢動脈血流變化情況，測量時間與性激素檢測時間同步，主要檢查指標為：搏動指數（pulsatility index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）、卵巢間質動脈血流的收縮期峰值（PSV）及竇卵泡數（F0），并予以記錄并比較。

統計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料采取均數±標準差（±s） 表示，采用ANOVA檢驗和SNK檢驗。設定檢驗水準α=0.05。

表1 三組患者一般情況比較（±s）

表1 三組患者一般情況比較（±s）

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3 結 果

3.1 三組患者治療前后血清性激素水平比較 三組術前血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）濃度差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后6個月三組血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）濃度差異也均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.2 三組陰道彩超指標比較 三組術前PI、RI、PSV 與F0均無顯著差異（P＞0.05）。術后6個月三組PI、PSV存在差異，順序為A組＞B組＞C組（P＜0.05）；而三組的RI與F0差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

4 討 論

黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種病理類型，臨床統計其發生率占子宮肌瘤的10%～15%，臨床表現為月經過多和異常子宮出血，既往傳統根治治療方法是切除子宮，然而存在手術創傷大，失血較多、術后生活質量嚴重影響，且失去生育功能，因此患者接受程度較差[1]。近年來宮腔鏡技術發展迅速，臨床開展應用宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤，實踐顯示此術式具有更多的優勢，手術創傷較小，手術持續時間較短，術中出血量較少，可以保留生育能力，手術安全性好，極少發生子宮穿孔或漏切等并發癥，因而患者接受程度高，近年來推廣速度較快[5]。一般研究者認為宮腔鏡手術不會對患者的卵巢功能造成較大的影響，但是近年來也有研究者報道少數黏膜下子宮肌瘤患者接受宮腔鏡治療后，出現卵巢功能減退并發癥，由于卵巢功能減退可干擾其他器官生理功能進而造成不良影響[3]，因此臨床開始關注可能會導致卵巢功能減退的臨床因素。

表2 三組患者血清性激素水平比較（±s）

表2 三組患者血清性激素水平比較（±s）

注：FSH：血清卵泡刺激素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇；T：睪酮；P：孕酮

組別A組B組C組F值P值例數26 24 28 FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（ng/L） T（μg/L） P（μg/L）治療前8.3±1.4 9.6±1.7 9.0±1.2 2.159 0.112治療后11.4±2.2 10.9±1.6 11.2±1.9 2.593 0.086治療前6.2±1.5 7.3±1.1 7.7±1.3 2.404 0.091治療后8.7±1.2 8.2±1.4 9.1±1.2 2.881 0.075治療前84.7±6.2 81.5±5.8 83.4±5.2 2.387 0.092治療后62.6±5.3 63.4±4.4 68.2±4.1 2.730 0.079治療前0.5±0.1 0.4±0.1 0.4±0.3 2.302 0.094治療后0.4±0.2 0.3±0.1 0.4±0.1 2.492 0.088治療前31.8±4.6 30.4±4.8 30.9±5.2 2.298 0.099治療后33.6±4.7 34.1±4.5 33.8±4.1 2.279 0.103

表3 三組患者陰道彩超指標比較（±s）

表3 三組患者陰道彩超指標比較（±s）

注：PI：搏動指數；RI：阻力指數；PSV：卵巢間質動脈血流的收縮期峰值；F0：竇卵泡數

組別A組B組C組F值P值例數26 24 28 PI RI PSV（cm/s） F0治療前1.75±0.37 1.70±0.26 1.73±0.29 2.467 0.089治療后1.73±0.24 1.55±0.19 1.38±0.23 5.406 0.041治療前0.67±0.12 0.71±0.14 0.68±0.10 2.428 0.090治療后0.70±0.15 0.75±0.14 0.73±0.16 2.763 0.078治療前19.2±3.3 18.9±2.6 19.4±3.1 2.572 0.087治療后19.1±2.6 16.2±1.9 15.3±1.8 5.989 0.032治療前7.6±1.2 7.9±1.4 7.7±1.1 2.287 0.101治療后7.0±1.1 6.8±1.2 6.6±0.8 5.328 0.053

大多數研究[6]認為，要取得宮腔鏡手術的成功及減少卵巢功能減退并發癥發生，就必須掌握手術指征與手術方式。黏膜下肌瘤的部位、大小、數目、宮腔深度均影響宮腔鏡手術成功率。而黏膜下肌瘤在子宮的相對位置以及大小是具有異質性的，根據荷蘭國際宮腔鏡學會的分類標準分成三類，此三種類型黏膜下肌瘤在手術過程中的術式是不一樣的，因此對包括子宮動脈卵巢支及卵巢動脈的損傷程度也是不一樣的，也導致卵巢血供存在差異，進而患者的卵巢儲備功能會發生差異[7]。然而目前這種理論分析缺少臨床研究的證實，因此，本研究通過分析接受宮腔鏡手術的黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料來對此進行探討。

雖然目前評估卵巢儲備功能的方法有多種，如：基礎性激素測定、應用陰道超聲測定卵巢體積、卵巢血流等，但是尚無一項檢查能獨立準確地評估卵巢儲備能力，因此，本研究通過多個指標聯合測定以此較為準確評估卵巢儲備功能[8]。本研究結果顯示，宮腔鏡手術前后卵巢分泌的女性激素無明顯改變，因此認為宮腔鏡手術對患者的近期卵巢分泌功能無明顯影響。然而三種類型黏膜下肌瘤患者的卵巢動脈血流參數存在明顯改變，呈現肌瘤越向宮腔生長，術后6個月卵巢動脈的血流速度越低，推測其原因可能為肌瘤若大部分在子宮肌層擴展，手術過程中對于子宮損傷越大，其手術損傷子宮動脈卵巢支及卵巢動脈的程度也越大，因此，術后會影響卵巢動脈的血流速度。雖然有臨床研究[9]顯示，血供減少會直接影響機體卵巢激素水平，并且也會影響下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸的調節作用，但是基于宮腔鏡手術屬于微創手術，因此，手術范圍僅局限于局部子宮淺肌層內，對子宮動脈總體血流影響小，大多能通過側枝循環進行代償[10]，因此卵巢分泌的性激素受到干擾也很小，且不會對卵泡發育造成影響，即竇卵泡數（F0）沒有差異。

總體而言，不同類型黏膜下肌瘤患者接受宮腔鏡手術對卵巢的血供會有一定程度的影響，但是由于子宮與卵巢間的豐富循環會充分代償，因此，卵巢的內分泌功能以及卵泡發育受到干擾可能性極小，因此宮腔鏡手術治療黏膜下肌瘤是安全的，不同類型黏膜下肌瘤患者的術后卵巢儲備功能不存在明顯差異。本組研究對象例數有限，也未對卵巢的遠期影響進行分析，因此，本研究結果仍需要多中心、大樣本的長期臨床試驗來進一步驗證。

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（收稿：2015-08-26 修回：2015-10-30）

1浙江省臨海市中醫院婦科（臨海 317000）；2浙江省新昌縣人民醫院婦科（新昌 312500）

周燕飛，Tel：13093866660；E-mail:zhouyanfei76@163.com