胸椎結核手術捆綁式多折段肋骨植骨和髂骨植骨比較分析

汪翼凡 鄭 琦 劉 飛 胡勝平

胸椎結核手術捆綁式多折段肋骨植骨和髂骨植骨比較分析

汪翼凡 鄭 琦 劉 飛 胡勝平

胸椎結核；自體肋骨植骨；髂骨植骨；脊柱融合術

近年來，結核病具有明顯的增加趨勢，脊柱結核病例隨之增加[1]。胸椎結核所產生的并發癥嚴重，最容易出現截癱，故一直來受到關注，其在脊柱結核中發病率較高，統計顯示僅次于腰椎結核。脊柱結核的手術治療需徹底清除結核病灶組織、刮除死骨，同時在骨缺損區予以植骨融合。骨移植術提供脊柱結構的穩定性，自體骨移植是骨移植的“金標準”[2]。目前常用的自體骨植骨方式是髂骨植骨和肋骨植骨。本文收集2010年1月—2014年12月本院骨科收治胸椎結核患者的34例臨床資料，對髂骨植骨和捆綁式肋骨植骨兩種術式臨床療效回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例胸椎結核患者按治療方式分為髂骨植骨組17例，男9例，女8例，年齡24～68歲，平均（48.71±14.19）歲；病變累及節段T5～6 4例，T5～7 1例，T6～7 2例，T7～8 3例，T7～9 1例，T8～9 4例，T9～10 1例，T10～11 1例；平均術前Cobb角（35.13±8.44）度。捆綁式植骨組17例，男10例，女7例，年齡29～71歲，平均（50.29±13.66）歲；病變累及節段T5～6 3例，T6～7 4例，T7～8 3例，T7～9 1例，T8～9 4例，T8～10 1例，T9～10 1例；平均術前Cobb角（35.35±8.32）度。兩組患者性別、年齡、病變累及節段、術前Cobb角等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）有明顯胸背部疼痛及神經癥狀，術前經影像學檢查，術后經病理檢查、基因學測定及結核菌培養確診；（2）術前經麻醉科評估能夠耐受手術；（3）具有一期行病灶清除植骨融合+后路內固定手術指征的患者。

2 治療方法

術前圍手術期，兩組患者均予以3周以上正規抗結核藥物治療。一般采用HRZE四聯用藥方案，胃腸道不能耐受或肝損嚴重的患者予以酌情調整二線抗結核藥物，密切觀察血肝腎功能和血常規、血沉、C反應蛋白等炎癥指標，同時積極糾正低蛋白血癥及貧血情況，加強全身營養支持。手術步驟：兩組患者均采用全身麻醉，取俯臥位。C形臂機定位，標注病變椎體，均旁開棘突約5cm以病椎為中心縱行向內行弧形切口，顯露椎板及關節突。在C形臂機透視輔助下置入所需椎弓根螺釘，安裝一側連接棒。撐開椎間隙，骨刀鑿除病椎橫突，仔細分離病椎相連接肋骨上的軟組織，肋骨剪咬斷肋骨，將切下的肋骨取出，再用骨膜剝離器沿病椎骨面仔細分離椎體上的壁層胸膜，徹底刮除病灶組織，雙氧水、生理鹽水、聚維酮碘稀釋液反復沖洗，直到顯露新鮮骨質為止，如有脊髓壓迫情況的同時進行減壓。髂骨植骨組患者沿髂骨嵴的下緣（即臀肌與腹肌、腰肌的附著部之間）切開，直達髂骨；緊貼骨面作骨膜下剝離；剝離髂骨內、外板，用骨刀直接從髂骨上切取合適大小塊狀髂骨塊，修整植骨塊邊緣后，置入骨缺損區。捆綁式植骨組患者用切下的肋骨取適當長度折疊2～3段，用可吸收縫線（強生VICRYL PLUS縫線）捆綁成束（見插頁圖1a-b）；修剪合適大小植骨塊后置入骨缺損區。植骨完成后，松開椎弓根螺釘尾帽，適當加壓，旋緊尾帽，放置橫聯桿。病灶周圍及骨塊缺損區用異煙肼沖洗后置入鏈霉素粉末。放置引流管1～2根，逐層縫合，閉合切口。

術后兩組患者臥床3周，同時積極鼓勵患者行床上胸腰背部及四肢功能鍛煉（不負重情況下），3周后穿戴胸腰部保護支具下床功能訓練。術后繼續予以抗結核藥物治療，并定期復查肝腎功能及炎癥指標。抗結核用藥維持18～24個月。兩組患者均于術后1、3、6個月和1、2年復查X線片，術后3、6個月和1、2年復查病椎CT及核磁共振。

觀察指標：（1）結核病灶清除后取自體骨植骨所耗費時間（包括取自體骨時間）；（2）術中出血量；（3）術后胸椎后凸畸形角糾正情況，末次隨訪后凸畸形角丟失情況；（4）植骨融合時間（用Zenya Ito植骨融合標準[3]）。

統計學方法：所有數據均應用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 結 果 兩組患者發生創口感染伴切口皮緣壞死1例，引流管處出現竇道不愈1例，均經再次手術清創后愈合，其他病例未出現相關嚴重并發癥。隨訪期間影像學檢查提示脊柱內固定位置良好，植骨融合滿意（典型病例見插頁圖2）；實驗室檢查血常規、血沉、C反應蛋白均達到正常指標范圍，停藥后隨訪均無結核復發表現。

3.2 兩組植骨所需手術時間比較 髂骨植骨組平均手術時間（21.2±2.3）min，捆綁式植骨組為（7.2±2.4）min，兩組比較，捆綁式植骨組植骨所需時間明顯縮短（P＜0.05）。

3.3 兩組術中出血量比較 髂骨植骨組平均術中出血量（512.4±40.5）mL，捆綁式植骨組為（502.2±48.1）mL，兩組術中出血量比較差異無統計意義（P＞0.05）。

3.4 兩組手術前后Cobb角矯正及末次隨訪Cobb角丟失狀況 兩組手術前、后及末次隨訪時Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者術前、術后及末次隨訪Cobb角比較（度±s）

表1 兩組患者術前、術后及末次隨訪Cobb角比較（度±s）

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3.5 兩組植骨融合時間比較 髂骨植骨組植骨融合時間（7.1±0.4）個月，捆綁式植骨組為（7.2±0.4）個月，兩組比較差異無統計意義（P＞0.05）。

4 討論

脊柱結核手術的目的是盡可能清除結核病灶組織，恢復重建脊柱穩定性和糾正脊柱畸形，解除脊髓及神經根的壓迫[4]。但徹底的病灶清除刮除死骨后，必然會造成椎體結構的破壞，進而影響脊柱的穩定性。自體骨移植術提供脊柱結構的穩定，植骨融合對病灶清除后脊柱畸形的糾正、骨缺損的修復及重建脊柱穩定非常重要[5]。

現應用最為廣泛的脊柱結核植骨方法為塊狀植骨，常用自體髂骨塊及自體肋骨等。臨床上取髂骨塊植骨較為常見，因為其帶三面皮質骨，力學強度高，能在植骨融合之前有效提供骨缺損區的堅強支撐，維持脊柱穩定性[6-7]。而且自體髂骨塊融合率高，組織相容性好，無其他疾病傳播風險，是植骨融合的理想材料。

但是取自體髂骨植骨也存在著諸多的并發癥[8-10]，最常見有增加出血量，術中還可發生臀上神經，臀上動脈損傷，骶髂關節穿透導致遠期不穩定，輸尿管損傷，動靜脈瘺和髂骨骨折，術后可出現感染、血腫、腸疝、遲發性骨折和疼痛等[11]。即使無并發癥發生，也會增加手術時間、供骨區留下瘢痕，影響美觀。

捆綁式多折段肋骨植骨治療胸椎結核具有以下優勢：（1）所取肋骨為術中本就需切除的部分，獲取方便，且無需額外作手術切口，縮短手術時間，降低手術創傷；（2）肋骨作為自體骨具有融合快、骨生成及誘導作用強的特點；（3）多折段肋骨用可吸收縫線（強生VICRYL PLUS縫線）牢固捆綁成束，可防止肋骨植骨條的早期脫落移位；（4）將多段肋骨塊捆綁在一起，能夠極大的增加與植骨床的接觸面積，防止骨塊下沉；（5）將多折段肋骨條捆綁在一起使之成為一個整體，可自由改變植骨塊的長寬比例，增加支撐力，防止單一肋骨條植骨因強度不足引起的骨折，維持術后脊柱后凸畸形矯正的角度；（6）可有效避免取自體髂骨后的相關并發癥的發生，同時也可避免因使用同種異體骨引起的感染、排異反應等并發癥。

本組結果顯示，捆綁式多折段肋骨植骨與自體髂骨植骨相比，在植骨融合時間、手術中出血量、手術后畸形角糾正情況及末次隨訪Cobb角丟失狀況方面無差別，但手術時間明顯縮短；況且肋骨植骨取材更方便，并發癥的發生率更小，對于胸椎結核病灶清除后具有早期穩定功能，值得推薦使用。

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（收稿：2015-12-20 修回：2016-01-18）

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