“互聯網+大數據”為醫保慢病管理帶來機遇

■文／吳奎

“互聯網+大數據”為醫保慢病管理帶來機遇

■文／吳奎

到2030年，我國65歲及以上的老年人口占全國總人口的比重將提高到18.2%左右（《2013中國人類發展報告》預測）。另據中國疾病控制中心統計，我國15歲及以上人群高血壓患病率24%,全國高血壓患者人數2.66億,每5個成人中至少有1人患高血壓病，我國18歲及以上成人糖尿病患病率也已高達11.6%。以高血壓、糖尿病等為主的慢性疾病耗費大量醫療資源，資料顯示，全國三級醫院門診患者中半數以上為慢性病病人，據世界衛生組織預計，慢性病防治費用占全國醫療費用的80%。同時，我國老齡化趨勢明顯，60歲以上老年人數量已超過2億，占總人口的14.9%，這一比例明顯高于聯合國給出的傳統老齡社會標準（占總人口的10%）。

醫保基金壓力大

在慢性病高發和老齡化趨勢加速的雙重沖擊下（如圖所示），醫療費用開支呈現直線上升的增長態勢。

《2014年我國醫療衛生和計劃生育發展統計公報》顯示，2014年全國衛生總費用預計達35378.9億元，衛生總費用占GDP百分比為5.56%。從2014年醫保基金收支情況來看，城鎮基本醫療保險基金支出8134億元，比上年增長19.6%。全國有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在居民醫保方面，2014年全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負。總體來看，各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率，醫療保險基金面臨著超支風險，而且進一步擴面的空間已極為有限，籌資標準繼續提高也困難重重，如醫保基金超支的態勢再持續下去，將會給整個醫保體系建設帶來巨大風險。

醫療服務碎片化

如何有效管理參保人員慢性病和控制慢性病人醫療費用不合理支出，是擺在醫療保險管理部門面前的頭等大事。如果將參保人員慢性病管理端口前移，從簡單的費用支付前移至慢性病預防、疾病發生初期，實現醫保費用管理的精準化，或許可以實現醫保基金合理支出。然而在我國分級診療體系尚未完善的情形下，醫療服務正日益呈現“碎片化”狀態。

圖我國年齡別居民慢性病患病率（‰）

其表現一：整個醫療體系是以治療為核心，醫生始終無法面向病人建立一套完整的疾病預防、干預、診斷、治療和預后全程服務機制，導致醫療服務鏈條的連續性完全中斷，只剩“診中”一環。即診前，由于缺乏專業人員的教育，導致虛假廣告信息泛濫，誤診和誤治經常發生，貽誤最佳治療時機。診后，同樣由于缺乏專業指導和疾病預后管理，提高了疾病復發的可能，導致再入院再就診比例居高不下，最終推高了醫療支出。整個醫療服務體系充滿了各類無效的“碎片”，各“碎片”服務無法有效“串聯”，醫療服務效率普遍不高。

表現二：基層醫療薄弱導致健康“守門人”作用匱乏，無法有效分流和引導患者科學合理就診。家庭醫生的匱乏導致醫患關系陌生，醫生在對患者情況不了解的情況下，無法在患者患病初期進行有效診斷和合理治療，診斷的不明確和治療的低效或無效導致患者大量重復就醫，進一步加大了醫療服務的割裂。同時，由于缺乏支付方對醫院的制約，整個醫療服務市場處于無序、寡頭發展的狀態，少數大型醫院“虹吸”式爭搶病人，客觀上也助推人文關懷服務鏈條的斷裂。

表現三：醫療服務行業信息“孤島”和信息“煙囪”嚴重，信息無法互聯共享，僅依靠患者自己去搜集既往病史和歷次就診資料、數據，醫生無法得到患者全部就診數據以作出準確判斷。醫療數據來源復雜、種類繁多、類型各異、形式多樣，諸如影像檢查等并非結構化數據，醫院方較難開展挖掘分析，醫療衛生數據的價值沒有充分發揮。

創新應用大數據分析技術

此上種種，制約了慢性病管理端口前移。在筆者看來，創新應用“互聯網+大數據”分析技術，可以全面解決醫療服務“碎片化”問題，即通過大數據分析疾病發生、發展規律，瞄準強化檢查、診療關鍵點，通過持續優化醫保支付環節、方式、方法，充分利用互聯網技術，激活醫生、醫院及參保人的控費積極性，綜合實現慢病的有效管理。繼而在提高參保人員慢病管理效率的同時，放大分級診療效應，減少醫保基金的不合理支出，提升醫保基金使用效率，確保醫保基金的平穩可持續發展。

其實現路徑，首先，在參保人群中，選定高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病患者開展慢性病預防、治療、健康教育一體化管理，同步推進醫保支付方式改革。國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》明確指出，2016年將推廣地方成功經驗，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。逐漸改革過去醫保對醫院按項目付費的支付方式（后付制），通過對慢性病的一體化管理和復合型支付方式改革，促進員改變醫療服務行為，主動控制醫療費用。

其次，醫保經辦機構可整合現有醫療衛生服務資源，與基層定點醫療機構簽訂慢性病管理服務協議，通過定點服務機構的醫保醫生開展“一體化”模式對慢性病人進行全程管理。同時，將健康教育、疾病預防、治療預后等指標納入醫保服務協議，并嚴格考核。

再者，運用“互聯網+大數據”推動慢性病管理無縫對接。通過開發專業慢病管理應用程序（APP），并與市級人口健康信息平臺或定點醫院信息平臺進行互聯互通，實現對慢性病患者就診數據的全面貫通，解決醫療服務過程不連續和“碎片化”嚴重等系列問題，通過向慢性病患者提供心電監護儀等便攜式可穿戴式醫療設備，實現對患者的“7×24”小時生命體征監管，隨時對患者進行觀察、測量和全程干預，在保證醫療救護時效的同時，提升患者的滿意度。

需要厘清的是，慢性病管理APP的主要功能，一是為參保人員提供專業醫療服務，制定健康管理計劃，進行卡路里攝入的監測和計步追蹤；二是利用大數據挖掘技術，建立醫院端的“云端病歷系統”，共享醫療診斷及處方信息，指導基層醫保醫師診療行為；三是開放參保人員慢性病個人就診檔案，建立參保個人健康存折；四是收集醫療服務數據和醫保結算數據，為改革支付方式提供大數據支持。

醫保慢病管理APP支持基層定點醫療機構采用線上線下結合方式對參保人員進行管理，線下的點提供面對面指導和互動，并配合一定的醫療輔助服務，參保人員根據醫生制定的健康管理方案，開展自身健康管理，而線上醫保經辦管理部門收集整理參保人員健康管理大數據，各級醫療機構實現健康檔案共享。

結合APP的使用情況與醫療費用支出進行跟蹤對比，督促、教育和引導參保人員加強自身健康管理，提升自我健康管理意識和能力，在提升參保人員就醫質量的同時，減少醫保基金的不合理支出。■

作者單位：成都市人社局