北京市基本藥物可及性評價研究

商金鑫 郭志剛 林其敏 李 玲 陳昌雄 馮 嵐 宋瑞霖 管曉東,3 史錄文,3

1.北京大學藥學院 北京 100191 2.中國醫藥創新促進會 北京 100020 3.北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

·藥物政策·

北京市基本藥物可及性評價研究

商金鑫1*郭志剛1林其敏1李 玲2陳昌雄2馮 嵐2宋瑞霖2管曉東1,3史錄文1,3

1.北京大學藥學院 北京 100191 2.中國醫藥創新促進會 北京 100020 3.北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

目的：從可獲得性、價格水平和可負擔性的角度評價北京市基本藥物的可及性。方法：根據北京市2013年糖尿病領域社保抽樣處方數據，并結合4家基層醫療衛生機構處方數據和實地調研，通過基本藥物配備率、中位價格比(Median price rate, MPR)、致貧率等指標進行可及性評價。結果：21種樣本藥品中，尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲6種藥品的配備率不足15%；9個樣本藥品的MPR值為1.3～27.4；高血壓、高血脂和糖尿病在城鎮的致貧率為0.44%～0.70%，在農村的致貧率為1.17%～1.88%。結論：北京市部分基本藥物配備率極低，基本藥物價格水平偏高，基本藥物的致貧人口數不容小視。建議：加強對基本藥物可及性的監測，并出臺相應配套政策。

基本藥物； 可及性； 可獲得性； 藥品價格； 可負擔性

基本藥物可及對保障居民公平獲得藥物具有重要意義。國際上通常從藥品的可獲得性、價格水平與可負擔性三個方面評價基本藥物的可及性。[1]對于北京市基本藥物的可及性，現有研究的樣本范圍較小，往往僅針對某一地區內的社區衛生服務中心進行研究，在指標選擇上，通常選擇配備率與使用率作為可獲得性指標，選擇次均費用和單張處方費用作為可負擔性指標。[2-4]在我國其他省份基本藥物的可及性研究中，通常選擇配備率作為可獲得性指標，選擇價格指數、中位價格或中位價格比(Median Price Rate, MPR)作為價格水平指標，選擇日均費用作為可負擔性指標。[5-7]

本研究使用北京市2013年糖尿病領域社保抽樣處方數據，并結合對4家基層醫療衛生機構的實地調研，參考WHO/HAI基本調查法，分別以配備率、中位價格比、致貧率作為可獲得性、價格水平、可負擔性的評價指標[8-10]，對北京市基本藥物可及性進行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于北京市2013年糖尿病領域社保抽樣數據庫，數據庫包含醫療機構名稱、級別、地址、藥品名稱、規格、價格及數量等信息。同時，本研究實地調研了北京市展覽路社區衛生服務中心、廣內社區衛生服務中心、德勝社區衛生服務中心及陶然亭社區衛生服務中心4家基層醫療衛生機構，提取了2014年的藥品購銷數據。

價格水平研究中，藥品的國際參考價格來自《衛生管理科學》(Management Sciences for Health)發布的《國際藥品價格指標指南》(International Drug Price Indicator Guide)。[11]美元/人民幣匯率來自世界銀行(World Bank)的世界發展指標數據庫，2013年取值為1:6.20，2014年為1:6.14。

本研究根據《國家基本藥物臨床應用指南》[12]，選取硝苯地平、辛伐他汀和二甲雙胍作為治療高血壓、高血脂和糖尿病的代表藥品，通過藥品每天的推薦平均劑量進行可負擔性研究(表1)。

表1 三種代表藥品的推薦平均劑量

由于我國的城鄉二元結構，本研究將北京市城鎮和農村居民分開考量。根據《2013年11月份全國縣以上城市低保情況》和《2013年11月份全國縣以上農村低保情況》中的北京市最低生活保障支出水平確定貧困標準，并將最低生活保障人數與《北京統計年鑒(2014年)》的人口統計數據結合，假設收入五等分區間內人均收入呈線性關系，擬合北京市城鄉居民收入曲線。統計顯示，2013年北京市城鎮常住人口1 825萬，城鎮貧困線為日均可支配收入低于17.38元，城鎮貧困人口10.47萬，占0.57%；2013年北京市農村常駐人口289.7萬，農村貧困線為人日均純收入低于11.82元，農村貧困人口5.93萬，占2.05%。[13-15]

1.2 樣本選擇

1.2.1 樣本藥品

本研究從數據庫中選取了21種藥品(規格為2012版國家基本藥物目錄內標注規格)作為樣本，進行可獲得性與價格水平研究(表2)。

表2 研究選取的21個樣本藥品

由于在《國際藥品價格指標指南》中，僅涵蓋了氨氯地平、比索洛爾、二甲雙胍、格列美脲、卡托普利、硝苯地平、辛伐他汀、依那普利和吲達帕胺9種藥品，因此本研究僅對這9種藥品進行中位價格比分析。

1.2.2 疾病選擇

本研究選擇高血壓、高血脂和糖尿病三種常見的慢性疾病作為研究對象進行可負擔性研究。指南推薦的三種代表藥品(硝苯地平、辛伐他汀和二甲雙胍)均包含在上面的樣本藥品中。

1.2.3 樣本醫院

抽樣數據中，共納入醫療機構1 585家，其中三級醫療機構76家、二級127家和一級487家，未分級醫療機構中，選取了有代表性的衛生服務站、醫務室、村衛生室、診所等，定義為0級醫療機構，共計895家(表3)。北京市醫療機構數量來自《2013年北京市衛生工作統計資料簡編》。[16]實地調研的4家醫療機構均屬于一級醫療機構。

表3 樣本中各級醫療機構數量

1.3 研究方法

本研究通過實地調研，收集樣本醫療機構的購銷數據，并借鑒WHO/HAI標準調查法中的可及性效果評價指標，利用Excel軟件進行整理匯總與統計分析，通過SPSS 21.0對結果進行統計檢驗。配備率、MPR與致貧作用的計算方法與本研究已發表的文章一致[8-10]。

2 結果

2.1 可獲得性

在調查的醫療機構中，硝苯地平、阿卡波糖和二甲雙胍3種藥品的配備率高于90%；氨氯地平、辛伐他汀和胰島素等10種藥品的配備率在50%～90%之間；復方利血平、卡托普利2種藥品的配備率在30%～50%之間；尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲6種藥品的配備率不足30%。實地調研的4家醫療機構中，尼群地平、硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲的配備率為0，復方利血平配備率為75%，依那普利的配備率為50%，其余藥品配備率均為100%(表4)。

表4 各藥品在樣本醫療機構的配備率(%)

2.1.1 各種藥品在不同級別醫療機構的配備率

由表5可以看出，除辛伐他汀與阿卡波糖外，其余13種藥品在不同級別醫療機構中的配備率均具有統計學差異(P<0.05)。

表5 各種藥品在不同級別醫療機構的配備率(%)

(續)

2.1.2 各種藥品在基層醫療衛生機構的配備率

表6顯示，在基層醫療衛生機構中，氨氯地平、比索洛爾、纈沙坦、依那普利、卡托普利、復方利血平、辛伐他汀(僅在0級醫療機構中)、胰島素、格列美脲(僅在一級醫療機構中)9種樣本藥品在城鄉之間的配備率存在統計學差異(P<0.05)。

表6 各種藥品在基層醫療衛生機構的配備率(%)

2.2 價格水平

2.2.1 不同級別醫療機構中各種藥品的MPR值

2013年，9種藥品MPR值在醫療機構中排名前三位的是格列美脲、辛伐他汀和氨氯地平，排在后三位的是比索洛爾、卡托普利和硝苯地平(表7)。方差檢驗表明，除依那普利外，其余8種藥品在不同級別醫療機構中的價格分布均具有顯著性差異(P<0.05)。

表7 2013年各種藥品在不同級別醫療機構中的MPR值

由表8可以看出，2014年實地調研的4家基層醫療衛生機構中，格列美脲在全部一級醫療機構的MPR值為22.9，而其在德勝社區衛生服務中心的國際相對價格為36.4，在陶然亭社區衛生服務中心為47.4。

表8 2014年4家基層醫療衛生機構藥品的國際相對價格

2.2.2 基層醫療衛生機構中各種藥品的MPR值

由表9可以看出，基層醫療衛生機構中氨氯地平、依那普利(僅在0級醫療機構中)、卡托普利(僅在一級醫療機構中)、比索洛爾、辛伐他汀(僅在0級醫療機構中)、格列美脲、二甲雙胍這7種樣本藥品在城鄉之間的配備率存在統計學差異(P<0.05)。

表9 基層醫療衛生機構各種藥品的MPR值

(續)

2.3 可負擔性

2013年，北京市城鎮高血壓的致貧率為0.66%，致貧人口11.93萬人；在農村的致貧率為1.46%，致貧人口4.14萬人。北京市城鎮高血脂的致貧率為0.70%，致貧人口12.75萬人；在農村的致貧率為1.88%，致貧人口5.33萬人。北京市城鎮糖尿病致貧率為0.44%，致貧人口7.95萬人；在農村的致貧率為1.17%，致貧人口9.25萬人(表10)。

表 10北京市三種常見疾病的致貧人口數與致貧率情況

3 討論

3.1 部分基本藥物的配備率極低

2009年原衛生部等九部委印發的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》提出，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物。本研究涉及的21種樣本藥品中，有8種藥品的配備率不足50%，特別是硫酸鎂、硝普鈉、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲這5種藥品的配備率甚至不足5%，配備情況極差，與基本藥物制度的政策目標相距甚遠。但是從疾病治療的角度看，硝苯地平、氨氯地平、辛伐他汀、阿卡波糖、二甲雙胍等藥品的配備率較高，可以發揮同類藥品之間的替代作用，滿足三類疾病的治療需求。這也提醒我們應當注意監測基本藥物的配備與使用情況，對于有獨特臨床價值的低配備藥品應當引起重視，對于可以替代的低配備藥品，應及時對基本藥物目錄做出相應調整，以保證目錄的可靠性。

從15種藥品在各級醫療機構之間的配備情況來看，除辛伐他汀與阿卡波糖在各級醫療機構配備良好外，醫療機構的級別越高，基本藥物的配備率越高。大部分基本藥物在基層的配備程度相對較低，這一差異反映了不同級別醫療機構用藥模式的差異。這可能是由于基本藥物在基層醫療衛生機構中實施零差率銷售，使得基層醫療衛生機構更傾向于使用非基本藥物，降低了基本藥物的配備率，相關研究也證實了這一觀點[5]：基層醫療衛生機構在實施基本藥物制度后，絕大部分藥品的配備率下降，特別是國家基本藥物目錄內的原研藥，僅少部分非基本藥物的配備率出現了上升，這一現象值得警惕。

通過比較15種藥品在城鄉之間的配備情況發現，城鎮有7種藥品的配備率顯著高于農村，2種藥品配備率低于農村，說明城鄉醫療機構具有不同的處方習慣。本課題組的合理用藥研究發現，城鄉醫療機構之間的單張處方藥品數以及基本藥物占比不存在顯著差異[17]，因此配備率的差異說明城鄉醫療機構使用的藥品品種有所不同，對于城鄉之間配備率存在差異的品種，應及時進行臨床藥學的評價，避免不合理用藥的發生。

3.2 北京市基本藥物的價格水平偏高

國際上對于MPR的評價標準尚未達成一致：WHO認為，MPR≤2，價格基本合理[18]；相關研究提出公立醫療機構MPR≤1.5、私立藥店MPR≤2是基本合理的[19]，本課題組在之前研究中將MPR≤4作為可接受域[9]。

本研究對9種藥品進行價格水平分析發現，除卡托普利和比索洛爾外，其余7種藥品的價格水平均遠高于上述任一標準，說明當前基本藥物的價格水平總體偏高。可能的原因是本研究的抽樣數據僅涉及了藥品的通用名，并沒有對藥品的商品名進行區分。之前的研究顯示，基本藥物的原研藥與仿制藥的價格存在較大差異：基本藥物原研藥與仿制藥的總體價格差異倍數為6.75[9]；在各級醫療機構中均能觀察到原研藥與仿制藥之間顯著的價格差異[6]。因此，本研究中的價格水平偏高，可能是由于原研藥的使用拉高了整體水平。

研究進一步發現各級醫療機構間藥品價格差異不大。基層醫療衛生機構對基本藥物實施零差率銷售，而北京市大部分三甲醫院依然實行以藥補醫政策，但是本研究發現基層醫療衛生機構藥品價格不明顯低于甚至部分藥品價格高于大醫院。對于這一現象應進一步深入調研分析，防止部分基層醫療衛生機構不通過招標平臺采購，而是線下交易，擾亂正常市場秩序。

通過比較城鄉基本藥物的價格水平發現，城鎮醫療機構的價格水平整體高于農村，說明農村醫療機構的價格水平控制得相對較好，也可能是因為農村地區使用原研藥較少。

3.3 基本藥物的致貧人口數不容小視

三種常見疾病的致貧率都很低，但由于我國國情特殊，人口數量眾多，因此雖然致貧率很低，但受影響的絕對人口數量不容小視。

對于貧困的界定，國際上并沒有通行的標準。WHO/HAI基本調查法推薦使用治療某一疾病的費用相當于政府非技術工人最低工資(Lowest paid unskilled government worker，LPGW)的天數來衡量，但這一標準并沒有考慮到我國顯著的城鄉差異。[1]本研究使用最低生活保障人群支出水平作為貧困標準，這一界定標準相對溫和。2013年北京市城市最低生活保障標準為人均日收入19.07元，農村為17.15元[20]，遠高于本研究中使用的支出數據，因此如果選擇收入水平作為貧困標準，三種疾病的致貧作用會更加嚴重。

另外，本研究中每種疾病按一種藥物進行治療計算，而實際情況下，治療手段多為幾種藥物的聯用，不同疾病也可能會合并發作，再加上不合理“大處方”行為的存在，因此疾病的實際致貧率應遠高于本研究中顯示的數據。建議出臺更有針對性的基本藥物報銷政策，加大常見疾病的報銷比例，或討論基本藥物免費供應的可行性，切實保障低收入人群的基本醫療需求。

3.4 本研究的局限性

本研究存在如下局限性：(1)僅在通用名層面對藥品進行分析，并沒有進行商品名的區分，忽略了原研藥與仿制藥之間的差異；(2)MPR計算時使用的是人民幣與美元之間的名義匯率，而非購買力平價匯率，使得研究結果相比于實際的MPR值偏低；(3)在可負擔性分析中，并沒有考慮醫保報銷的因素，本研究顯示，三種疾病的致貧率非常低，但致貧人口的絕對數很高，如果引入醫保報銷，致貧人口總數會大幅減少。

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(編輯 趙曉娟)

Analysis of accessibility of essential medicine in Beijing

SHANGJin-xin1,GUOZhi-gang1,LINQi-min1,LILing2,CHENChang-xiong2,FENGLan2,SONGRui-lin2,GUANXiao-dong1,3,SHILu-wen1,3

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaPharmaceuticalindustryResearchandDevelopmentAssociation,Beijing100020,China3.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objectives: To evaluate essential medicines accessibility from the availability, drug price level and affordability perspective in Beijing. Methods: Data was collected from a sample of a Beijing social security database on diabetes in 2013 and a field research on 4 primary healthcare institutions. The essential medicine equipping rate, medium price ratio (MPR) and poverty-inducing effect were selected as accessibility indicators. Results: Among 21 sample drugs, the nitrendipine, magnesium sulfate, sodium nitroprusside, prazosin, phentolamine and glyburide equipping rates are less than 15%. The 9 sample drugs MPR varied from 1.3 to 27.4. The hypertension, hyperlipemia and diabete poverty-inducing rate varied from 0.44% to 0.70% in urban areas, and varied from 1.17% to 1.88% in rural areas. Conclusion: Some essential medicines in Beijing are equipped with a very low rate, but have a high price level, and the poverty-inducing population is large. We recommend strengthening the monitoring of essential medicines accessibility and introducing appropriate supporting policies.

Essential medicine; Accessibility; Availability; Drug price; Affordability

國家自然科學基金青年科學基金項目(71303011)；國家衛生計生委藥政司委托項目

商金鑫，男(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥事管理。E-mail:stephensjx@126.com

管曉東。E-mail:Guanxiaodong@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.010

2015-09-06

2015-12-02