長病程患者治療方案的制定策略

許嶺翎北京協和醫院內分泌科

長病程患者治療方案的制定策略

許嶺翎
北京協和醫院內分泌科

病歷摘要

患者，男，63 歲。

主訴

發現血糖升高16年。

現病史

患者于1993年夏偶測隨機血糖10mmol/L，尿糖（++），未控制飲食，間斷不規律服用優降糖0.5mg，3 次/日，降糖靈50mg，3次/日，未監測血糖，自覺肢體乏力，且癥狀逐漸加重。1998年開始出現手足麻木和針刺樣痛，逐漸加重，并出現性欲減退。1999年冬測空腹血糖20mmol/L，尿酮體（++）。當時無頭暈、惡心和嘔吐等癥狀，在外院住院期間開始予諾和靈R 8U、8U、10U三餐前皮下注射，諾和靈N 6～8U睡前皮下注射，血糖波動較大（具體不詳），餐后行走約30分鐘后常會出現心悸和饑餓感，以晚餐后多見。此次出院后，患者未規律注射胰島素（只使用2～3天/周），仍未監測血糖。2002年3月后開始間斷出現靜息時心悸（自數心率約100次/分），有起立后心悸、頭暈等癥狀，測立位血壓70～80/50～60mmHg。2003年2月后自測空腹血糖約17mmol/L，餐后2小時血糖約22mmol/L，未測尿酮體。同時出現左下肢無力加重，左足踩棉花感明顯，行走約20分鐘便出現雙下肢乏力，無夜間靜息痛。視物模糊明顯加重，以右眼明顯，現僅能辨認近處物體輪廓。外院查眼底動脈熒光造影示中度病變（具體分期不詳），未治療。入院前2周復查餐后2小時指血血糖超出可測范圍，尿酮體（++）。近期胰島素用量為諾和靈R 10U、10U、10～12U三餐前皮下注射，諾和靈N 8U睡前皮下注射。近日無發熱、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀?，F為進一步診治收入院。患者自患病以來，睡眠、精神、食欲可，無腹脹、反酸和噯氣，無尿潴留、排尿困難，尿頻、尿急和尿痛等癥狀，便秘5年，偶有夜間大便次數增多，約2次，為成形便。10年來體重下降6kg。

個人史

吸煙10余年，平均10支/日；每年夏季平均飲啤酒3瓶/日，已10余年。

家族史

母親死因不詳，父親肥胖，50歲后患高血壓病和糖尿病，已死于腦血管意外。有1妹，體健。

入院查體

BP（臥）120/80mm Hg、（立）80/60mmHg，BMI 20.2 kg/m2。營養較差，體形較瘦。心率96次/分，下肢皮膚散在色素沉著，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。雙足背皮溫低，足背動脈搏動未及，雙下肢痛覺、觸覺減退，左側明顯，膝腱反射對稱，病理反射未引出。陰毛Ⅴ期，睪丸L/R=20/20ml，質偏軟。

診治經過

入院后查血氣pH 7.39。血白蛋白3.49g/dl，肝腎功能正常，總膽固醇92mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇45mg/dl。心電圖未見明顯異常，心臟彩超LVEF 71%。雙下肢血管彩超示動脈粥樣硬化伴斑塊形成。HbA1c 9.4%。8小時尿微量白蛋白排泄率11.5μg/分，腎血流圖：GFR90.8ml/分。性激素：T 28nmol/L。眼科查眼底：雙眼DR Ⅲ期。治療上予胰島素諾和靈R 8U、8U、14U 三餐前皮下注射及諾和靈N 10U睡前皮下注射，血糖控制平穩，無低血糖反應。

出院診斷

2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變， 糖尿病植物神經病變，非增殖型糖尿病視網膜病變，動脈粥樣硬化癥。

病例討論

診斷

患者在病程中多次查血糖明顯升高，空腹血糖＞7mmol/L，餐后2小時血糖＞11.1mmol/L，因此糖尿病診斷明確。

關于糖尿病的分型診斷，患者有糖尿病的家族史，起病后6年，使用口服降糖藥物，未出現酮癥，考慮2型糖尿病診斷成立。入院前出現酮癥難以糾正的情況，考慮與其長時間未進行正規治療，血糖明顯升高，病程長，導致胰島功能衰竭有關。

糖尿病并發癥

1. 急性并發癥

患者入院前尿酮體陽性，應考慮糖尿病酮癥，血氣pH在正常范圍，因此尚未出現酮癥酸中毒。

2. 慢性并發癥

（1）糖尿病視網膜病變：可分為早期的非增殖型糖尿病視網膜病變和晚期嚴重的增殖型糖尿病視網膜病變。其中Ⅰ～Ⅲ期為非增殖型糖尿病視網膜病變，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網膜內微血管異常以及靜脈串珠樣改變是常見的眼底特征。該患者被診斷為雙眼DR Ⅲ期，故屬于非增殖型糖尿病視網膜病變。

（2）糖尿病周圍神經病變：患者有手足麻木，腳踩棉花感，為糖尿病周圍神經病變的典型表現，診斷上應該不困難。糖尿病神經病變臨床表現多樣，最常用的分類方法是依據臨床表現，許多患者可能并不表現為單一類型的糖尿病神經病變，而往往是以一種亞型為主的多種混合性神經病變。目前應用最廣泛、最簡單的糖尿病神經病變的分類方法由Thomas最早提出，分為彌漫性、全身性或對稱性多發神經病變（感覺、運動和自主神經病變）和局灶性神經病變（單一神經病變、單一神經多發病變、神經叢病變、神經根病變和腦神經病變）。相關物理查體要注意從淺感覺、深感覺和腱反射三方面進行。其中，淺感覺檢查要檢查雙足的痛覺、觸覺和溫度覺，檢查時不僅要注意左右足部的對比，還要進行近端和遠端的對比，否則可能會得出陰性結果；深感覺檢查包括位置覺和震動覺。

（3）糖尿病植物神經病變，也稱糖尿病自主神經病變。常累及心血管系統、泌尿生殖系統、胃腸道系統和汗腺。體位性低血壓是心血管自主神經系統衰退的重要表現，心跳加速能力和心輸出量的減退是其重要的原因。該患者起立后出現心悸、頭暈等癥狀，入院查體發現臥位和立位血壓差別大，符合自主神經病變的表現。

另外，該患者還出現了勃起功能障礙，這是男性糖尿病患者泌尿生殖系統自主神經病變常見的最早癥狀。胃腸道自主神經功能紊亂可出現于整個胃腸道，胃排空延遲最多見。腹瀉和其他一些下消化道癥狀也會出現，糖尿病性腹瀉主要表現為大量水樣便，典型的夜間腹瀉，持續幾小時或幾天后常常轉變為便秘。該患者偶有夜間大便次數增多，約2次，為成形便，考慮胃腸道的自主神經病變程度較輕。

治療

1. 降糖治療

該患者糖尿病病程較長，且已經出現了多種糖尿病的并發癥，此為胰島素治療的適應證之一，故下一步繼續胰島素治療毋庸置疑。對于2型糖尿病患者來說，胰島素使用的方案有1次/日、2次/日和1天多次注射3種方案。

（1）1次/日胰島素注射通常需要配合使用口服降糖藥物，適合體內有一定胰島功能的患者，通常選擇中效胰島素或長效胰島素類似物。

（2）2次/日胰島素注射方案通常選用預混胰島素，對于一些視力不佳以及行動不便的老年患者來說，這可能是一個不錯的選擇，但由于使用預混胰島素治療時，餐時胰島素與基礎胰島素的劑量調節困難，因此，對于體內胰島素缺乏嚴重的患者來說，容易造成血糖較大的波動，不能提供良好的血糖控制，晚餐前注射中效胰島素還會顯著增加夜間出現低血糖的風險。

（3）對于該患者，最理想的選擇還是1天多次注射胰島素的治療方案。這種餐時-基礎胰島素治療模式較符合正常人胰島素的分泌特點，通常選擇中效胰島素或長效胰島素類似物作為基礎胰島素來控制夜間和空腹血糖，選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物作為餐前胰島素來控制餐后血糖。

2. 并發癥的治療

（1）糖尿病視網膜病變：早期診斷、早期治療，可以最大限度地減少視力受損的程度，即使處于增殖期的患者，只要在視網膜嚴重受損之前接受治療，有90%的機會維持其視力。藥物治療主要應圍繞糖尿病的全身治療，如嚴格控制血糖、血壓和血脂水平。毛細血管保護藥羥苯磺酸鈣有改善血管高通透性、血液高黏滯性和血小板高聚集性的作用，臨床上可用于治療糖尿病性的微血管病變。劑量為500mg，3次/日，見效后改為1.0g/日維持，療程為3～5個月。中醫藥治療以養陰為主或佐以清熱，后期陰損及陽，證屬陰陽兩虛，治宜陰陽雙補?？杉佑没钛?、明目的藥物，如杞菊地黃丸、石斛夜光丸、六味地黃丸等，增強滋陰補腎、明目的作用。

（2）糖尿病周圍神經病變：治療的目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素B1、B12、甲基B12等神經營養素；改善神經微循環。還應對患者加強足部護理的教育，以降低發生足部潰瘍的幾率。如每天檢查鞋襪并且要求穿著合適的鞋襪、每天檢查足部有無傷口、控制洗腳水的溫度等等。

（3）糖尿病植物神經病變：目前尚無有效的方法，國外對于體位性低血壓首選9-α-氟氫可的松，不良反應為可能會引起臥位高血壓。

小結

綜上所述，該患者起病后有相當長的時間不依賴胰島素治療，無酮癥傾向，診斷上考慮2型糖尿病。治療上，因出現了多種糖尿病的并發癥，使用胰島素治療毋庸置疑。糖尿病并發癥方面的內科治療，首先應圍繞糖尿病的全身治療，如嚴格的控制血糖、血壓和血脂水平，其次可使用營養神經、改善微循環的藥物。

（摘編自《中國社區醫師》）

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.008