長病程患者治療方案的制定策略

許嶺翎北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

長病程患者治療方案的制定策略

許嶺翎
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

病歷摘要

患者，男，63 歲。

主訴

發(fā)現(xiàn)血糖升高16年。

現(xiàn)病史

患者于1993年夏偶測隨機(jī)血糖10mmol/L，尿糖（++），未控制飲食，間斷不規(guī)律服用優(yōu)降糖0.5mg，3 次/日，降糖靈50mg，3次/日，未監(jiān)測血糖，自覺肢體乏力，且癥狀逐漸加重。1998年開始出現(xiàn)手足麻木和針刺樣痛，逐漸加重，并出現(xiàn)性欲減退。1999年冬測空腹血糖20mmol/L，尿酮體（++）。當(dāng)時無頭暈、惡心和嘔吐等癥狀，在外院住院期間開始予諾和靈R 8U、8U、10U三餐前皮下注射，諾和靈N 6～8U睡前皮下注射，血糖波動較大（具體不詳），餐后行走約30分鐘后常會出現(xiàn)心悸和饑餓感，以晚餐后多見。此次出院后，患者未規(guī)律注射胰島素（只使用2～3天/周），仍未監(jiān)測血糖。2002年3月后開始間斷出現(xiàn)靜息時心悸（自數(shù)心率約100次/分），有起立后心悸、頭暈等癥狀，測立位血壓70～80/50～60mmHg。2003年2月后自測空腹血糖約17mmol/L，餐后2小時血糖約22mmol/L，未測尿酮體。同時出現(xiàn)左下肢無力加重，左足踩棉花感明顯，行走約20分鐘便出現(xiàn)雙下肢乏力，無夜間靜息痛。視物模糊明顯加重，以右眼明顯，現(xiàn)僅能辨認(rèn)近處物體輪廓。外院查眼底動脈熒光造影示中度病變（具體分期不詳），未治療。入院前2周復(fù)查餐后2小時指血血糖超出可測范圍，尿酮體（++）。近期胰島素用量為諾和靈R 10U、10U、10～12U三餐前皮下注射，諾和靈N 8U睡前皮下注射。近日無發(fā)熱、頭暈、惡心和嘔吐等癥狀。現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。患者自患病以來，睡眠、精神、食欲可，無腹脹、反酸和噯氣，無尿潴留、排尿困難，尿頻、尿急和尿痛等癥狀，便秘5年，偶有夜間大便次數(shù)增多，約2次，為成形便。10年來體重下降6kg。

個人史

吸煙10余年，平均10支/日；每年夏季平均飲啤酒3瓶/日，已10余年。

家族史

母親死因不詳，父親肥胖，50歲后患高血壓病和糖尿病，已死于腦血管意外。有1妹，體健。

入院查體

BP（臥）120/80mm Hg、（立）80/60mmHg，BMI 20.2 kg/m2。營養(yǎng)較差，體形較瘦。心率96次/分，下肢皮膚散在色素沉著，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。雙足背皮溫低，足背動脈搏動未及，雙下肢痛覺、觸覺減退，左側(cè)明顯，膝腱反射對稱，病理反射未引出。陰毛Ⅴ期，睪丸L/R=20/20ml，質(zhì)偏軟。

診治經(jīng)過

入院后查血?dú)鈖H 7.39。血白蛋白3.49g/dl，肝腎功能正常，總膽固醇92mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇45mg/dl。心電圖未見明顯異常，心臟彩超LVEF 71%。雙下肢血管彩超示動脈粥樣硬化伴斑塊形成。HbA1c 9.4%。8小時尿微量白蛋白排泄率11.5μg/分，腎血流圖：GFR90.8ml/分。性激素：T 28nmol/L。眼科查眼底：雙眼DR Ⅲ期。治療上予胰島素諾和靈R 8U、8U、14U 三餐前皮下注射及諾和靈N 10U睡前皮下注射，血糖控制平穩(wěn)，無低血糖反應(yīng)。

出院診斷

2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變， 糖尿病植物神經(jīng)病變，非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，動脈粥樣硬化癥。

病例討論

診斷

患者在病程中多次查血糖明顯升高，空腹血糖＞7mmol/L，餐后2小時血糖＞11.1mmol/L，因此糖尿病診斷明確。

關(guān)于糖尿病的分型診斷，患者有糖尿病的家族史，起病后6年，使用口服降糖藥物，未出現(xiàn)酮癥，考慮2型糖尿病診斷成立。入院前出現(xiàn)酮癥難以糾正的情況，考慮與其長時間未進(jìn)行正規(guī)治療，血糖明顯升高，病程長，導(dǎo)致胰島功能衰竭有關(guān)。

糖尿病并發(fā)癥

1. 急性并發(fā)癥

患者入院前尿酮體陽性，應(yīng)考慮糖尿病酮癥，血?dú)鈖H在正常范圍，因此尚未出現(xiàn)酮癥酸中毒。

2. 慢性并發(fā)癥

（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變：可分為早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變和晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中Ⅰ～Ⅲ期為非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常以及靜脈串珠樣改變是常見的眼底特征。該患者被診斷為雙眼DR Ⅲ期，故屬于非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變。

（2）糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者有手足麻木，腳踩棉花感，為糖尿病周圍神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)，診斷上應(yīng)該不困難。糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣，最常用的分類方法是依據(jù)臨床表現(xiàn)，許多患者可能并不表現(xiàn)為單一類型的糖尿病神經(jīng)病變，而往往是以一種亞型為主的多種混合性神經(jīng)病變。目前應(yīng)用最廣泛、最簡單的糖尿病神經(jīng)病變的分類方法由Thomas最早提出，分為彌漫性、全身性或?qū)ΨQ性多發(fā)神經(jīng)病變（感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)病變）和局灶性神經(jīng)病變（單一神經(jīng)病變、單一神經(jīng)多發(fā)病變、神經(jīng)叢病變、神經(jīng)根病變和腦神經(jīng)病變）。相關(guān)物理查體要注意從淺感覺、深感覺和腱反射三方面進(jìn)行。其中，淺感覺檢查要檢查雙足的痛覺、觸覺和溫度覺，檢查時不僅要注意左右足部的對比，還要進(jìn)行近端和遠(yuǎn)端的對比，否則可能會得出陰性結(jié)果；深感覺檢查包括位置覺和震動覺。

（3）糖尿病植物神經(jīng)病變，也稱糖尿病自主神經(jīng)病變。常累及心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)和汗腺。體位性低血壓是心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)衰退的重要表現(xiàn)，心跳加速能力和心輸出量的減退是其重要的原因。該患者起立后出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，入院查體發(fā)現(xiàn)臥位和立位血壓差別大，符合自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)。

另外，該患者還出現(xiàn)了勃起功能障礙，這是男性糖尿病患者泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變常見的最早癥狀。胃腸道自主神經(jīng)功能紊亂可出現(xiàn)于整個胃腸道，胃排空延遲最多見。腹瀉和其他一些下消化道癥狀也會出現(xiàn)，糖尿病性腹瀉主要表現(xiàn)為大量水樣便，典型的夜間腹瀉，持續(xù)幾小時或幾天后常常轉(zhuǎn)變?yōu)楸忝亍Ｔ摶颊吲加幸归g大便次數(shù)增多，約2次，為成形便，考慮胃腸道的自主神經(jīng)病變程度較輕。

治療

1. 降糖治療

該患者糖尿病病程較長，且已經(jīng)出現(xiàn)了多種糖尿病的并發(fā)癥，此為胰島素治療的適應(yīng)證之一，故下一步繼續(xù)胰島素治療毋庸置疑。對于2型糖尿病患者來說，胰島素使用的方案有1次/日、2次/日和1天多次注射3種方案。

（1）1次/日胰島素注射通常需要配合使用口服降糖藥物，適合體內(nèi)有一定胰島功能的患者，通常選擇中效胰島素或長效胰島素類似物。

（2）2次/日胰島素注射方案通常選用預(yù)混胰島素，對于一些視力不佳以及行動不便的老年患者來說，這可能是一個不錯的選擇，但由于使用預(yù)混胰島素治療時，餐時胰島素與基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)節(jié)困難，因此，對于體內(nèi)胰島素缺乏嚴(yán)重的患者來說，容易造成血糖較大的波動，不能提供良好的血糖控制，晚餐前注射中效胰島素還會顯著增加夜間出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險。

（3）對于該患者，最理想的選擇還是1天多次注射胰島素的治療方案。這種餐時-基礎(chǔ)胰島素治療模式較符合正常人胰島素的分泌特點(diǎn)，通常選擇中效胰島素或長效胰島素類似物作為基礎(chǔ)胰島素來控制夜間和空腹血糖，選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物作為餐前胰島素來控制餐后血糖。

2. 并發(fā)癥的治療

（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變：早期診斷、早期治療，可以最大限度地減少視力受損的程度，即使處于增殖期的患者，只要在視網(wǎng)膜嚴(yán)重受損之前接受治療，有90%的機(jī)會維持其視力。藥物治療主要應(yīng)圍繞糖尿病的全身治療，如嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂水平。毛細(xì)血管保護(hù)藥羥苯磺酸鈣有改善血管高通透性、血液高黏滯性和血小板高聚集性的作用，臨床上可用于治療糖尿病性的微血管病變。劑量為500mg，3次/日，見效后改為1.0g/日維持，療程為3～5個月。中醫(yī)藥治療以養(yǎng)陰為主或佐以清熱，后期陰損及陽，證屬陰陽兩虛，治宜陰陽雙補(bǔ)。可加用活血、明目的藥物，如杞菊地黃丸、石斛夜光丸、六味地黃丸等，增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎、明目的作用。

（2）糖尿病周圍神經(jīng)病變：治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素B1、B12、甲基B12等神經(jīng)營養(yǎng)素；改善神經(jīng)微循環(huán)。還應(yīng)對患者加強(qiáng)足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的幾率。如每天檢查鞋襪并且要求穿著合適的鞋襪、每天檢查足部有無傷口、控制洗腳水的溫度等等。

（3）糖尿病植物神經(jīng)病變：目前尚無有效的方法，國外對于體位性低血壓首選9-α-氟氫可的松，不良反應(yīng)為可能會引起臥位高血壓。

小結(jié)

綜上所述，該患者起病后有相當(dāng)長的時間不依賴胰島素治療，無酮癥傾向，診斷上考慮2型糖尿病。治療上，因出現(xiàn)了多種糖尿病的并發(fā)癥，使用胰島素治療毋庸置疑。糖尿病并發(fā)癥方面的內(nèi)科治療，首先應(yīng)圍繞糖尿病的全身治療，如嚴(yán)格的控制血糖、血壓和血脂水平，其次可使用營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物。

（摘編自《中國社區(qū)醫(yī)師》）

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.008