下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐指南

中華中醫藥學會外科分會

下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐指南

中華中醫藥學會外科分會

【編者按】2015年第八期的糖尿病周圍血管病專題中曾有一篇關于慢性靜脈功能不全引起下肢靜脈性潰瘍的文章，重點介紹了西醫治療手段。我們一直強調“兩條腿”走路，中華中醫藥學會外科分會在2015年專門組織專家根據現有證據制定了《下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐指南》。

【摘要】目的 制定下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐試行指南。方法 以循證醫學證據為基礎，參閱國內外中醫藥防治下肢慢性潰瘍的研究成果和成功經驗，借鑒臨床流行病學的研究方法，進行文獻檢索并根據證據分級標準，制定出下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐試行指南。結果 中醫內治方面，濕熱下注證可以使用三妙丸、萆薢滲濕湯作為主方化裁；氣虛血瘀證可以用補陽還五湯、補中益氣湯作為主方化裁。中醫外治方面，中醫綜合治療是促進下肢慢性潰瘍愈合的有效方案。及時恰當的使用清創術是下肢慢性潰瘍治療的關鍵；纏縛療法有助于下肢慢性潰瘍腫脹的消退；中藥熏洗療法或溻漬療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法；生肌類中藥的使用對下肢慢性潰瘍愈合有關鍵作用。結論 該指南是以循證醫學為指導制定的，隨新的證據不斷形成則應不斷更新。

【關鍵詞】下肢慢性潰瘍；中醫治療；循證；指南

前言

下肢慢性潰瘍是好發于小腿下1/3 處，內、外側的慢性潰瘍，其特點為難愈且易反復，是臨床上一種常見疾病。屬中醫學“臁瘡”、“褲口瘡”、“裙風”、“爛腿”等范疇，俗稱老爛腳。多由久站或過度負重，而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，創口經久不愈。

慢性靜脈功能不全是本病發生頻率最高的原因之一，其中約5%的人呈現進行性靜脈潰瘍等癥狀。因持續性的靜脈高壓，可導致小腿淺靜脈曲張、靜脈性跛行、肢體水腫、脹痛感、皮膚濕疹、脂質硬化乃至潰瘍等。多見于老年人及長期從事站立、負重等工作者，常反復發作，嚴重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數患者多年不愈，可發生癌變，臨床治療頗為棘手。目前，國內外尚無中醫治療下肢慢性潰瘍的臨床循證指南，為進一步規范本病治療，中華中醫藥學會外科分會組織成立創面修復臨床評價專業學組，并委托本學組編寫下肢慢性潰瘍中醫循證臨床實踐指南。指南編寫小組制訂了文獻檢索策略，采取了電子檢索與手工檢索相結合的方式，系統檢索了近20年中藥治療下肢慢性潰瘍的國內外文獻，并依據證據分級標準進行推薦。形成具有循證醫學證據的中醫防治下肢慢性潰瘍的臨床實踐指南，對提高下肢慢性潰瘍的防治水平、滿足人民健康需求具有重要意義。

本指南證據分級標準參考劉建平教授關于傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議，結合臨床實際作適當修訂。推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標準，并作適當修改。參見表1。

表1 推薦級別與證據分級

西醫診斷

下肢慢性潰瘍多發生于小腿下1/3的內側或外側，以內側較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹。收口后易反復發作。

診斷時應注意雙下肢潰瘍面的外觀、范圍、創面面積、深度、溫度、分泌物顏色、氣味以及肉芽的狀況疼痛等級記錄；患肢有無浮腫、潰瘍及竇道等。并可進行潰瘍創面分泌物細菌學培養及藥物敏感試驗和耐藥試驗、靜脈造影、多普勒肢體血流圖、下肢靜脈功能試驗等輔助檢查。

中醫診斷

中醫病癥特點

下肢慢性潰瘍的主癥為局部潰瘍、糜爛、癢痛，次癥有膿水浸淫、穢臭難聞、足脛浮腫。舌象有舌質淡或淡紫，舌苔黃膩、白膩。脈象多細澀無力或細數。

1.潰瘍

潰瘍面初起壞死組織及膿液不斷增多，有惡臭味，伴有疼痛，待壞死組織脫落，膿性分泌物可減少，出現漿液性分泌物，潰瘍面可呈灰白色、淡紅色、鮮紅色不等。潰瘍深度可在皮下組織，或深至骨膜外層，甚至骨質破壞。缸口樣潰瘍創面經久不愈，則可能癌變。潰瘍愈合后可形成瘢痕，皮膚仍干燥、脫屑、色素沉著，如遇損傷可能復發。

2.糜爛

由于局部皮膚出現脫屑、粗糙，近苔蘚樣變的皮膚出現裂隙，可有滲出，若遇損傷則發生潰破、糜爛、滲出部分膿水或滋水淋漓。

3.癢痛

多見于疾病初起之時，局部先癢后痛，或癢痛相兼，或腫痛色紅。

中醫外治將本病分為祛腐期、生肌期來辨治。

中醫證候診斷

1.濕熱下注證

主證：小腿青筋怒張或伴腫脹，局部發癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，創面腐暗，創周滋水糜爛。

次證：口渴，便秘，小便黃赤。

舌脈：舌苔黃膩，脈滑數。

2.氣虛血瘀證

主證：病程日久難愈或反復發作，創面蒼白，肉芽色淡，膿水清稀，周圍皮膚色黑、板硬。

次證：肢體沉重，倦怠乏力。

舌脈：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀無力。

中醫治療

中醫內治

各證候采用的方劑、療法由循證的臨床證據決定，并參考了現有的共識或標準。目前普遍存在臨床上常用但缺乏大樣本對照研究或病例系列研究，導致循證證據級別較低，推薦建議級別不高。但本推薦建議并不意味著其臨床重要性的下降。

1.濕熱下注證

治法：清熱利濕解毒。

推薦方藥：三妙丸（《醫學正傳》）：黃柏、蒼術、川牛膝等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲb）

萆薢滲濕湯（《瘍科心得集·補遺》）：萆薢、薏苡仁、黃柏、赤苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲb）

2.氣虛血瘀證

治法：益氣活血，祛瘀生新。

推薦方藥：補陽還五湯（《醫林改錯》）：黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍、桃仁、紅花等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅲb、Ⅳ）

補中益氣湯（《內外傷辨惑論》）：黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸身、升麻、柴胡、橘皮等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據級別：Ⅳ）

推薦意見1：濕熱下注證可以使用三妙丸、萆薢滲濕湯作為主方化裁。氣虛血瘀證可以補陽還五湯、補中益氣湯等作為主方化裁使用。（推薦強度：B）

中醫外治法

1.清創

（1）清創術適用于膿腐組織多而難以脫落者，在創面感染控制、壞死組織與健康組織分界線清楚的基礎上進行。操作方法：①常規消毒創周皮膚；②將腐肉（壞死組織）及不健康的肉芽組織逐一剪除，以斷端新鮮或出血，無明顯疼痛為度，并盡量保護筋膜及肌腱組織。（證據級別：Ⅰa）

（2）清創藥物在祛腐階段，局部創面均勻撒上一薄層具有提膿祛腐作用的九一丹，每天1次，至創面膿腐脫盡為止。另外研究表明，生肌玉紅膏可祛除創面壞死膿腐、改善創面滲出液的狀況。（證據級別：Ⅰa）

推薦意見2：腐肉的祛除，是下肢慢性潰瘍治療的關鍵。（推薦級別：A）

2.纏縛療法

纏縛療法是中醫治療下肢慢性潰瘍的傳統療法，目的相同于西醫治療的壓迫治療。但對于纏縛療法的具體實施，很少有規范性定義，多數文獻對于纏縛療法定義為彈力繃帶加壓包扎。（證據級別：Ⅲb）

纏縛療法具體操作方法可參考以下方法：局部創面處理后，用闊繃帶纏縛患處和下肢。自潰瘍面下緣3cm處開始，采用疊瓦法（是指后一層繃帶與前一層繃帶的邊緣重疊1～2cm，以此類推，操作手法類似疊瓦片）封蓋局部，直到潰瘍面上緣3cm處為止，用橡皮膠固定。且整個治療過程固定由經驗豐富的高年資醫師執行。（證據級別：Ⅰa）

推薦意見3：纏縛療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法之一。（推薦級別：A）

3.中藥熏洗療法或溻漬療法

中藥熏洗療法使用中藥煎液加水稀釋，水溫40℃左右用藥液蒸汽熏蒸患部，患處與藥液保持25～30cm的距離，以能耐受為度。溻漬療法使用8層紗布浸濕中藥煎劑，以不滴水為度貼敷患處。對于熏洗溻漬藥物的選擇，祛腐階段，可用清熱利濕解毒中藥煎劑；生肌階段，可用益氣活血生肌中藥煎劑。（證據級別：Ⅰa）

亦有根據辨證分型進行藥物加減，先熏再洗潰瘍創面，熏洗后任藥液自然晾干者。（證據級別：Ⅱa）。另有使用清熱解毒類中藥濕敷也取得較好的療效。（證據級別：Ⅱb）

推薦意見4：中藥熏洗療法或溻漬療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法之一。（推薦級別：A）

4.生肌類中藥外敷

推薦橡皮生肌膏或生肌玉紅膏：以鑷子在肉芽創面上自皮緣向內放射狀輕刮數次去除偽膜，或棉球同法輕拭創面。后應用橡皮生肌膏或生肌玉紅膏紗條平鋪覆蓋全部創面，藥劑厚約1～2mm，覆蓋的范圍以超過創面邊緣0.5～1cm為宜，無菌敷料外固定。

生肌玉紅膏通過祛腐生肌作用良性干預下肢慢性創面的炎癥反應而促進愈合。（證據級別：Ⅰa）

此外也有大量的臨床研究對復方潰瘍寧、紅油膏、回陽生肌膏、生肌膏、生肌長皮膏等生肌類藥膏對下肢慢性潰瘍促愈作用的研究，研究表明生肌類中藥外敷可促進下肢慢性創面愈合。（證據級別：Ⅱa）

推薦意見5：生肌類外用藥物促進創面愈合是中醫藥治療下肢慢性潰瘍的一大特色。（推薦級別：A）

調攝護理

中醫學對疾病的預防強調“未病先防”和“既病防變”。

研究表明，下肢慢性潰瘍的發病、復發、加重與眾多因素有關，調護也應該從情志、飲食、起居、患肢康復、創面護理等方面入手，可以盡早消除下肢慢性潰瘍的危險因素。

濕熱下注型病人飲食宜清淡，忌煙酒、辛辣及肥甘厚膩之品，可食用冬瓜湯、薏米粥，多食赤小豆等健脾利濕；氣虛血瘀型病人飲食以補氣養血為主，可食用紅棗、桂圓、枸杞子、胡蘿卜、黑豆，飲用黨參烏雞湯等。對于患肢的護理，應當抬高患肢，減少走動，病情嚴重期應絕對臥床休息，抬高患肢20～30cm，以稍高于心臟為度，從而減輕水腫，減少滲出，這是創面愈合的前提條件和必要措施。創口愈合后，宜常用繃帶纏縛保護，以避免外來損傷，引起復發。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.009