公立醫院改革
——歷史演進、制度困境與路徑選擇

伍鳳蘭 申 勇

1.深圳大學經濟學院 廣東深圳 518060 2.中共深圳市委黨校 廣東深圳 518034

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·醫院管理·

公立醫院改革
——歷史演進、制度困境與路徑選擇

伍鳳蘭1*申 勇2

1.深圳大學經濟學院 廣東深圳 518060 2.中共深圳市委黨校 廣東深圳 518034

從政府全面保障階段到自主化辦醫階段，再到市場化改革階段與新醫改探索階段，公立醫院改革遵循不一樣的制度邏輯，但都出現了制度困境：制度安排與制度環境耦合性弱，公益性與效益性徘徊，管理體制失衡，財政投入機制與控費機制錯位失位等。建議在制度環境上為公立醫院的自發改革創造條件，使誘致性制度變遷的內在動力嵌入強制性變遷中；政府與市場良性互動，形成醫療服務市場合理有序的競爭格局；改革對醫療服務體系內部激勵有重要影響的支付方式等將是公立醫院改革的可選路徑。

公立醫院； 歷史演進； 制度困境

為保障和增進公民健康，很多國家和地區采用公立醫院這種制度安排。[1]作為不以營利性為目的的公益性事業單位，我國公立醫院承擔著重要的社會責任，為大多數居民提供基本醫療服務。在市場經濟體制改革大環境下，公立醫院改革則處于被動性適應狀態，逐利成為最優選擇，公立醫院逐步脫離公益性的運行軌道，問題與矛盾日益凸顯。2010年，公立醫院管理體制、運行機制、補償機制、監管機制以及區域規劃制度等一系列改革措施出臺，旨在為公立醫院運行提供保障，對公立醫院履行社會職責進行激勵與約束。從國際上公立醫院改革的歷史與發展來看，公立醫院改革包括宏觀層面(即如何建立科學的制度安排)和微觀層面(即如何提高醫院內部管理與運行績效)。因此，從制度主義視角分析公立醫院改革較為適宜。

公立醫院改革試點啟動以來，在改革目標、原則、內容等方面已取得重要進展。然而，這種模式是否能將公立醫院導向健康發展的“公益性”道路？同時，一些深層次的問題顯現，深化改革仍面臨諸多制度困境，在體制機制改革的具體路徑、實現形式與政策選擇等方面仍存在分歧[2]，試點城市政策的多樣性也反映出對改革路徑的不同理解，具有廣泛共識的改革路徑與突破口有待形成。

1 公立醫院改革的歷史演進

縱觀我國公立醫院的建立、發展與改革，其演變歷程是相關制度安排不斷出臺、完善與變更的過程。政府財政補償是其控制與管理公立醫院的核心手段，本文以補償機制為主要線索，將公立醫院改革分為四個階段。

1.1 政府全面保障階段(1949—1984年)

最初的公立醫院主要由接收的舊政府公立醫院與野戰醫院組成，基礎較為薄弱，采用前蘇聯“管辦一體”式的管理體制。1950年，國家召開第一屆全國衛生工作會議，提出建立三級醫療衛生服務網絡。1951年，《關于健全和發展全國衛生基層組織的決定》提出對公立醫院實現“統收統支”管理，此后，為調動公立醫院的積極性，政策相繼調整為“以收抵支、差額補助”、“全額管理、差額補助”，但醫院管理層經營自主權十分有限。1960年，政策調整為“全額管理，定向補助，預算包干”。“文化大革命”期間，強調醫療機構的福利性，但醫療資源普遍落后，且未得到充分利用。1979年，《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》提出“全額管理、定額補助、結余留用”。20世紀80年代初期，一系列關于公立醫療機構經營管理的政策先后出臺，公立醫療機構因經費不足而運營困難的局面逐步得到改善。

從新中國成立時的國民經濟恢復、發展到向市場經濟轉軌初期，是公立醫院系統建立和改革孕育的重要階段，政府通過對醫療服務價格的管制等強制性手段，使公立醫院得以正常經營與運作，公立醫院成為基本醫療衛生服務供給的最主要方式。同時，實施了與之匹配度較高的醫療保障制度(勞保和公費醫療制度)，以此來實現基本醫療衛生供給的公益性導向。公立醫院無需考慮營利問題，單位制的存在對患者與醫生的不當行為具有一定約束作用[3]，受經濟發展水平所制約的醫療費用水平并不高，各項相關制度匹配度較高，醫患矛盾并不明顯。但是，公立醫院外部缺乏競爭與成本約束，內部缺乏健全的管理體制與流動機制。

1.2 自主化辦醫階段(1985—1991年)

1985年，國務院批轉原衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，指出“放寬政策，簡政放權”，“改革收費制度”，“補助經費定額確定后，單位有權自行支配使用”，“多方集資，把衛生工作搞活”，“支持開業行醫等方面的措施”，這標志著醫療衛生體制改革拉開帷幕。1989年，《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》進一步提出通過市場化來拓寬衛生事業的發展道路。1990年，全國衛生工作會議召開，將公立醫院的承包經營責任制視為綜合目標管理責任制。

在經濟體制改革過程中，由于政府的“放權讓利”，公立醫院的定位導向和運營模式迅速向市場化與民營化方向發展，醫療服務供給方面加強了醫院的自主性。“放權讓利”從本質上可以視為一種市場化的工具，首先，在減少政府財政支出規模的同時，公立醫院成為醫療衛生市場的主導者與壟斷者，“自我生存能力”漸強，逐利動機進入醫院管理者的決策中，出現供方誘導需求現象，缺乏提高服務質量與降低價格的約束力，公益性逐步淡化。這一時期，需方支付能力下降，患者與醫院均參與控費過程，醫患合謀成本的存在約束著醫院過度牟利，醫患博弈結果的不均衡初顯端倪。其次，政策引導多元化辦醫格局初步形成，基本醫療服務水平得到提升。但是，公立醫院改革并無系統性的總體框架設計，如從體制上看，公立醫院屬于事業單位，而政策導向已使其演變為類似國有企業的組織，公立醫院定位模糊，民營醫療機構發展也很緩慢。

1.3 市場化改革階段(1992—2008年)

1992年，黨的十四大確定建立社會主義市場經濟體制。同年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，提出“使單位真正擁有勞動人事安排權、業務建設決策權、經營開發管理權和工資獎金分配權”，明確了醫療衛生體制引入市場機制的改革方向，產權交易、合同外包、公私伙伴關系等市場機制出現在公立醫院改革中，政府對醫療服務供給的管制逐步放松。1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》出臺，強調“建立起有責任、有激勵、有約束、有競爭的運行機制”，“進一步擴大衛生機構的經營管理自主權”，“調整醫療機構收入結構”，明確公立醫院財政補償范圍，對人員經費、重點學科發展給予一定比例的補助。1998年、2003年和2007年，城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療以及城鎮居民基本醫療保險制度相繼建立，公立醫院作為醫保基金補償的主體，事實上形成了財政資金的間接補償。

在經濟體制改革深入的大環境下，公立醫院改革的相應制度安排開始引入市場機制，公立醫院經歷著“福利型向經營型”的轉化過程。[4]政府逐步利用多元化、市場化的政策工具引導公立醫院的發展方向[5]，醫療衛生事業發展迅速，2003年，全國衛生總費用占GDP比重為5.6%，接近中等收入國家水平，公立醫院占醫療機構總數的96%[6]。占據壟斷的公立醫院在政府管制與財政補貼缺失中開始自負盈虧，運行成本顯著上升，追逐“經濟效益”成為公立醫院的最優選擇，醫院間無序競爭格局形成，“守門人”制度不復存在，其公益性加劇弱化；受制于績效考核而又得不到合理補償的醫生逐利動機增強；患者處于預算軟約束狀態；這一階段醫療保險市場碎片化，醫療保障水平正經歷著從極低到不高的轉換，需方支付能力有限；對患者與醫院的約束機制雙雙缺位，有效監管機制解體，治理結構失衡，“看病貴、看病難”問題凸顯，醫患矛盾日益嚴峻。

1.4 新醫改探索階段(2009年至今)

2009年，中共中央、國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫藥衛生體制改革開啟。2010年，原衛生部等五部門聯合頒布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，同年2月，16個國家聯系試點城市公立醫院綜合改革全面啟動(后增至17個城市 )。國務院印發的《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》指出公立醫院改革的主要任務是堅持公益性；探索政事分開、管辦分開的有效形式；建立科學的管理結構及經營方式；提高醫院服務效率，降低醫療衛生費用。2015年4月，《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》進一步強調堅持公立醫院公益性。這一階段，改革公立醫院補償機制與建立法人治理結構成為重點。

在補償機制改革層面上，政府財政補償范圍得到明確，破除“以藥養醫”。公立醫院收入由傳統的藥品加成收入、服務收費以及財政補助三個渠道逐步改為服務收費、財政補助兩個渠道。與此同時，因為醫療保障體系的廣覆蓋，醫保資金事實上形成了政府財政對公立醫院的間接補償。各試點醫院通過調整醫療技術服務價格、增設藥事服務費、增加政府財政投入等進行了探索。2012年7月，深圳成為全國第一個取消藥品加成制度的城市，財政補助由2009年的17.7%上升到2014年的23%，預期到2017年藥占比可下降至30%以下。北京市先后在友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院和積水潭醫院5家醫院實行以“醫藥分開”為核心的試點改革，試點公立醫院門診醫保患者的藥占比由2002年的70%下降到2014年的58.8%。2013年，上海市公立醫院財政補助占比為10.46%，同比下降22.71%；藥占比為37.83%，同比增長10.16%；2009—2013年，藥品加成收入逐年增加，年均增長9.01%，藥品加成率則由16.46%下降到14.80%。縣級試點公立醫院方面，以湖北省縣級人民醫院為例， 2013年，財政補助占比同比下降20.73%；藥占比由2011的37.1%下降至2013年的32.7%①數據根據各地衛計委或醫管中心等網站整理得到。。取消藥品加成等措施給患者減輕了一定負擔。但是，財政直接投入不足、醫療服務價格不合理等一系列問題仍有待探索與解決。

在建立法人治理結構層面，各試點城市公立醫院改革主要借鑒新加坡、香港的公司化管理模式，其中廣泛試行的主要有三種：以濰坊市、北京市為代表的衛生局內醫管系統體制改革，形成類似公司的法人治理結構，原有分管衛生部門只負責宏觀政策制定與監督，公立醫院的管理運營工作由新成立的醫院管理部門負責，形成政府、主管單位、醫院的三層監管體系。以無錫市、深圳市為典型的市屬醫管系統體制改革，將公立醫院從衛生行政部門剝離出來，單獨成立的管理機構直接向國資委或市政府負責，以此來解決公立醫院管理主體缺失的問題。以上海市、鎮江市為代表的醫療集團系統體制改革，改革后的公立醫院系統實施集團化戰略，公立醫院集團代表政府出資人利益，仍保持非營利性質，通過建立法人治理結構，發揮集團化優勢，整合優化醫療衛生資源，實現配置效率的提升。[7]各地實踐探索的成效主

要體現在公立醫院增加了運營自主權、保障了公益性、提高了與政府主管部門的溝通效率等方面，但也伴隨著新的問題出現，如政府對于公立醫院的出資人與管理人的角色定位并不明晰，辦醫機構的轉移則從另一層面增加了行政成本，集團化發展戰略也可能不利于公平競爭的醫療服務市場形成等。盡管如此，總體來看，從最初的政府全面保障到正在實施的新醫改，相應制度的調整與變遷在其特定時刻都顯得尤為必要與迫切。

2 公立醫院改革的制度困境

一個完善的制度不僅包括決策形成與執行過程，還包括制度的自我修復和調整機制。制度設計的理想主義與制度實踐的非理想主義是產生制度困境的根本原因。現實的制度框架中每一個具體制度安排既要彼此融合、目標一致，同時每一具體制度安排又要保證公平性、可執行性以及符合效率原則的統一。[9]

2.1 制度安排與制度環境的耦合性弱

制度環境很大程度上決定著制度安排的有效性，并對制度的合理性起著基礎性作用。合理的制度安排及有效的實施機制會帶來制度績效，制度績效不僅取決于制度本身的普適性，還取決于與其他制度設計的匹配性，以及與嵌入其中的制度環境的耦合性。世界銀行將影響醫院運行的制度環境劃分為市場環境、籌資和支付制度、政府治理等三方面。

從政府全面保障階段到新醫改探索階段，公立醫院所處的制度環境發生了深刻的變化。市場化改革之前，公立醫院盡管存在著效率低下等問題，但政府通過財政投入保證人員支出以及設施設備的配置，通過按成本甚至低于成本收費的醫療服務價格制度等控制醫療費用，保證了公費、勞保、農村合作醫療等醫療保障制度的低水平支出，促進收支平衡。在計劃經濟體制向市場經濟體制轉軌的過程中，政府財政對醫療衛生的投入逐年減少，衛生事業費占財政支出的比重從“七五”到“十五”期間依次為2.53%、2.37%、1.98%和1.83%①根據歷年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據整理得到。，公立醫院被歸為有條件自收自支單位。伴隨市場化程度的加深，面臨越來越多市場化的交易對象，公立醫院運用其技術上的信息不對稱與政策上的壟斷性實現其逐利動機，醫療設備競賽出現，公立醫院加劇分化，無論是針對患者的需方政策，還是針對醫院的供方政策，或是針對醫療保險機構的支付方政策以及針對供應商的外圍政策等各類綜合改革措施成效并不顯著。當前公立醫院改革試點探索過程中，不同公立醫院改革實踐模式的形成與其所在地區的社會經濟以及政府管理等制度環境密切相關，制度環境不同，形成的經驗模式也不同，因而，僅有一系列中央層面的制度安排并不能滿足需要。

制度環境為公立醫院的生存和發展提供基礎與支撐，面對職責缺失的政府與強大的市場，公立醫院尋求制度環境的薄弱環節來擺脫其制約。公立醫院改革，本質上是重建新制度安排的過程，其演變歷程，可以視為公立醫院與制度環境博弈的制度變遷過程。如果制度設計不合理，與制度環境耦合性弱，那么就會付出很高的交易成本。制度安排需隨制度環境的變化而變遷，適宜的制度環境是保證公立醫院良性運轉的外在動力，機制創新是實現合理制度安排的內在核心力量。[10]

2.2 公益性與效益性難以兼顧

公立醫院承擔著政府所賦予的實現防控疾病、保障與改善全體居民健康水平的公共服務職能，兩者的關系是基于權利與義務的委托—代理關系。具體而言，政府主要通過以下幾種方式履行其主要職責：通過舉辦公立醫院提供基本醫療衛生服務；介入公立醫療籌資與分配過程，實現再分配體制與風險分擔機制；對公立醫院實施調控與監管以保障其公益性質。公立醫院是我國醫療衛生服務供給體系的主體，在理論上有著清晰的功能定位，即承擔政府賦予的公益職責。按其責任邊界，公益性目標應包括醫療資源的可及性、醫療費用的可接受性以及醫療服務的適當性。

但在實踐中，隨著市場經濟的發展，政府對公立醫院的管理職能弱化，公立醫院從政府行政附屬機構變成擁有部分剩余索取權的獨立運行的經濟體，過度追求微觀效率，其市場定位與社會定位存在較大差異，激勵機制與公益性質存在嚴重偏差，主要體現在：政府對公立醫院的管理責任主體不明確，以致公立醫院成為了“營利性”的非營利機構；政府管理職能分散，存在“碎片化”現象，缺位與錯位并存，成為制度安排不相容的重要體制性根源；政府財政補償力度減弱，公立醫院難以在公益性與效益性之間找到平衡點；過度市場化使公立醫院專注于經濟效益，從而削弱其本應承擔的某些社會功能，偏離公益性軌道。[11]

從政府全面保障階段的“社會衛生福利事業”，到自主化辦醫階段的“有公益性的社會福利事業”，從市場化改革階段后期反思調整的“市場化非醫改方向”，再到新醫改探索階段的“回歸公益性職能”，歷次改革維度正是公立醫院平衡“公益性”和“效益性”的關鍵。

2.3 管理體制的失衡

世界上較多國家的公立醫院在開始興辦階段都是政府統一籌資和舉辦，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。隨著社會經濟發展，主體缺位、權責不明等帶來的問題凸顯，公立醫院管理體制改革成為困擾各國的重要議題，多數國家的改革圍繞著公立醫院的產權與經營管理權方面展開，如澳大利亞的私有化體制改革，德國的集團化體制改革，新加坡的公司化體制改革，以及法國的自治機構改革。政府全面保障階段，公立醫院管理體制主要采用前蘇聯“管辦一體”模式；20世紀80年代開始，公立醫院開始圍繞著產權和經營權進行內部治理機制改革，在社會經濟基礎不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，失衡的治理結構迫使醫院牟利并得以自我強化，行業標桿不斷推高，政府開始重新反思公立醫院的管理體制改革問題。

公立醫院管理體制主要涉及政府內部各部門、各層級之間以及政府與公立醫院之間的權責關系。傳統體制的舊模式已被打破，遺留問題尚未得到解決，新治理模式又遠未成型，管理體制與醫院運作機制之間的矛盾日益凸顯。管理權“碎片化”，政府職責不清、責任不明，越位、錯位、缺位同時共存，整個醫療服務市場亂象叢生，治理失效最直接的體現是“次品醫療”的出現。新醫改探索階段，公立醫院管理體制在管辦分開、政事分開、所有權變更等方面進行了有益的實踐，基于不同的地方經濟社會發展環境而形成不同模式。

公立醫院的公有產權存在事實上的“所有者缺位”，政府內部組織多層級管理使公立醫院委托代理鏈過長，進一步弱化產權約束，政府對公立醫院所有權安排上是“超弱”控制，扮演“消極擁有者”角色。[12]監督機制的缺位，使政府又強化對公立醫院經營者的約束，表現為行政上的“超強”控制，出現了公立醫院改革在去行政化與再行政化之間反復搖擺。[13]

2.4 財政投入機制與控費機制的錯位失位

為保障公立醫院正常運轉，政府對公立醫院進行財政性或政策性補償，補償方式影響著醫院的行為，補償力度影響了政府對醫院的控制力度。現行公立醫院補償途徑主要有政府財政投入、醫療服務收入以及藥品加成收入，其中藥品加成收入正在逐步消減，部分地區已取消。政府財政補償力度通常用政府預算衛生支出占衛生總費用的比重、政府衛生支出占財政支出的比重、政府對公立醫院的投入占醫院收入的比重三個指標來衡量，盡管新醫改后政府財政對公立醫院的補償力度逐步加大，但按國際上公立醫院改革與管理經驗來看，仍處于偏低水平。此外，基于公益性與患者支付能力的考量，政府統一定價的醫療服務收費遠低于市場價格，呈現收不抵支之狀。經過多次調整與改革的財政補償制度并未解決深層次問題，財政投入機制的錯位使公立醫院快速分化的同時，直接助推醫療費用的快速上漲。

在當前醫療衛生服務體系環境中，控費機制的缺失是患者、公立醫院、醫保機構三大行為主體理性選擇的結果，也是有效約束機制缺失的表現。[14]醫保患者希望在以較低自付金額為標準的前提下盡可能獲得更好的治療；公立醫院希望在收入最大化的原則下實現醫療管理部門下達的各種帶有公益性的控費指標，以確保下一年度收入水平不下降；醫療保險部門希望實現保險廣度與深度以及資金收支平衡。三者不僅均缺乏控制醫療費用的主觀動機，而且還存在著在交互行為中相互利用、盡量擴大費用規模的動機。目前控費壓力主要在于醫療服務供給方(醫院)，對需方采取的控費措施只有設置起付線、封頂線等，將控費任務簡單推給沒有控費動力的主體，毫無疑問，制度將陷入困境，政策目標將會落空。

3 公立醫院改革的路徑選擇

從以“管制”為指導方針到以“放開”為主導思想，公立醫院改革遵循不一樣的制度邏輯，但都出現了各自的制度困境。在公立醫院改革進程中，各利益主體必然會憑借自身關鍵資源進行博弈，并影響制度變遷的目標與路徑。盡管傳統管理模式已被證明低效，但路徑依賴的存在，使已形成的多方利益格局在短時期內難以徹底打破。公立醫院在整個醫療衛生服務體系中占據了絕對優勢，本身并無改革意愿，制度變遷的內生性動力不足；另一方面，市場也沒有形成有效的競爭格局，制度變遷的外部推動力不足。基于原有制度無法自我完善，而制度環境變革相較于制度安排而言要緩慢許多，因此，在改革路徑的選擇上，只能用強制性制度變遷方式去推動新制度的建立與發展，以此緩解各方利益沖突，實現帕累托改進。但是，隨著邊際效應的降低，如果僅僅依靠強制性制度變遷，則會產生較高的改革成本，因此，政府應在制度環境上為公立醫院的自發改革創造條件，使誘致性制度變遷的內在動力因素能嵌入強制性變遷中。短期內，進行制度設計時必須考慮到制度安排與制度環境的兼容性與耦合性；但在長期中，制度安排會漸進地影響制度環境，因而要考慮其引導制度環境向改革預期目標變遷的作用。

無論從國外實踐還是我國的歷史經驗來看，放松對公立醫院的直接管制，引入社會力量，導向市場競爭，是符合醫療發展客觀規律的。[15]目前，基本運營環境處于政府和市場“夾板”之中的公立醫院，收入主要由政府控制，支出價格則基本上由市場決定，醫院通過控制和調整生產效率與治療效率來實現其生存策略，由此引發的諸多弊端備受詬病。借鑒國際上通常采取合理發展民營醫療機構，建立有序競爭的服務體系等形式來解決醫療資源不足和效率不高的問題，政府在放松直接管制的同時，應采取多元化辦醫的手段，發揮民營醫院優勢，引發“鯰魚效應”，通過有效的競爭機制來促進公立醫院的良性發展；應推動社會醫療保險經辦業務的市場化，建立適應市場競爭機制的醫保支付機制，讓醫保機構和參保者能夠擁有更多的選擇權，促使公立醫院控制成本、不斷提高醫療服務水平。在市場經濟體制下，醫療衛生產品的供給不僅受到市場機制的調節，也因其準公共產品特性必然要受到政府的干預，只有二者的良性互動，使國家醫療服務體系既有政府干預的公平性，又有市場的高效性，最終形成合理有序的競爭格局，才能促進醫療資源的高效配置，保證公立醫院的公益性與可持續性。[16]

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(編輯 劉博)

Public hospital reform: Historical evolution, institutional dilemma and the paths selection

WUFeng-lan1,SHENYong2

1.Collegeofeconomics,ShenzhenUniversity,ShenzhenGuangdong518060,China2.ShenzhenPartySchool,ShenzhenGuangdong518034,China

From the Government’s fully guarantee stage to the stage of independent organization of medicine, then to the market-oriented reforms and the new health care reform exploration stages, the public hospitals reform follows different institutional logics, but the institutional dilemma have emerged at all stages including the little coupling between the institutional arrangements and environment, the public welfare and benefit wandering, the management system instability, and the breakdown of the financial investment and control costs mechanisms. The Government should elaborate conditions for the spontaneous public hospitals reform on the institutional environment in order to embed intrinsic motivation of the induced institutional change into the imposed institutional change. There should be positive interaction between the government and the market in order to form a reasonable and orderly competitive landscape to the market of medical services. Payment should be reformed which has significant influence on internal medical service system incentives.

Public hospital; Historical evolution; Institutional dilemma

國家社科基金一般項目(15BJL113)；國家社科基金青年項目(13CGL138)；廣東省哲學社會科學“十二五”規劃項目(GD13CYJ03)

伍鳳蘭，女(1972年—)，博士，副教授，主要研究方向為公共經濟學。E-mail:wuredred@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.005

2015-11-10

2015-12-27