新農合制度運行現狀分析——基于6省14縣的調查

張小娟 田淼淼 朱 坤

中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·醫療保障·

新農合制度運行現狀分析
——基于6省14縣的調查

張小娟*田淼淼 朱 坤

中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的:比較分析新農合住院服務利用、補償、基金等方面運行情況，了解各地新農合的進展。方法:東、中、西部各選2個省，每個省隨機選擇2個縣(江蘇、廣西抽取3個)作為樣本縣，對14縣新農合基金和住院服務情況進行描述性分析和比較分析。結果:2012和2013年平均籌資水平分別為300和350元左右；利用縣外醫療機構住院服務比例較高，I縣甚至超過40%；除江蘇、安徽外，其他四省住院補償受益率超過10%；除福建外，住院實際補償比超過50%；各縣次均住院費用差異較大，2013年上漲明顯；個人自付次均住院費用占農民人均純收入的比例各縣不同，部分縣2013年有所下降；流向縣外醫療機構的基金比例較高，G縣甚至超過50%；當年基金多發生赤字，基金累計結余率在1%～2%之間。結論: 新農合籌資水平較低，個人籌資責任較輕。住院服務利用結構不盡合理。住院實際補償比提升乏力，群眾醫療費用負擔緩解不明顯。基金可能存在監管乏力，且風險較高。

新型農村合作醫療； 基金； 住院服務； 補償

2002年，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔2002〕13號)提出建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題。[1]2003年國務院辦公廳轉發《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(國辦發〔2003〕3號)要求各省試點建立新農合。[2]2009 年深化醫藥衛生體制改革啟動，完善新農合制度被作為《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(國發〔2009〕12號)中“加快推進基本醫療保障制度建設” 的重要內容。[3]迄今，新農合制度建立已經十年有余，各地新農合制度建設都取得了積極進展，其運行情況也受到廣泛關注。目前已有很多研究對新農合的運行情況進行分析，有研究分析了某個統籌地區新農合連續多年的實施情況[4-9]，有研究調查了某省或某市(下設區)的總體運行情況[10-11]，也有研究對多個省連續幾年的新農合運行情況進行比較分析[12]。這些研究或局限于一個統籌地區，不足以了解全國新農合的整體情況；或者以省為分析單位，可能會抵消各統籌縣級單位本身的特色。本研究試圖從住院服務利用、補償、基金等方面對6省14縣(市)新農合運行情況進行比較分析，了解各地新農合的進展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據社會經濟發展水平，選擇東部的江蘇和福建、中部的安徽和江西、西部的四川和廣西作為樣本省份。在每個省隨機抽取2個(江蘇、廣西抽取3個)縣作為樣本縣。數據來源于樣本縣2012和2013年的新農合報表資料。

1.2 相關定義

住院補償受益率=當年參合人員住院補償人次/當年參合人數×100%

當年基金結余率=(當年基金總額-當年基金支出)/當年基金總額× 100%

累計基金結余率=(基金總額-當年基金支出)/當年基金總額× 100%

1.3 資料處理方法

定量數據主要通過EXCEL 2007進行描述性統計分析和比較分析。

2 結果

2.1 樣本縣基本情況

各樣本縣的經濟水平不同，以2013年為例，L縣農民人均純收入低于5 000元，D、E、G、H、J、M、N縣農民人均純收入在5 000～10 000元之間，B、C、F、I、K縣農民人均純收入在10 000～15 000元之間，A縣則超過15 000元(表1)。

表1 2012和2013年各樣本縣農民人均純收入(元)

2.2 籌資水平

與2012年比較，2013年各縣新農合人均籌資額均有一定的漲幅，但人均籌資額占上年農民人均純收入的比例及個人繳納部分占人均籌資額的比例變化較小。C縣人均籌資額明顯高于其他各縣，而F縣明顯偏低，其余縣籌資水平相當。人均籌資額占上年農民人均純收入的比例和個人繳納部分占人均籌資額的比例各縣間差異較大，前者在2.52%～8.02%，后者在15.32%～25.06%(表2)。

表2 2012和2013年各樣本縣新農合人均籌資水平

(續)

2.3 住院服務利用

與2012年比較，2013年少部分縣(A、B、E、G)參合農民住院服務利用結構優化，即鄉鎮衛生院服務利用增加，其他縣未發生明顯變化或利用更多的縣級和縣外醫院的住院服務。

各縣之間參合農民住院服務利用結構差異較大，部分縣參合農民住院服務利用結構不合理。參合農民利用縣外、縣級和鄉鎮醫療機構住院服務的比例分別在4.62%～49.57%、23.22%～63.63%和11.83%～61.31%(表3)。

表3 參合農民各級醫療機構住院服務利用情況(%)

2.4 住院補償受益率和實際補償比

與2012年比較，除江西兩縣外，其余各縣住院補償基金受益率均有所提高。各縣之間住院補償受益率差異較大，C縣最低，不到7%；M縣最高，超過17%(表4)。

與2012年相比，2013年除四川和廣西N縣參合農民住院實際補償比增長5個百分點以上外，其他各縣變化較小。各級醫療機構合計住院實際補償比各縣差異較大，在42.65%～66.54%，縣外、縣級和鄉鎮醫療機構住院實際補償比分別約為40%、60%和80%(表5)。

表4 新農合住院補償受益率(%)

表5 新農合患者住院實際補償比(%)

2.5 疾病負擔

2013年新農合患者的次均住院費用與2012年相比多有所增長。各縣新農合患者次均住院費用差異較大，在2 562～7 334元之間(表6)。

表6 新農合患者各級醫療機構次均住院費用(元)

2013年，除D、H、I、M外，新農合患者個人自付次均住院費用占上一年度農民人均純收入的比例較2012年有所減少。各縣差異較大，最低為11.42%，最高為46.74%(表7)。

表7 新農合個人自付次均住院費用占上一年度

2.6 基金流向和結余

與2012年比較，2013年少部分縣(B、G、L)新農合住院補償基金流向結構有所優化(流向鄉鎮衛生院的基金比例增加)，其他縣新農合住院基金流向縣級或縣外醫院的比例增加。各縣之間新農合住院補償基金流向結構差異較大，流向縣外、縣級和鄉鎮醫療機構的比例分別在1.32%～58.37%、29.78%～68.40%和4.66%～57.83%(表8)。

表8 新農合住院補償基金流向分析(%)

2012年除江蘇省三縣和福建省E縣，其他各縣當年基金均出現赤字；2013年除江西兩縣和四川J縣外，其余各縣當年基金發生赤字。2012和2013年各縣新農合基金累計結余率均在1%～2%(表9)。

表9 各樣本縣2012和2013年新農合基金結余率(%)

2.7 經辦力量

新農合經辦人員數量不足，每萬參合人口經辦人數最多的有1人，最少的只有0.03人。與2012年相比，2013年E、G、M新農合經辦人員數量沒有變化，H、J、L有所下降，其他縣有所上升(表10)。

表10 各樣本縣2012和2013年新農合經辦人員情況分析

3 討論

3.1 籌資機制不健全，籌資水平較低且個人籌資責任較輕

除江蘇省外，其他各省新農合均未建立穩定的籌資機制，籌資標準和年增長額度未與農民人均純收入等反映經濟發展水平的指標相關聯，標準設置有一定的偶然性，各省間差異也較大。新農合籌資水平與城鎮職工醫保相比依然較低，一方面，新農合籌資占農民人均純收入的比例在5%左右，低于城鎮職工醫保籌資占月工資10%左右的比例；另一方面，新農合的人均籌資額低于城鎮職工醫保。

目前新農合籌資主要依靠各級財政補助，個人繳費占籌資總額的比例不足20%，個人繳費責任較輕。國際上政府對非正式就業人群參加醫保都有一定的補助，但比例并不像新農合這樣高，如日本通過稅收為非正式就業人群和退休人員提供50%的補助。[13]

3.2 住院服務利用結構不盡合理

部分樣本縣新農合患者利用縣外醫療機構住院服務的比例達20%以上，甚至接近50%；而且這種情況還在惡化，相對于2012年，2013年部分樣本縣患者流向縣外醫療機構的比例在增加。隨著公立醫院改革向縱深推進，國務院醫改辦提出，2015年全國公立醫院改革全面鋪開，使90%的病能夠在縣域內解決。目前住院服務利用結構與國務院醫改辦的要求仍有較大差距。

隨著籌資水平的不斷提高，新農合的住院實際補償比并未相應增加，其原因主要包括：一是新農合覆蓋的服務范圍擴大，門診報銷比例提高；二是隨著農民經濟狀況改善，原先被抑制的醫療需求不斷釋放，住院服務利用不斷增加；三是高端儀器設備不斷引入，次均住院費用增速未能得到有效控制，住院實際補償比提升乏力；四是服務利用結構不合理。

3.3 群眾醫療費用負擔緩解不明顯

超過半數的樣本縣新農合患者次均住院費用占上年農民人均純收入的比例在50%以上，而自付次均住院費用占上年農民人均純收入的比例也在30%左右，群眾醫療費用負擔較重。這可能與住院服務利用結構不合理有關。鑒于我國的醫療服務定價機制，醫院級別越高其服務單價越高，因此患者次均住院費用和自付次均住院費用也越高，另一方面也與更高層級的醫療機構收治患者的病情可能更加危重有關。數據分析發現，部分經濟水平相似的樣本縣次均住院費用差距很大，以江蘇省A和C縣為例，兩者經濟發展水平相似，但A縣的次均住院費用遠低于C縣，這在一定程度上可歸因于C縣縣外醫療機構住院服務利用比例較高。

3.4 基金監管乏力且風險較高

新農合每萬參合人口經辦人員不足1人，其服務對象數量為國際水平的5倍以上，數量嚴重不足，且經辦機構專職工作人員缺乏，大多數是兼職或從醫院或者其他衛生事業單位借調，能力不高，專業知識不足，流動性大，難以進行有效監管。[12]另外，新農合是縣域統籌，監管部門的管轄范圍多限于縣內，而由于監管成本和能力限制，新農合對縣外醫療機構的監管乏力，盡管已經有國家級和省級平臺，但多是患者將外地就醫發票帶回參合地手工報銷，這給騙取新農合基金提供了一定的空間。大多樣本縣新農合住院補償基金流向縣外醫療機構的比例超過20%，甚至高達58.37%，如此之多的基金流向縣外醫療機構，可能導致基金監管乏力。

住院補償基金占新農合統籌基金的大多數，直接關系新農合基金的平穩運行。多數樣本縣當年基金結余率出現負值，而累計結余率在1%～2%。如果不科學合理設定補償比例，基金風險較高，短期內可以依靠以前的結余基金解決問題，一旦結余基金用完，超支的龐大資金將無處列支，隱患較大。另外，越來越多的資金流向縣外醫療機構會給新農合基金造成更大壓力，不利于保持基金收支平衡。

4 建議

4.1 提高籌資水平和個人繳費比例，建立穩定籌資機制

早期為了吸引農民參加新農合，財政補貼占新農合籌資的比例較高，但目前新農合運行已經十年有余，農民已經體驗到新農合的保障作用，新農合已經越來越深入人心，此時適度增加籌資水平不會對參合積極性造成太大影響。因此，在保證農民經濟負擔合理的前提下，適當提高農民繳費比例，進而增加籌資總額，這樣能保障更高的待遇水平，盡早實現三大醫保的統一。另外，新農合的籌資水平調整偶然性因素應盡量減少，而應與農民人均純收入結合起來，根據農民人均純收入的增加而進行調整。

4.2 設置差別報銷政策與提升基層服務能力配套引導居民就診流向

隨著籌資水平的不斷提高，需要每年對補償政策進行一定的調整，但不宜盲目提高補償比例，做穩做實更重要。過快提高住院補償比例會導致基金赤字，若采取降低補償比例來控制赤字，那么基于福利剛性原則，可能會引起質疑，進而影響參合積極性，破壞已經建立的良好信任關系。制定補償政策需要合理科學測算，包括醫療需求釋放，醫療價格調整等各種因素。

為了控制醫療費用過快攀升，解決看病貴問題，引導群眾合理利用醫療服務至關重要。為了鼓勵患者合理利用醫療服務，一方面提升基層醫療衛生機構的能力，逐步取得患者對鄉鎮衛生院服務能力的認可；另一方面制定合理的補償政策，通過設置不同的報銷比例引導患者利用基層醫療衛生服務。

4.3 通過支付方式改革等多種手段控制醫療費用

隨著新農合補償水平的提高，群眾就醫費用部分得到報銷，就醫負擔有所減輕，但自付次均住院費用仍呈上升態勢。有效控制醫療費用上漲，提高住院實際補償比至關重要。從數據分析可以看出，越高層級的醫療機構費用也就越高，因此，提高健康素養，早診斷早診療有助于降低醫療費用。此外，還需積極推進支付方式改革，合理降低醫療費用。許多地區的支付方式改革已有一些成功經驗可以借鑒，如高淳區針對鄉鎮衛生院和縣級醫院分別通過均次費用限額、單病種付費、按床日付費方式覆蓋大部分住院病人，有效控制了次均費用的過快增長，保障參保人群的受益。[14]

4.4 加強基金監管，保障基金安全

隨著新農合籌資水平不斷提高，基金盤子越來越大，監管的重要性越發凸顯。現在正在大力推進的新農合省級、國家級平臺能夠為患者縣外醫療機構就醫的監管提供抓手，縣外基金監管能力增強。而縣內基金占新農合基金的絕大部分，且新農合基金有較大比例流向了鄉鎮衛生院，監管不容忽視。隨著鄉鎮衛生院補償比例的不斷提高，而門診補償比例及限額較低，門診轉住院的受益越來越大，防控過度醫療和套取新農合資金的現象值得重視。

[1] 《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔2002〕13號)[Z]. 2002.

[2] 《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(國辦發〔2003〕3號 )[Z]. 2003.

[3] 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案( 2009—2011 年)[EB/OL]. ( 2009-04-07) [2015-08-31]. http://www. gov.cn /zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm

[4] 胡曉先, 江啟成, 方桂霞. 安徽省肥西縣新型農村合作醫療運行情況分析[J]. 安徽醫學, 2012, 33(6): 750-753.

[5] 陳小娟, 王振, 陳家應. 江蘇省某市2008-2010年新農合基金運行及住院情況分析[J]. 南京醫科大學學報: 社會科學版, 2012(2): 102-106.

[6] 陳晟, 姜時雨, 熊文婕, 等. 南通地區2003—2011年新農合運行分析與對策[J]. 中國農村衛生事業管理, 2013, 33(2): 131-133.

[7] 王信東. 鄒城市新型農村合作醫療運行現狀與發展思考[J]. 衛生軟科學, 2011, 25(11): 737-739.

[8] 張春紅, 江淑文, 吳昌興, 等. 江夏區新型農村合作醫療2006—2008 上半年運行情況分析[J]. 衛生軟科學, 2009, 23(1): 12-14.

[9] 張春紅, 王全, 吳昌興, 等. 新型農村合作醫療發展中的問題與對策——以武漢市某區運行情況為例[J]. 中國初級衛生保健, 2012, 26(8): 8-10.

[10] 莊關香, 陸林, 張柳書, 等. 云南省曲靖市新農合十年運行情況分析[J]. 中國農村衛生事業管理, 2014, 34(1): 7-10.

[11] 杜遠見, 楊添懿, 黃興黎, 等. 云南省2004-2010 年新農合運行情況分析[J]. 中國農村衛生事業管理, 2011, 31(10): 991-994.

[12] 代濤, 朱坤, 張小娟. 我國新型農村合作醫療制度運行效果分析[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6 (6): 1-8.

[13] 朱坤, 張小娟, 劉春生. 日本健康保險制度演變歷程及啟示[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(3): 32-38.

[14] 周曉慶, 陳蕓, 趙斌, 等. 新農合支付方式改革對患者住院均次費用的影響研究[J]. 中國醫院管理, 2014, 34(5): 58-59.

(編輯 薛云)

Analysis on operational status of the New Rural Cooperative Medical Scheme: Based on the field survey in 14 counties of 6 provinces

ZHANGXiao-juan,TIANMiao-miao,ZHUKun

CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Objective: To Compare the operational status of the New Rural Cooperative Medical Scheme(NCMS) in 14 Counties of 6 provinces. Methods: Two provinces were selected from eastern, central and western areas respectively and then two counties were chosen randomly from each province, but each of Jiangsu and Guangxi Provinces provided 3 to reach the sample number of 14 counties. Excel 2007 was used for descriptive and comparative analysis of fund and in-patient service for NCMS. Results: The average funding standard was about 300 and 350 Yuan for 2012 and 2013. Hospitals outside county were frequently used and the ratio was over 40% in county I. Except Jiangsu and Anhui, the rate of enrollees who get compensation for inpatient service was over 10% and the actual compensation rate more than 50%, Fujian being an exception. Average hospitalization costs per time were different among counties and significantly rose in 2013. The ratio of out of pocket inpatient service expenses to the net rural household income was diverse among counties and it declines in some of them in 2013. The rate of fund for hospitals outside county was high and that of G counties was more than50%. The fund surplus rate was negative in that same year and was accumulatively ranging between 1 and 2%. Conclusions：The NCMS financing level was low and the personal financing responsibility was lighter; the enrollees didn’t contribute enough. In-patient service utilization structure was not rational in different level hospitals. The actual compensation rate for inpatient service didn’t increase a lot and the medical expenses burden didn’t alleviate apparently. The funds supervision was weak and it probably leaded to a high risk fund deficit.

New Rural Cooperative Medical Scheme; Financing; In-patient service; Compensation

國家衛生和計劃生育委員會委托項目

張小娟，女(1985年—)，碩士，助理研究員,主要研究方向為農村衛生和醫療保障。E-mail:zhang.xiaojuan@imicams.ac.cn

朱坤。E-mail:zhu.kun@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.003

2015-08-31

2015-10-28