如何將糖尿病教育延伸到社區

沈犁北京大學第一醫院

如何將糖尿病教育延伸到社區

沈犁
北京大學第一醫院

社區是糖尿病患者教育的“大本營”。社區糖尿病患者教育內容與三甲醫院一樣，主要包括糖尿病基本知識教育、飲食教育、運動治療教育、藥物治療教育（口服藥、胰島素注射、胰島素泵、低血糖表現及處理）、血糖監測教育、預防并發癥教育、心理護理等。但與三甲醫院相比，社區糖尿病患者教育又存在自身特點。

社區糖尿病患者調查現狀

治療達標率低

北京市3個社區40歲以上2型糖尿病患者血糖達標率的調查研究發現，總血糖達標率僅45.7%。

胰島素注射能力不足

上海3個社區居委會糖尿病患者胰島素注射能力現狀調查發現，社區糖尿病患者胰島素注射能力不足、胰島素注射規范和技能普遍較缺乏。

患者自我管理認知及需求迫切

上海某社區2型糖尿病患者調查表明，超過70%的患者有接受教育的需求或非常有需求。2013年北京市糖尿病患者生存現狀調查也顯示，患者對教育知識的需求強烈。

社區糖尿病教育開展現狀

政府目前加強了對社區糖尿病管理和教育的支持力度，部分大城市的社區衛生服務中心進行試點推廣，形成了特色和標桿，但多數地區因受設施、人員等條件的限制，開展情況仍不甚理想。

從2013年開始，北京市糖尿病協會發起了針對社區糖尿病患者自我管理的項目——“8760健康行動”。意思是，對于2型糖尿病患者來說，如果每年花6小時看醫生，那么需要8760小時獨立面對糖尿病的沖擊力。糖尿病患者的教育和管理，除了醫生和護士，“同伴”也同樣重要，但前提是同伴的糖尿病知識要確保正確，這也是“8760健康行動”要選出500名領袖的原因。

社區糖尿病教育模式

目前我國社區糖尿病患者教育主要以個體化教育和系統化教育兩種模式為主。個體化教育即全面評估患者，制定個體化教育方案，針對性進行教育干預。系統化教育模式主要包括成立社區健康小組，建立糖尿病患者健康教育檔案、成立俱樂部培訓糖友成長、開展同伴教育、定期舉辦糖尿病患者教育系列講座、定期電話隨訪及家庭訪視等形式。

社區糖尿病患者教育的特點

與三級醫院的短期、密集教育不同，社區糖尿病教育主要依靠患者日常實踐，在時間上要求長期而連續，需要追蹤與隨訪。另外，社區糖尿病教育的內容更貼近患者生活、更能解決患者實際問題。在醫院住院期間，對患者生活方式的要求會比較嚴格，但很難要求患者在家中也達到相同效果。比如限鹽和限油，通過社區教育，只要患者在日常生活中能夠有意識控制鹽和油的攝入，就是巨大進步。在醫院，患者教育的主要形式是醫護人員向患者講授，而社區正好相反，在形式上更注重患者參與、同伴支持及糖友互動。

社區教育是醫院教育的延續，教育的目標都是從認知到行為的改變。社區與三級醫院都應建立糖尿病健康教育團隊，采取一對一指導、小組教育及課堂教育等教育形式。但三級醫院糖尿病患者流動性較大，適合采取集中、強化的健康教育，而社區糖尿病患者教育更易于建立長期聯系，進行持續追蹤與隨訪，具有連續性、反饋性好等潛在優勢。另外，三級醫院的糖尿病教育多體現在疾病的二級和三級預防，社區糖尿病教育覆蓋人群更廣，除了確診糖尿病患者外，還覆蓋超重、糖耐量異常等居民的一級預防。社區糖尿病患者教育的可利用資源更多，形式可以更加靈活多樣。

社區教育目前存在的問題

缺乏教育人才

目前，雖然我國部分地區陸續開展了糖尿病社區教育，但大多數社區衛生服務機構的糖尿病治療和管理仍處于較低水平，“重治療，輕預防”的現象還很普遍，深度和普及度還不夠。加之我國社區護理人員相對缺乏，經過糖尿病專科教育認證和培訓的人員更是少之又少，直接影響了社區糖尿病患者教育的落實和規范。

缺乏系統性

社區對患者的管理更直接，相對于三級醫院，在管理患者方面更有優勢，但目前社區糖尿病患者健康教育檔案的建立與管理尚未普及，對糖尿病患者的教育與管理仍缺乏系統性。

缺乏反饋體系

社區糖尿病患者教育尚缺乏科學有效的反饋評價體系。糖尿病患者教育效果評價的指標主要有生理指標（HbA1c、血壓、血脂等）、疾病轉歸、健康教育知信行水平、社會心理評價等。大多數社區醫護人員未重視患者接受教育的效果，對患者是否掌握了講解的知識或技巧運用并不了解。今后，管理者應該完善社區糖尿病健康教育效果反饋評價機制，全面了解并掌握社區糖尿病患者的整體情況，包括心理狀態、疾病癥狀控制、健康教育情況等，發現問題并進行改正。

未實現資源整合

目前我國還未建立從醫院到社區的糖尿病健康教育網絡，只有建立網絡才能把患者教育做得更好。出于資源調配和質量管理的需要，網絡的建立需要政府和醫院的立項和支持才能推進。

總結

今后，我們應積極探索醫院-社區一體化的糖尿病健康教育模式。北京、上海、廣州等地已經率先進行了該模式的探索，并取得了顯著成效。這種以三甲醫院為核心，建立醫院-社區一體化的區域醫療模式適合我國的實際情況，有利于將健康教育普及到基層地區。其他地區的三甲醫院也應積極行動起來，結合當地實際情況、配合各地政府部門和社區共同建立起一體化的糖尿病管理模式，最終在全國范圍內建立一個健全的糖尿病三級防治網絡和完善的糖尿病管理網絡，以提高全國糖尿病患者對疾病本身的認知水平和血糖達標率，減少并發癥發生，提高生活質量。糖尿病教育不僅僅是醫務人員的工作，社會各界都可以也都應該參與其中。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.007