健康領域的文化能力

Napier A D, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H, Guesnet F, Horne R, Jacyna S, Jadhav S, Macdonald A, Neuendorf U, Parkhurst A, Reynolds R, Scambler G, Shamdasani S, Smith S Z, Stougaard-Nielsen J, Thomson L, Tyler N, Volkmann A M, Walker T, Watson J, Williams AC, Willott C, Wilson J, Woolf K

1.倫敦大學學院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

·理論探討·

健康領域的文化能力

Napier A D1*, Ancarno C2, Butler B1, Calabrese J1, Chater A3, Chatterjee H1, Guesnet F1, Horne R1, Jacyna S1, Jadhav S1, Macdonald A1, Neuendorf U1, Parkhurst A1, Reynolds R1, Scambler G1, Shamdasani S1, Smith S Z1, Stougaard-Nielsen J1, Thomson L1, Tyler N1, Volkmann A M1, Walker T1, Watson J1, Williams AC1, Willott C4, Wilson J1, Woolf K1

1.倫敦大學學院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

1 背景

盡管人類對其他社會的興趣縱貫歷史的各個階段，但是檢驗不同文化概念對人類健康實踐的影響從20世紀才開始，當時是伴隨著長期的人類學田野調查產生的，這些田野調查揭露了不同文化之間相關衛生實踐的多樣性、復雜性和連續性。[1]William Rivers是最早采用比較法檢驗文化對健康影響的臨床醫生之一，他既是一位醫生，也是一位社會人類學家，同時也因其著作成為一位實驗心理學家。William Rivers于1904年創立了《英國心理學雜志》(BritishJournalofPsychology)，是科學實驗中采用雙盲臨床實驗法的第一人。令人覺得諷刺的是，雙盲臨床實驗法的發展促進了安慰劑的使用，這將臨床試驗中的社會學意義清除而變成完全的生物學試驗。可以說，正是這種完全剔除社會影響的做法締造了現代生物醫學。

然而，對于William Rivers來說，文化的重要性相當巨大。他曾明確指出文化對于醫學的重要意義，其中對健康和信仰做出如下闡述：“健康和信仰彼此緊密相關，不可分割，要想將二者分離極其困難且不可能實現；然而仍有一些人群所處的社會尚無‘醫學’體系的存在，在這樣的社會中人的態度和疾病的鑒別是緊密聯系的。”[2]

盡管William Rivers被譽為文化和健康民族志研究的鼻祖，但是醫學人類學作為一門傳授學科在近代才出現，其主要伴隨著世界范圍內多元文化社會的出現、殖民主義的消亡和單邊出口發展模式的失敗而出現的。醫學人類學的理念可以追溯至20世紀40年代，當時諸如Henry Siegerist在內的醫學歷史學先驅人物曾做過大量的研究。雖然充分理解醫學人類學可以豐富人們對不同文化和不同時期文化定義的認知，但醫學人類學尤其可以揭示文化發展的自然環境(例如某種特定藥用植物的使用)和針對人類、宇宙以及(符合倫理和道德)人類行為的地方性理解力是如何影響醫學知識體系的。[3-4]盡管醫學人類學家依然關注異域信仰和行為，但如今他們也常常會質疑(熟悉的和不熟悉的)信仰是如何影響自己所處社會的人類疾病行為的。

本文無法對上述發展進行逐一解釋，但讀者應該牢記個體的基本觀念(以神判概念為例)是如何對自身行為方式產生重要影響的[5-8]。同樣，一旦理解了信仰和行為的交互作用是如何產生連貫且一致的意義之后，起初看似屬于異域的思考方式，也就變得不再具有異域性了。[9]在許多社會，尤其是營養不良現象普遍存在的社會，肥胖通常會被誤認為是健康的表現[10]，而在一些其他文化中(如巴西)，就算是貧困人口，也擁有通過外科整形手術實現美麗(符合巴西文化定義)的權利。[11]

人類對身體的信仰會令內科醫生感到困惑(如有人認為疾病是祖先某些行為造成的后果)，也會使許多新興科學理念并行繁榮，包括表現遺傳學、共生現象學、疾病媒介物和進化法則。[12]正是因為人們對有關疾病理論的優點不斷進行研究，從而使得這些理論變得越來越相似。這恰恰可以解釋為何許多醫學人類學家接受臨床培訓，許多臨床醫生從事醫學人類學。當疾病成為頭等大事時，醫務人員對疾病理論的理解及其與患者的溝通也就變得尤為重要。

這些并不是臨床能力應該包含文化能力的全部原因。截至20世紀70年代，臨床溝通的價值以及護理人員了解患者背景的能力，已不僅僅需要達到理解的水平，而是要達到量化的程度。1975年的一次調查研究對體格檢查和實驗室試驗的臨床準確性進行了面對面訪談并做了有效性對比，從中發現了臨床溝通能力的重要性。[13]80名患者當中，有66名(83%)患者的病史可以為醫生的初次診斷提供足夠的信息，并且初次診斷的結果與最終診斷結果一致。那么，如果憑患者提供的一份完整病歷就可以實現83%的正確診斷率，為何臨床醫生還要如此頻繁地進行常規臨床診斷?[14]而且這個事實為何在評估衛生成本和臨床衛生效益的過程中沒有引起重視？

有些人認為，醫學檢查并非只是出于臨床原因，也是出于文化原因。《科學美國人》(ScientificAmerican)評論員John Horgan坦率地指出：“過度的醫學檢查毫無疑問部分是由于醫務人員的私心造成的。大多數美國醫生的工資支付方式都是按照診斷數量來計算的，也就是 ‘按項目付費’。由于這種經濟激勵，醫生會開具一些病人不需要的處方。醫生過度開具處方也是避免因治療不當而遭到投訴的需要。”[15]

根據著名醫生Ezekiel Emanuel計算，美國每年的衛生保健服務成本幾乎達到了人均8 000美元。[16]Emanuel將這個數字與世界第二大經濟體中國的GDP進行了比較：“中國2010年的GDP是5.9萬億美元(美國GDP為14.6萬億美元)。那么作為人口只有中國1/4的美國，其衛生保健支出僅比中國總體支出少一半……如果繼續按照這樣的增長率發展下去，到2035年，美國衛生保健支出幾乎將占據美國整個經濟的1/3，也就是每3美元當中就要有1美元用于衛生保健支出，到2080年，美國衛生保健支出將幾乎占據美國整個經濟的一半。”[15-16]

可如果這種實驗室研究不具備成本效益，那為何還要繼續進行實驗室研究，而不是重新配置資源以便于讓臨床醫生能有更多時間與患者交流？難道是因為衛生保健已經成為一種掠奪式商業行為？還是因為生物醫學文化已逐漸轉變為過度專注于醫學檢查？另外，當“按項目付費“成為個人破產的主要原因時，美國的衛生保健文化到底還要以何種方式存在？[17]或許更重要的是，在調整和重組衛生服務提供過程中，為何已經存在了40多年的相關文化研究還是一直被忽視？

1975年的調查研究顯示：首先，醫生在知道了病史采集比患者檢查的益處更多之后，能夠自信地分配病史采集和患者檢查的時間。第二，必須重視培訓醫學生在門診治療中準確采集患者病史，而非一味教會學生如何篩查患者的生理指標。第三，必須加強對醫患溝通研究的重視，而非一味增加實驗室輔助設備。第四，醫療門診部門的規劃具有重要意義。需要分配更多的空間用來與患者交流，而非用來檢查患者的身體。研究結果對于診斷出現問題的復查患者具有重要意義。如果醫生看完患者的病史并對患者進行檢查之后仍然無法做出準確的診斷，那么實驗室檢查恐怕也起不了任何作用。[13]

衛生經濟學家應該量化一下臨床醫生有充足時間獲得詳細的患者病歷之后的潛在益處。獲取精確詳細病歷的時間可以提高醫生的價值感，然而上述潛在的益處對于逐利化的醫療投資具有負面影響，在逐利化醫療中臨床護理遵循常規性的服務提供模式，并且醫生有時被認為是衛生保健服務的販賣商。上述1975年的研究清晰地表明：短期來看，時間的節省并不能轉化成金錢的節省。

盡管1975年的調查年代久遠，但其研究結果仍然具有借鑒價值。通過模仿商業實踐(即實現即時投資回報且無需為長期后果負責)，世界范圍內推行的是什么樣的衛生保健服務文化？

2 臨床依從性

盡管醫學能力通常被認為是執行最優治療認可標準的能力，但對醫學能力的構成尚不清晰。[18]舉例來說，Martin Talbot曾對醫學教育的能力模型提出過質疑，他表示偶爾的低回報率和操作能力是要以反思、直覺、經驗和高階能力為代價的，而這些能力對于專業醫學人士和整體良好的醫學實踐來說是必須要具備的。[19]相比之下，Betancourt及其研究團隊認為，能力是一種可以解決醫生和患者所面對的組織性、結構性和臨床障礙性衛生服務提供和利用的手段。[20]

雖然文化能力培訓可追溯至20世紀60年代，但幾乎從未在公共衛生組織內部的員工身上有過體現，并且在70年代移民之后由于新興醫療模式的需求，文化能力培訓才被正式并入醫學教育。[21-22]然而，即使有關文化能力可提高臨床結果的觀點已經盛行，大多數文化培訓并不是現在發生的。

文化能力和文化多樣性這兩個概念比較模糊，也不易被人理解，且往往會受到政治動機而非教育動機的影響。[23]文化能力的傳統理解強調的是對種族、民族和語言特性的識別會改變臨床意義中的社會經濟因素和標準臨床診斷分析。文化能力無疑遠遠不是一個傘狀術語那么簡單，其構成也不僅僅包括針對文化敏感度、多元文化論和跨文化主義而進行的培訓。[24]

對使用外來語言患者的不同衛生理念的研究，能夠加深理解世界范圍內衛生需要的范疇。這種調查研究試圖阻止基于錯誤假設的種族群體被過于醫學化，因為一些種族群體會認為如果不愿意遵守和遵循治療就會遭遇相對較差的醫療服務。[25-26]這方面有大量的研究，尤其是對種族本源和語言能力對臨床非依從性影響的研究。[27]當衛生保健服務提供者處于多民族聚居的社會中時，上述研究變得尤其必要。[28-29]語言對于患者來說可以傳達最大化的衛生保健服務經驗。[30]這些服務不僅包括與醫生面對面的診療服務，還包括特定語言的醫學傳單以及與衛生相關的電視節目、日益普遍的在線健康診斷咨詢和健康討論的網站。

然而，不同文化之間的衛生交流不僅包括語言翻譯，還包括有關因果關系的情境化信仰和行為、有關高效衛生保健服務供應構成的地方性觀點和對衛生機構及其理念的態度[31]，此外，還包括對衛生保健社區的理解以及該社區是如何在地方層面上行使其功能并減少高價醫療服務項目和過度醫療行為。本文曾針對北倫敦社區(托特納姆和北米德爾塞克斯)開展過調查研究，結果顯示，2010年有超過50%的社區衛生服務機構停業關門，原因是政府撤回了對它們的資助。因此，忽視患者的社會需要的確會產生一系列連鎖效應。這些效應除了體現在死亡率和發病率方面，還體現在社會和財政損失方面，但誰能量化社會和財政的真正損失？

然而，健康和文化不僅需要得到患者和醫務人員的重視，也越來越需要得到各類具有“守門人”作用的非醫學人員的重視，這些人員包括社會工作者、接待人員、電話和網絡客服人員以及衛生保健管理者。上述人員均有各自專業領域的文化，這些文化可能比他們服務的患者和社區中包含的文化還要多。提高衛生保健實踐中的文化意識，不僅是衛生服務直接供應方的責任，也是一項社會事務。

由于文化能力包含對如何獲得更好衛生服務的理解，因此應該提高行醫水平并創造出更具有響應性(和負責性)的臨床醫學文化。文化能力具有高度的人類學特征，文化并不是靜態和一成不變的，而是永遠處于動態變化中。[32]因此，通過對醫生的知識、態度和新興技巧加以重視，文化能力能夠縮小衛生保健供應方與消費者之間的文化距離。[33-35]文化能力即是對豐富人際關系的締造和發展。

因此，文化能力需要關注患者和醫務人員的解釋方式以及對疾病和健康的認知。此類解釋方式的重要性眾所周知，并作為一種能力行為的組織結構被廣泛采用，其中主要包含以下幾個問題：

? 你如何稱呼這種疾病？

? 你認為發生這種疾病的原因是什么？

? 你怎樣看待這種疾病？它有多嚴重？

? 你認為你自身患有這種疾病嗎？

? 這種疾病會如何影響你的身體和思維？

? 你最恐懼這種疾病帶來的什么？

? 你最恐懼這種疾病治療方法中的哪個部分[36]？

拉近文化間距離的第一步應該是調和醫務人員和患者之間的疾病觀點差異，但是僅僅建立雙方疾病觀點的共性還遠遠不夠。當患者與醫生分享常識時，社會能力也十分重要。即使是同講一種語言的醫生和患者，在描述“疾病”的過程中，患者也會無法理解醫生對疾病的解釋。[37-38]能力是指將關系變得富有意義，以減小疾病所帶來的破壞性影響。互相理解是實現情感關懷的基礎，但是尚需足夠的時間來讓這種新形式的臨床保健服務萌芽、扎根。

能力需包含如何建立新的知識系統，這些新知識可以喚起一種臨床意義并接受各種其他不同的意義。[39]無論能力是否涉及醫生鼓勵患者自主做出選擇這一臨床變量[40]，文化能力都需要創造一定的臨床診斷空間，以將各種錯誤觀念連接起來。[41-42]醫務人員需要時間來建立這種臨床意義，從而節省不必要的開支。

文化能力就是培養醫患溝通能力，解除醫療障礙。[22,35]因此，文化能力不應該僅被視為“醫生治療移民者、外國人及其他來自‘異國文化’人群的必備技巧。”此外，文化能力不應該只關注能夠被人們感知到的文化差異。如果文化可以催生出新的社會環境并可以成功地將臨床知識背景化，那么此時文化本身要比其僅僅發揮媒介功能(將臨床事實從醫學角度翻譯給不懂醫學知識的門外漢)更加成功。一種名為“布魯姆斯伯里文化處方”的新技術手段就是如此，其所有臨床應用都被進行了詳細評估。

3 文化能力與循證醫學

盡管公共衛生政策和臨床護理領域都非常需要文化能力意識和文化能力培訓，但是需要更好地理解健康行為的文化決定因素，并將這些因素與能反映少數民族和少數種族疾病遺傳因素的患病率進行比較。雖然循證醫學的核心目標是通過有效且高效的方法來降低疾病負擔，但循證醫學很少與影響疾病負擔和結果的社會文化因素產生關聯。

由于人類的價值觀和行為在很大程度上受到社會因素的影響，理解影響求醫行為和治療依從性的文化因素對于健康結果的最大化至關重要。以糖尿病治療為例，已有證據顯示，醫生有能力減緩臨床癥狀給患者帶來的影響，但前提是患者必須接受治療。同樣，糖尿病控制的建議可以改善患者的健康狀況，但前提必須是患者要將醫囑貫徹到日常行為當中。

因此，一旦患者沒有很好地利用衛生保健服務或沒有堅持依從治療原則，衛生保健服務就沒有任何效用。Ⅱ型糖尿病就是最好的例證，盡管明明知道這種疾病的主要病因、死亡率、發病率、首選治療方法和預防模式，但即使是在最具經濟特權的階層，也只有40%～60%的患者會完全遵從醫囑。[43]蘇格蘭的多項研究顯示，只有1/3的患者會堅持依從治療建議(泰賽德區)。[44]循證醫學已經發現，僅憑研究證據和臨床技巧并不足以取得良好的健康結果。治療決定往往需要權衡風險，如一種疾病有保守治療和激進治療兩種方法，醫務人員和病人等需要權衡風險后做出決定。因此，高質量的衛生保健服務應該是將“所有最佳研究證據整合在一起，而這種證據既要包含臨床專業知識，也要考慮到患者的價值觀”。[45]

即使是最簡單的生物醫學衛生保健模式，也需要一些形式的文化能力來架構和顯示文化信息，這樣一來，患者就可以根據自己的目標、價值觀和符合自己能力和行為效果的信仰來做出選擇。從醫務人員角度來看，文化因素決不能受到忽視，也決不能僅僅將其貼上“非臨床”或“非證據”的標簽，因為正是這些文化因素可能決定各種臨床結果。患者授權和相關性的自助策略只對能夠對自身健康負責的患者有用。而對于沒有感覺到(或是根本沒有)自主性的患者來說，需要完全不同的策略來設法改善他們的健康狀況，從普遍意義來說，這些策略需要更多面對面交往和信任感。

由于文化能力是關于未知事物的識別和解讀，因此其一直未能得到足夠的重視，甚至還受到了些許牽制和阻礙，因為人們始終排他性地專注于醫學證據基礎。盡管那些已經接受測試的最佳醫學實踐行為受到了普遍稱贊，但強制性地專注于醫學證據的同時也意味著是在用以未知領域為代價的形式去增強已知領域的價值。從定義角度來講，一個正在進行的事務是無法在既定規則或規范理論中被完全認知的。[46]好奇是創新的關鍵，因此運用規范性決策技術手段去衡量未知事物，會帶來災難性的后果。這種情況已經在許多致力于提高文化能力的善意努力中看到端倪，這些努力雖然并無惡意，但卻會導致文化性越來越弱，加劇陳規的有害性。[47-48]

盡管人類學家在盡力避免讓文化一成不變，但許多醫學教育家卻并沒有這樣做。醫學院校的教育方案和衛生服務護理培訓項目往往會通過舊式規則減少個體行為差異，或者至少會通過將特定行為應用于某些類別人群的方式去鼓勵這種舊式規則。這種一般歸納或許是廣義真理存在的基礎，如許多德國人認為低血壓與心臟衰弱相關，因而對其害怕程度遠高于其他疾病。然而，接受這種一般性的歸納往往需要更加謹慎的態度，因為個體對普遍規范標準的反應往往具有很大的差異。那么，我們主要關注點之一是，通過醫學教育中高度規范化的理論教育，像文化這種處于動態變化中的事物是否能夠被人們有效理解？文化(包括制度文化)應該接受頗為謹慎和嚴厲的審視。

在確立文化性規范和非文化性規范的同時，廣義一般性歸納會存在將病態生活方式定義為規范化文化生活方式的風險，將舊式規范無差別地應用于多種多樣的信仰、行為模式和體系。感知一種共享價值觀的存在，與一個社會的成員是否可能會對這種價值觀做出反應是沒有或幾乎沒有任何關聯的。當醫生的舊式規范與文化存在關聯時，文化能力的培訓就會在這種很偶然的情況下得到加強，從而使醫生更加難以感知自身存在的偏見及其對診斷和治療的影響。[49]因此，這種文化能力的培訓需要醫生自身勝任。

糟糕的是，文化能力的培訓會讓人將“文化”視為是一種“可以等同于種族、民族和語言”的概念，既有固定的標準，什么該做、什么不該做。在這樣的條件下，接受文化能力培訓的醫生往往會將文化因素錯誤地應用在患者身上，而非真正認知到患者的困難可能與經濟和環境的平等性以及社會不公平性有關。[36]

有關衛生保健的研究需要重視那些未知領域和可以獲取新知識的過程。將文化視為是一種有關疾病和臨床行為的固定視角，不僅會將衛生行為變得毫無效果，也會不利于解決復雜治療背景下出現的各種難題。這種形式的實踐和假設尤其有害，因為它們會因醫學院學生沒有掌握相關知識和證據而更加惡化。另外，當各級教育機構紛紛鼓勵學生向權威高級醫師學習時，這樣的實踐和假設也會更加有害，因為學生與權威高級醫師的文化會存在差異。

4 將能力誤認為依從性

許多醫學生認為，衛生保健服務的公平性就在于醫生在臨床診斷標準中應不考慮種族、民族或宗教特征。這些學生是在用行動支持Dogra的觀點，即醫生接受種族和民族差異性的行為從本質上來說就是存在問題的。[23]然而，當醫生一味地以文化中立性的態度對患者進行診斷時，各種困難又會頻繁顯現。舉例來說，如果要求一位穆斯林婦女在診斷過程中摘掉面紗，或是禁止哈西德派猶太教患者將食物帶進醫院，從表面上看似乎只是忽視宗教信仰，但對于這些教派的教徒來說，會認為這些要求帶有敵意。盡管對文化性的指責存在問題，但將臨床背景進行文化因素分解，或許可以揭示出醫生內心深處對某種文化的認可程度，而這種認可往往又很難評估。

大多數醫學生被鼓勵將文化能力等同于臨床依從性的實現，而具有文化能力的醫生則會去學習利用患者、家庭和社區的社會資本(包括有價值的社會網絡和互惠性的社會關系，以支撐人類之間的交往和合作)以取得可預見性的臨床結果。這種衛生保健服務模式正越來越將“醫生”概念化為“衛生保健服務供應商”[36]，只有在管理者和經營者的目標與患者目標相同時，這種衛生保健服務模式才能成功實現。然而，這一模式卻無法解決那些來源于深層社會差異性的問題。

醫生總是不去考慮患者的文化傾向，將最終取代醫患之間的個人關系和臨床自由性。當患者對所提供的服務越來越不信任時，衛生保健工作者就會普遍感覺到職業挫敗感和不滿。[50]醫療服務接受方越來越容易將患者授權項目理解為是供應方試圖將某些責任轉移給患者自身。舉例來說，整套的服務項目會拉大貧富患者之間的差距，富人有足夠的資金來支付這些服務項目，而貧窮患者則無力支付。以艾滋病為例，高收入國家的患者會被反復告知艾滋病是可以得到有效控制的，并且其身體狀況也比想象中更加健康；但在低收入國家，患者沒有獲得足夠的醫學信息，每天被灌輸的就是有關自己身體遠比想象中更差。[51]

在這種情況下，醫學生又能學到什么？他們接受的最糟糕的培訓就是，如果醫生的話語足夠積極，患者就一定會接受，醫生要看著患者的眼睛，盡可能地流露出更多的溫暖和親密感，從而勸誘患者遵循治療。盡管這種強迫性行為或許可以在特定的臨床環境下左右患者的想法，但臨床醫生卻無法得知患者在離開診所之后的行為是怎樣的。盡管醫患親密互動的培訓可以使患者在診室即時產生依從性，但是當患者離開診室后該種治療的有效性還有待驗證。有禮貌的患者在診室表現出絕對的依從性，可一旦離開診室，就會完全忘記自己與醫生達成的一致，這些患者屬于“非依從性”人群；可事實上醫生還錯誤地以為自己已經成功說服了患者遵循自己的治療。這種誤區會或多或少地加強社會文化性的舊式規則。[52]因此，盡管人文關懷可以對文化能力的培訓起到促進作用，但依從性的問題有時仍會被視為是管理上的巨大麻煩。

然而，當其他有關臨床依從性和依賴性戰略不能發揮作用時，積極的患者交流的確可以提高衛生服務水平。[53-54]基于這個原因，社會交往就不能被技術創新完全替代，因為在最好的情況下，衛生服務供應方(醫生、護士、助產員和理療師)會進一步進行治療性接觸，并認知到通過真誠的關愛和溝通可以產生良好治療結果。此外，他們還可以了解到尊重和認同是幫助患者從疾病痛苦中發現新意義的關鍵因素。大部分社會科學都在致力于揭示當醫患接觸并相互尊重時是如何創造新的意義的。[55]

如果簡單地看待文化能力培訓和衛生保健服務供應方存在的各種局限性，那么就會存在這樣一個疑問：文化能力知識的不足是否具有危險性？這其實要配合醫療產出的短期管理需要來看，要給予衛生保健文化一定的時間萌芽和成長。要想完全弄清這種帶有干擾性的目標的實現，醫生和患者都需要花費一定的時間、信任和耐心，但不包括管理監管者，這些人會使醫患雙方產生恐懼感和挫敗感。從這一點來看，整個體系都需要做出改變，因為衛生保健管理者和政策決策者都極需進行批判性的研究。這種保健文化內的大堆難點很不容易得到解決，因此醫學院校里新設的文化能力培訓手段需要進行根本性的改變。[22,56-57]

重新思考文化能力是一種挑戰。文化能力其實是一種照護能力，其不僅包含對不同患者需求的認識，也需要具備對醫學本身的文化實踐的認識(包括文化實踐的偏見性、假設性和制度價值觀)。與此結構存在矛盾的醫學專業人士往往會發現他們的某些動機會受到質疑。公開承認社會工作重要性的農村初級衛生保健醫生經常被城市醫院里的同行們埋怨治療方案浪費時間、治療水平低。[58-59]在某些國家，護理工作已經變得非常不受歡迎和不受尊重，以致于如果沒有大量移民工作者，社區衛生護理工作就無法開展下去。即使是家庭醫生的出現也毫無用處[60-61]，這些家庭醫生經常會被歸類為是反主流文化或其他形式的所謂非傳統醫學工作者[62]。

簡而言之，文化能力只是處于一個更加龐大體系的末端，其中涉及專業聲望等級、教育缺失和醫學教育者對基本文化的忽視。如果醫學院校通過補助、收費性臨床服務和依賴慈善捐款等間接收入就能實現其收支相抵，那它們為何還要將焦點放在教育和衛生促進上？為何還要對其他未知觀點表現出好奇心？[63]文化意識和文化能力對于衛生保健服務受訓人員來說決不能僅僅是第二考慮對象，而是應該作為培訓和培訓研究的首要因素，有時甚至可以作為具有完整和核心支持力的教育和研究首選。

要想提高臨床能力，醫學培訓機構就必須做出改變。對于管理者和培訓人員來說，他們不僅要意識到自身的文化行為，還應該將文化置于比專業更高的位置上。此外，他們還應該明確體現提高文化能力的積極努力一定會獲得培訓人員最大且最真誠的支持。這些培訓機構要確保未來的衛生服務供應者學會并執行新的服務模式，并保證他們通過培訓獲得的新模式具有延展性和探索性。如果專業醫學院校以學生應吸收并掌握足夠多的基本科學知識為理由而提出拒絕文化能力的培訓，那么代表新文化能力的專業人士要從學術狀況和財務報酬角度出發擺明自己的公正立場。

致謝

感謝復旦大學公共衛生學院陳文教授、陳英耀教授以及英國埃塞克斯大學周遜博士的推薦。

[1] Frenk J, Chen L, Bhutta Z A, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J]. Lancet, 2010; 376(2): 199-200.

[2] Rivers W H. Magic, medicine, and religion[M]. London: Routledge, 2001.

[3] Needham R. Belief, language, and experience[M]. Oxford: Basil Blackwell, 1972.

[4] Good B. Medicine, rationality, and experience: an anthropological perspective[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 1994.

[5] Csordas T. The sacred self: a cultural phenomenology of charismatic healing[M]. Berkeley: University of California Press, 1997.

[6] Danforth L. Firewalking and religious healing: the Anastenaria of Greece and the American fi rewalking movement[M]. Princeton: Princeton University Press, 1989.

[7] Calabrese J. A different medicine: postcolonial healing in the Native American Church[M]. New York: Oxford University Press, 2013.

[8] Luhrman T. When God talks back: understanding the American evangelical relationship with God[M]. New York: Knopf, 2012.

[9] Fadiman A. The spirit catches you and you fall down: a Hmong child, her American doctors, and the collision of two cultures[M]. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1997.

[10] Popenoe B. Feeding desire: fatness and beauty in the Sahara[M]. New York: Routledge, 2003.

[11] Edmonds A. The poor have a right to be beautiful[J]. J R Anthrop Inst, 2007, 13(2): 363-381.

[12] Napier AD. Nonself help: how immunology might reframe the Enlightenment[J]. Cult Anthropol, 2012, 27(1): 122-137.

[13] Hampton J R, Harrison M J, Mitchell J R, et al. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients[J]. BMJ, 1975, 2(5969): 486-489.

[14] Greenhalgh T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world[J]. BMJ, 1999, 318(7179): 323-325.

[15] Horgan J. How can we curb the medical-testing epidemic?[EB/OL]. (2011-11-07)[2013-10-10]. http://blogs.scientificamerican.com/cross-check/2011/11/07/how-can-we-curb-the-medical-testingepidemic

[16] Emanuel E J. Spending more doesn’t make us healthier[N]. New York Times, 2011-10-27.

[17] LaMotagne C. Nerd Wallet Health finds medical bankruptcy accounts for majority of personal bankruptcies[EB/OL]. (2013-06-19)[2014-01-09]. http://www.nerdwallet.com/blog/health/2013/06/19/nerdwallethealth-study-estimates-56-million-americans-65-struggle-medicalbills-2013

[18] Kirmayer L J. Cultural competence and evidence-based practice in mental health: epistemic communities and the politics of pluralism. Soc Sci Med, 2012, 75(2): 249-256.

[19] Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique of the competency model in graduate medical education. Med Educ, 2004, 38(6): 587-592.

[20] Betancourt J R, Green A R, Carrillo J E, et al. Defi ning cultural competence: a practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care[J]. Public Health Rep, 2003, 118(4): 293-302.

[21] Engel G L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine[J]. Science, 1977, 196: 129-136.

[22] Betancourt J R, Green A R, Carrillo J E. Cultural competence in health care: emerging frameworks and practical approaches[R]. New York: The Commonwealth Fund, 2002.

[23] Dogra N, Giordano J, France N. Cultural diversity teaching and issues of uncertainty: the fi ndings of a qualitative study[J]. BMC Med Educ, 2007, 7(1): 1-13.

[24] Wear D. Insurgent multiculturalism: rethinking how and why we teach culture in medical education[J]. Acad Med, 2003, 78(6): 549-554.

[25] Shamdasani S. Psychotherapy: the invention of a word[J]. History Human Sci, 2005, 18(1): 1-22.

[26] Santiago-Irizarry V. Medicalizing ethnicity: the construction of Latino identity in a psychiatric setting[M]. Ithaca: Cornell University Press, 2001.

[27] Roberts C, Moss B, Wass V, et al Misunderstandings: a qualitative study of primary care consultations in multilingual settings, and educational implications[J]. Med Educ, 2005, 39(5): 465-475.

[28] Piller I. Intercultural communication: a critical introduction[M]. Edinburgh: Edinburgh University Press, 2011.

[29] Holmes S. Fresh fruit, broken bodies: migrant farmworkers in the United States[M]. Berkeley: University of California Press, 2013.

[30]Widder J. The origins of medical evidence: communication and experimentation[J]. Med Health Care Philos, 2004, 7(1): 99-104.

[31] Brown B, Crawford P, Carter R. Evidence-based health communication[M]. New York: McGraw-Hill Education, 2006.

[32] Strathern M, ed. Audit cultures: anthropological studies in accountability, ethics, and the academy[M]. London: Routledge, 2000.

[33] Betancourt J R. Cultural competence and medical education: many names, many perspectives, one goal[J]. Acad Med, 2006, 81(6): 499-501.

[34] Fox R C. Cultural competence and the culture of medicine[J]. N Engl J Med, 2005, 353(13): 1316-1319.

[35] Kripalani S, Bussey-Jones J, Katz M G, et al. A prescription for cultural competence in medical education[J]. J Gen Intern Med, 2006, 21(10): 1116-1120.

[36] Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: the problem of cultural competency and how to fix it[J]. PLoS Med, 2006, 3(10): e294.

[37] Helman C G. “Feed a cold, starve a fever”—folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment[J]. Cult Med Psychiatry, 1978, 2(2): 107-137.

[38] Helman C. Culture, health, and illness, 5th edn[M]. London: Hodder Arnold, 2007.

[39] Jadhav S. What is cultural validity and why is it ignored? The case of expressed emotion research in south Asia[M]. //VanderGeest S, Tankink M, eds. Theory and action: essays for an anthropologist. Diemen: Uitgeverij AMB, 2009.

[40] Mol A. The body multiple: ontology in medical practice[M]. Durham: Duke University Press, 2002.

[41] Mol A. The logic of care: health and the problem of patient choice[M]. New York: Routledge, 2008.

[42] Betancourt J R. Cultural competence—marginal or mainstream movement?[M]. N Engl J Med, 2004, 351(4): 953-955.

[43] Zafar A, Davies M, Azhar A, et al. Clinical inertia in management of T2DM[J]. Prim Care Diabetes, 2010, 4(4): 203-207.

[44] Donnan P T, MacDonald T M, Morris A D. Adherence to prescribed oral hypoglycaemic medication in a population of patients with Type 2 diabetes: a retrospective cohort study[J]. Diabet Med, 2002, 19(4): 279-284.

[45] Sackett D L, Rosenberg W M, Gray J A, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t[J]. BMJ, 1996, 312(7023): 71-72.

[46] Jenks AC. From “lists of traits” to “open-mindedness”: emerging issues in cultural competence education[J]. Cult Med Psychiatry, 2011, 35(2): 200-235.

[47] Gregg J, Saha S. Losing culture on the way to competence: the use and misuse of culture in medical education[J]. Acad Med, 2006, 81(6): 542-547.

[48] Taylor J S. Confronting “culture” in medicine’s “culture of no culture”[J]. Acad Med, 2003, 78(6): 555-559.

[49] Stories of NHS staff[EB/OL]. [2013-08-11]. http://www.ajustnhs.com/case-histories-ofvictimised-nhs-staff

[50] Napier A D. The age of immunology: conceiving future in an alienating world[M]. Chicago: University of Chicago Press, 2003.

[51] Lee S A, Farrell M. Is cultural competency a backdoor to racism?[J]. Anthropology News, 2006, 47(3): 9-10.

[52] Towle A, Bainbridge L, Godolphin W, et al. Active patient involvement in the education of health professionals[J]. Med Educ, 2010, 44(1): 64-74.

[53] Identifying good practice in user involvement in medical and dental education[EB/OL].[2013-10-10] http://www.medev.ac.uk/funding/437/mini-projects/historical_funded

[54] Stoller P. Stranger in the village of the sick: a memoir of cancer, sorcery and healing[M]. Boston: Beacon Press, 2005.

[55] Beach M C, Price E G, Gary T L, et al. Cultural competence: a systematic review of health care provider educational interventions[J]. Med Care, 2005, 43(4): 356-373.

[56] Godkin M A, Savageau J A. The effect of a global multiculturalism track on cultural competence of preclinical medical students[J]. Fam Med, 2001, 33(3): 178-186.

[57] Napier A D. The righting of passage: perceptions of change after modernity[M]. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 2004.

[58] Napier A D. Listening to Vermont’s physicians[R]. Vermont State Medical Society Reporter, 1993.

[59] Mensah K, Mackintosh M, Henry L. The ‘skills drain’ of health professionals from the developing world: a framework for policy formulation[M]. London: Medact, 2005.

[60] Mackintosh M, Mensah K, Henry L, et al. Aid, restitution and international fiscal redistribution in health care: implications of health professionals’ migration[J]. J Int Dev, 2006, 18(6): 757-770.

[61] Crisp N. Turning the world upside down: the search for global health in the 21st century[J]. London: Chemical Rubber Company Press, 2010.

[62] Fabbri K. Family medicine from counter-culture to role-model: an anthropological look into the teaching and practice of family medicine in the United States[D]. School of Oriental and African Studies, 2007.

[63] Last M. The importance of knowing about not knowing[M]. //Littlewood R, ed. On knowing and not knowing in the anthropology of medicine. Walnut Creek: Left Coast Press, 2007.

(編輯 趙曉娟)

Cultural competance and health

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

Napier A D，博士，教授，主要研究方向為醫學人類學。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.013

2015-08-31

2015-12-24

本文英文原文參見Lancet,2014,384(9954):1607-1639.經作者David Napier授權在本刊連載，略有刪減。本文為連載的第二部分。