取消定點審批后，所有醫(yī)院都可納入醫(yī)保支付范圍嗎？

取消定點審批后，所有醫(yī)院都可納入醫(yī)保支付范圍嗎？

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實施了“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”）。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)[2015]57號），全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目后，參保人員到任意醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)療保險基金支付范圍嗎？

會診意見

觀點一取消醫(yī)保定點，所有醫(yī)院都可納入醫(yī)保基金支付范圍

理由取消醫(yī)保定點，意味著經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)都可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。從權(quán)利和義務(wù)關(guān)系來看，所有醫(yī)院都應(yīng)納入醫(yī)保基金支付范圍。如今，因醫(yī)療資源配置不合理，不少患者只能到非定點醫(yī)院就診，醫(yī)療費用無法報銷。故本著“以人為本、病有所醫(yī)”的宗旨，取消醫(yī)保定點審批后，所有醫(yī)院都可納入醫(yī)保基金支付范圍。

律師點評醫(yī)療機構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，但是如果需要醫(yī)保基金付費，就不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)與參保人員之間的事情。從權(quán)利義務(wù)的關(guān)系來看，任何權(quán)利的行使都需要受到限制，任何權(quán)利都不得濫用，因此參保人員在不同醫(yī)療機構(gòu)治療時，能否獲得醫(yī)保基金支付，能夠獲得醫(yī)保基金怎樣的支付，必須受到限制。

觀點二審批取消使得獲得醫(yī)保定點資格的藥店和醫(yī)療機構(gòu)會更多，但并不意味著參保人員到任意醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用都可以納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍

理由取消社會保險行政部門實施的兩定資格目，從一定程度上使醫(yī)保定點機構(gòu)和非定點機構(gòu)站在同一起跑線上。雖然國務(wù)院取消了醫(yī)保定點但取消后的配套措施，包括各醫(yī)療機構(gòu)、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的新規(guī)則尚未明示。審批取消從一定程度上加大了對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度和運行風(fēng)險。取消醫(yī)保定點資格審查，并不意味著參保人員到任意醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用都可以納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)[2015]98號)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，醫(yī)療機構(gòu)愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，且符合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的公開條件，并經(jīng)過認定，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議，方可成為醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會在公開渠道向社會公布，引導(dǎo)參保人員去這些醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。參保人員如去未申請或者不符合申請條件的醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，則無法納入基金支付范圍。根據(jù)特定病種門診統(tǒng)籌政策，只有在特定的醫(yī)療機構(gòu)針對特定病種接受的門診治療才可以納入醫(yī)保基金支付，其他的醫(yī)療機構(gòu)不具備此資格。此外，一些特殊的醫(yī)療機構(gòu)或項目暫未列入基本保險的支付范圍，如美容醫(yī)院、療養(yǎng)院等。

律師點評取消醫(yī)保定點行政審批，并不是取消醫(yī)保協(xié)議管理制度，而是更加突出了協(xié)議管理的功能與責(zé)任。實施協(xié)議管理，是控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本路徑，是醫(yī)保管理的通行做法。參保人員在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，除特定情形如急診外，醫(yī)保基金是可以拒付的。考慮權(quán)利義務(wù)的匹配，醫(yī)保機構(gòu)及用人單位等，對于醫(yī)保基金拒付的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)明確向參保人廣而告之。

觀點三只有與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂“協(xié)議”的醫(yī)院，其所發(fā)生的醫(yī)療費用方可納入醫(yī)保基金支付范圍

理由我國的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量繁多、性質(zhì)各異，甚至還有目前熱議的眾多“莆田系”,有些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、診療收費很不規(guī)范。如果放開醫(yī)保支付，勢必助長一些不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為。

從醫(yī)療保險監(jiān)管方面來講，如果所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用都納入醫(yī)保基金支付，政府部門如何監(jiān)管？監(jiān)管不到位，勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的無限制增長，這些都需要參保人、政府承擔(dān)，醫(yī)保基金將入不敷出。

簡政放權(quán)的初衷是“輕準入，嚴監(jiān)管”。如果所有醫(yī)療機構(gòu)的費用都納入報銷，那就無所謂協(xié)議管理了，這與取消醫(yī)保定點資格審批制度的目的相違背。

取消資格審批不代表零門檻，相關(guān)部門會加強對醫(yī)保定點藥店、醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，并出臺相應(yīng)的申請、監(jiān)督、管理辦法，對定點機構(gòu)將要實行“寬進嚴管”。取消審批后，意味著醫(yī)保部門角色的轉(zhuǎn)換，從審批部門變成監(jiān)督部門，如果醫(yī)療機構(gòu)違反協(xié)議的約定，那么就可與其解除協(xié)議。降低進入門檻，同時也提高了監(jiān)管的力度。

律師點評我們原則上支持這一觀點。

參與本期討論的讀者有：

山東省金鄉(xiāng)縣人社局張如鳳、李維雨，汶上縣人社局崔文樂，河南省社會醫(yī)療保險中心郭靚，河北省邢臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人社局孫博，浙江省龍游縣蘭建梅，江蘇省金湖縣人社局張光華、夏飛、仲雪芹，金湖縣社會醫(yī)療保險管理處何大同、張鎮(zhèn)江市京口區(qū)勞動就業(yè)管理中心姜瑤、張燕莉，京口區(qū)人社局錢丹、馬銘。

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