口腔頜面部嚴重創傷救治的策略

魏良富 李健 嚴美芳

（南京醫科大學附屬蘇州醫院口腔科，江蘇蘇州）

口腔頜面部嚴重創傷救治的策略

魏良富 李健 嚴美芳

（南京醫科大學附屬蘇州醫院口腔科，江蘇蘇州）

口腔頜面部嚴重損傷或伴顱腦軀體損傷病人救治，對醫療單位和醫生要求較高，治療思路和方案選擇，直接影響病人生命和預后，個性化方案制定尤其重要。

口腔頜面部；救治；策略

口腔頜面部嚴重損傷，本身短時間內會引起病員呼吸障礙、失血性休克等，嚴重危及病人生命，常還伴多發傷和復合傷，尤其是顱腦損傷，傷情復雜嚴重，為臨床救治能力帶來考驗。我們科室積極應對，多科室聯合，有時以口腔頜面外科為主，有時以其他科室為主，頜面外科輔助，對每例病人采取靈活針對性治療，制定個性化緊急應對方案，治療結果比較滿意。本研究選取2006年以來至今收治的18例頜面部嚴重損傷復合全身損傷病例，成功16例，死亡2例。現進行回顧性救治總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例口腔頜面部嚴重損傷患者中，分成四類，一類：頜面部創傷嚴重，可以立即危及生命，而軀體無損傷或輕度損傷，暫時不會危及生命；二類：頜面部創傷嚴重，可以立即危及生命，同時軀體損傷嚴重，亦會立即危及生命；三類，頜面部損傷嚴重，但不會立即影響生命，同時軀體損傷嚴重隨時危及生命；四類，頜面部和軀體同時具有嚴重損傷，但損傷暫時均不會危及生命。

1.2 損傷原因：交通事故傷10例，爆炸傷1例（圖2），高空墜落傷4例，刀傷1例（圖1，4），跌傷2例（圖3）。

圖1 刀傷（術前）

圖2 爆炸傷

圖3 跌傷

圖4 刀傷（術中）

1.3 急性損傷部位診斷：①口腔頜面部：頜面部多發性骨折，上下頜骨開放性骨折，頜面部開放性多發性骨折，頜面部多發性挫裂傷，頜面部頸部刀傷，面神經損傷，牙外傷等；②其他部位：顱腦損傷，顱底骨折，四肢軀干骨骨折，眼外傷，耳外傷，肺挫裂傷，腹腔臟器挫裂傷等。

1.4 治療方案：多學科協作，口腔頜面外科、急診科、麻醉科、ICU、腦外科、骨科、胸外科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科等。針對不同類型病人，我們制定個性化應急治療方案。針對第四類病人，爭取一期手術治療。針對第一類病人，在我們控制病情后爭取一期手術治療。針對第一、三類無法實施一期手術修復的以及第二類病人，采取損傷控制性外科（Damage control surgery，DCS）[1]的策略和方法：通過針對性的手術，控制出血和污染，進行節段性生理復蘇，生命指征控制，病情穩定后，擇期對所有損傷實施確定性修復。

2 結果

18例急診病人，16例成功救治。1例當時搶救無效，另1例術后3 d死亡，均因嚴重顱腦損傷。

3 討論

3.1 病人就診醫療單位選擇：無論頜面部嚴重損傷病人救治還是伴有軀體損傷或嚴重顱腦軀體損傷病人救治，均需要專科性很強的醫生。這類病人第一時間應該運送到擁有頜面外科較強專科醫院，或擁有頜面外科專科的臨床力量較強的綜合型醫院。對這類病人生存率會有很大提高。

3.2 病人運送：急救時間及時，同時開放氣道和靜脈通道，院前急救措施應用得當。搬運方法正確。3.3個性化治療方案

3.3.1 立即手術治療：在能夠保證病人生命體征控制無危及情況下，針對第四類病人4例，第1類病人3例，第3類病人2例，均實施一期一次性手術治療，包括其他科室治療軀體損傷。頜面部急診手術治療，除了病人生命無危及外，止血關閉創口，還需要頜面外科醫生即時修復能力。這9例病例中，頜骨骨折復位內骨內定5例；面神經斷裂即刻吻合2例；腮腺導管斷裂即刻吻合2例；頜面伴耳道嚴重損傷即刻修復1例。

3.3.2 損傷控制性外科策略：損傷控制性外科是Rotondo等于20世紀90年代，在對嚴重創傷研究的基礎上，根據腹部穿透傷救治實踐，提出了救治嚴重創傷和多發傷策略和方法。此策略的基本目標是快速止血，節段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡。具體步驟是通過簡捷的手術控制出血和污染，然后至ICU進行生理性復蘇，最后再至手術室，對所有損傷實施確定性修復。我們運用這種方法，多學科協作，治療8例，第一類2例，第二類5例，第三類1例。第二類1例因合并嚴重顱腦損傷病例48～72 h內死亡。7例中，頜面部均進行了一期簡捷手術，6例進行了頜面部二期修復，1例進行了二次他科手術。1例高空墜落，頭面軀體多發傷復合傷病人，因頭顱、頜面部嚴重損傷后口鼻內大量出血無法阻止，緊急進行了雙側頜內動脈介入栓塞治療，獲得救治成功。

口腔頜面部嚴重創傷或伴有頭顱軀體損傷病人救治，要求醫療單位及醫生均具有良好的急救基礎和專科修復能力。這類病人還傷及了面部器官功能和外形，治療時，必須制定個性化應對策略。救命和功能性修復整體考慮。

［1］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et a1.Damage contmhan approach for improved survival in exsanguinating penetratingabdominal injury［J］.J Trauma，1993，35：375-3 82.

R641

B 學科分類代碼：32027

1001-8131（2016）06-0655-02

2016-10-11