超聲在剖宮產疤痕妊娠早期診斷的臨床應用

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 許崇永

超聲在剖宮產疤痕妊娠早期診斷的臨床應用

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 許崇永

疤痕妊娠；超聲診斷；應用

疤痕妊娠（cesarean sear pregnancy，CSP）是異位妊娠中較為少見的一種類型，系受精卵、滋養葉細胞種植子宮下段疤痕部位，可引起子宮穿孔、破裂和無法控制的陰道大出血等一系列并發癥，嚴重者甚至危及患者生命，如早期診斷，處理及時，則能有效減少并發癥的發生，保留患者的生育功能[1-2]。超聲是剖宮產疤痕妊娠首選且最重要的診斷方法，筆者應用經腹及經陰道超聲對比觀察，探討超聲在CSP早期診斷中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2015年5月我院收治的疤痕妊娠21例，孕婦年齡28～42歲，平均（27.6±3.8）歲，停經時間42～77天，平均（51.8±5.1）天；孕次2～6次，平均（3.4±1.3）次；均有剖宮產史，其中剖宮產2次5例，多次流產史9例；首次剖宮產術后至CSP時間1～7年，平均（3.8±1.4）年；臨床表現均有不同程度陰道流血及下腹不適。選擇同期在我院行人工流產方式終止妊娠者30例為對照組，孕婦年齡23～42歲，平均（29.2±4.1）歲；停經時間38～75天，平均（46.1±4.8）天；孕次2～6次，平均（3.7±1.1）次；患者均有剖宮產史，再次妊娠在早孕期內以人工流產方式終止妊娠，首次剖宮產術后至本次妊娠時間為1～7年，平均（3.9±1.6）年。兩組孕婦年齡、停經時間、孕次及首次剖宮產至本次妊娠時間均具可比性（P＞0.05）

1.2 儀器與方法 采用彩色Philips iu22，Philips HD11超聲診斷系統，陰道超聲（TVUS）探頭頻率為4～8MHz，經腹部超聲（TBUS）探頭頻率為2～5MHz。TBUS常規對子宮大小、形態，雙附件區及盆腔有無異常包塊進行觀察；對剖宮產切口疤痕部位回聲、形態，有無異常包塊等進行初步觀察；TVUS重點觀察妊娠囊大小、形態，內部回聲以及妊娠囊與剖宮產切口之間的的關系，并用彩色多普勒對其血流情況進行詳細分析血流。

超聲診斷標準：CSP：（1）宮腔內無妊娠囊；（2）妊娠囊生長在子宮峽部前壁剖宮產疤痕處；（3）膀胱與妊娠囊間子宮肌壁薄弱。宮內妊娠：超聲提示宮腔內可見妊娠囊。

2 結 果

2.1 兩組超聲檢查情況分析 疤痕妊娠組21例，誤診為稽留流產3例、先兆流產2例，診斷為CSP16例，超聲診斷符合率76.2%（16/21），首診誤診率23.8%（5/21）。疤痕妊娠組聲像圖表現為在子宮峽部前壁剖宮產疤痕處探及妊娠囊生長，包括妊娠囊型和混合包塊型。本組混合回聲包塊型8例，妊娠囊型13例。對照組30例，誤診為疤痕妊娠7例，其中5例為先兆流產者孕囊下緣達剖宮產疤痕處，2例為稽留流產者殘留組織達剖宮產疤痕處。

2.2 兩組疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置及妊娠囊下緣距疤痕處距離比較 疤痕妊娠組疤痕處肌層厚度明顯較對照組薄（P＜0.01），妊娠囊下緣距疤痕處距離觀察組明顯小于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組孕婦疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下緣距疤痕處距離比較（±s）

表1 兩組孕婦疤痕處肌層厚度、妊娠囊位置和妊娠囊下緣距疤痕處距離比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01

組別疤痕妊娠組對照組例數21 30疤痕處肌層厚度（mm）4.38±1.75△9.01±3.87妊娠囊位置子宮下段前壁宮腔或宮底部妊娠囊下緣距疤痕處距離（mm）8.31±2.35△35.31±5.03

2.3 兩者疤痕處肌層回聲及局部肌層血流觀察 疤痕妊娠組疤痕處肌層回聲減低、排列紊亂無序，妊娠囊與膀胱壁間肌層回聲變薄、分界不清，呈紊亂無序回聲；疤痕處肌層血流豐富。頻譜多普勒呈低速低阻型曲線。對照組子宮疤痕處肌層呈均勻低回聲，部分局部出現中高回聲，但內部回聲相對均勻；疤痕處肌層血流均勻。疤痕妊娠組血流S/D、RI值明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦疤痕處肌層血流比較（±s）

表2 兩組孕婦疤痕處肌層血流比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.01

組別疤痕妊娠組對照組例數21 30血流S/D 1.86±0.38△2.48±0.23血流RI值0.51±0.11△0.70±0.34

3 討 論

疤痕妊娠是剖宮產術后再次妊娠的并發癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠，雖然發生率較為罕見，但發病極其兇險，可導致患者子宮穿孔、破裂，常并發難以控制子宮大出血，甚至需采取子宮全切除術挽救患者的生命[1-3]。疤痕妊娠發病機制目前尚不明確，但多數學者認同妊娠囊通過子宮下段剖宮產切口處疤痕及內膜間微小裂隙入侵致剖宮產疤痕處植入的機制[3]。目前多認為疤痕妊娠有兩種不同的發展結局：（1）妊娠囊向宮腔或子宮峽部生長成為活胎；（2）妊娠囊在切口疤痕處植入并向肌層深部甚至膀胱或腹腔內生長，妊娠早期即可致宮體破裂或致大出血，多發生于妊娠6～12周[4]。

疤痕妊娠的常用影像學診斷方法有超聲、磁共振檢查和診斷性宮腹腔鏡檢查三種方式[5-6]，磁共振成像雖能清晰辨認子宮內膜腔、孕囊和剖宮產疤痕間的關系且能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現及血塊內部樹狀結構，這是其他影像學檢查所不能發現的，但由于檢查費時且費用較貴，其臨床應用受到很大影響。腹腔鏡檢查雖可在直視下清楚觀察盆腔內環境、子宮、卵巢及輸卵管情況，也能清楚顯示疤痕妊娠浸潤深度，但其檢查存在一定的痛苦，故其臨床應用受到一定的限制。超聲對疤痕妊娠有重要價值，TBUS常規對子宮大小、形態、雙附件區及盆腔有無異常包塊進行觀察；對剖宮產切口疤痕部位回聲、形態，有無異常包塊等進行初步觀察。TVUS不僅能清楚地顯示孕囊位置、范圍、距漿膜層的距離，還能清晰顯示患者子宮疤痕處肌層厚度、回聲、血流分布及血流S/D比值和RI值等，對CSP進行早期診斷，指導臨床醫生制定治療方案有重要意義，避免盲目人工干預流產術給患者帶來大出血等一系列風險，同時對一些保守治療患者可對病灶的變化及治療效果動態觀察。伴隨妊娠時間延長，疤痕處妊娠物與未修復好的瘢痕處肌層發生組織粘連或植入切口部肌層內，妊娠的滋養絨毛血管發育日趨豐富，切口處肌層局部血流日趨豐富，血流阻力指數（RI）也隨之降低，疤痕厚度進一步變薄，切口處肌層回聲雜亂無序，子宮與妊娠物間低回聲帶消失，兩者之間界限模糊，測量妊娠組織與子宮漿膜層較薄處肌層厚度，可預測子宮破裂的危險。

本研究結果顯示，切口妊娠者均有剖宮產史，停經后陰道流血，出血量不等，部分患者伴有腹痛，清宮時出血較多，未見絨毛。對于上述情況，超聲檢查時應予以重視，反復確定孕囊位置以及子宮肌層血流的改變。本研究由于孕齡及就診時間的影響，聲像圖表現不盡相同，CSP典型的TVUS聲像圖表現為：（1）宮腔內無妊娠組織。（2）妊娠囊種植于峽部剖宮產切口疤痕處。（3）妊娠組織與膀胱間的肌層變薄，妊娠組織與切口處肌層間分界模糊，由均勻低回聲變為紊亂不均質回聲。（4）疤痕處肌層血供豐富，呈低速低阻型血流曲線圖。本研究中超聲診斷符合率76.2%，與文獻[7-8]報道的80.6%基本一致，因此，對疑診CSP患者應盡早行超聲檢查。筆者認為超聲檢查經濟、無創、直接，是診斷CSP首選且最基本的影像學檢查技術，能較及時準確地在孕早期對疤痕妊娠做出初步診斷。但由于受技術水平的限制，超聲無法準確地辨別子宮下段疤痕和肌層界限，故疤痕處厚度測量存在一定的誤差；本研究中研究樣本有限，對于CSP早期全面系統地診斷仍需擴大樣本進一步觀察。

［1］卞敏，申建秋，李琴.經腹及經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮疤痕妊娠的價值［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17 （24）：159-160.

［2］Bij de Vaate AJ，Huime JA，van der Slikke JH，et al.Medical treatment of cesarean scar pregnancy［J］.允Minim Invasive Gynecol，2010，17（1）：133.

［3］Lin EP，Bhatt S，Dogra VS.Diagnostic clues to ectopic pregnancy［J］.Radiographics，2008，28（6）：1661.

［4］Lam PM，Lo KW，Lau TK.unsucessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrereate：a report of two cases［J］.Acta obstet Gynecol stand，2004，83（1）：108-111.

［5］萬亞軍，譚嫻，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位疤痕妊娠的臨床分析［J］.實用預防醫學，2004，11（4）：796.

［6］惠本軍，方月蘭，劉相佟，等.子宮動脈MTX灌注+栓塞聯合宮腔鏡下清宮術治療子宮疤痕妊娠［J］.影像診斷與介入放射學，2013，22（5）：376-378.

［7］Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］.Am允Obstet Gynecol，2009，201（2）：152.e1-e3.

［8］李蘇萍，吳新華.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠53例臨床分析［J］.現代婦產科進展，2012，21（3）：233-234.

（收稿：2015-11-14 修回：2015-12-01）

浙江省溫州市醫藥衛生科技計劃項目（No.2014A04）

浙江省溫州市第七人民醫院B超室（溫州 325005）

李艷彬，E-mail:39692411@qq.com