廣州、東莞和深圳的全科醫療特征功能比較研究

梁 媛 匡 莉 梅 潔 汪雨潭 趙婧革 LiLi

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

廣州、東莞和深圳的全科醫療特征功能比較研究

梁 媛1*匡 莉1-梅 潔1汪雨潭1趙婧革1LiLi2

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

目的：評價和比較廣州、東莞和深圳三個城市四種全科醫療模式下全科醫療特征功能，為制定政策和強化全科醫療特征功能提供依據。方法：采用二階段抽樣，首先抽取廣州市3家社區衛生服務中心，東莞市2家社區衛生服務中心，深圳市3家社康中心和深圳市1家公立醫院，然后采用方便抽樣的方法，使用本土化后的基礎保健工具PCAT-AE對社區衛生服務中心/醫院的病人進行問卷調查，測量病人對基礎保健服務的體驗。共有1 712名病人參與調查，其中有效問卷為1 645份。結果：深圳港大醫院的全科醫療特征功能總體得分(55.3)要高于廣州社區(45.9)、東莞社區(49.2)和深圳社區(51.7)的得分，且P<0.05。結論：全科醫療特征功能總體較低，不同全科醫療實踐模式顯現不同特點，要針對每個地區的具體情況不斷完善全科醫療功能服務。

全科醫療； 實踐模式； 特征功能； 基礎保健； 評價

許多研究表明，基礎保健是各國醫療保健系統的基本組成部分，能改善健康結果，減少衛生的不公平性。[1]在我國，社區衛生服務機構是基礎保健的主要提供方，以全科醫療為核心的基礎保健在社區衛生服務中承擔首診服務、可及性服務、綜合性服務、協調性服務、連續性服務、以家庭為中心、以社區為導向和文化勝任力的特征功能。[2]

隨著我國社區全科醫療的發展，不同地區出現了不同的發展形式，目前廣東省全科醫療實踐主要有四種：(1)廣州社區模式，社區衛生服務中心作為獨立法人機構，由政府辦政府管，屬于政府組建的財政全額撥款公益一類事業單位，履行其公共衛生和基本醫療等服務功能[3]；(2)東莞社區模式，社區衛生服務中心全部為政府辦政府管的公益一類事業單位，并對購買了東莞市社會基本醫療保險的居民實行嚴格的社區首診制和逐級轉診制度，必須要經過社區醫生才能夠轉診到上一級醫院[4]；(3)深圳社區模式，社康中心全部為社會舉辦，并在具體運行中實行院辦院管模式，醫院負責對所屬社康中心的人、財、物進行管理，社康中心是醫院的附屬機構[5]；(4)深圳港大醫院模式，按照香港全科醫學模式設立了全科醫學診室，聘請香港大學資深的全科醫生/家庭醫生負責管理全科門診，并把全科醫學的核心理念貫穿于日常工作中，提供全科醫療服務。[6]這四種模式都是在當地的歷史發展和政策的貫徹實施中演變而成的，在當地全科醫療發展中都發揮出一定的作用，但全科醫療特征功能實現的效果尚未可知。

本研究通過比較四種模式的全科醫療特征功能現狀，分析其優缺點，相互提供借鑒，不斷推進全科醫療特征功能的發展，以便為廣大居民提供有效、便捷、經濟、綜合、連續的基礎保健服務，滿足人民群眾日益增長的基本醫療衛生服務需求。[7]

1 資料與方法

調查機構和對象、評估工具、調查實施及質量控制與本專題中《全科醫療特征功能的評價、影響因素分析及政策涵義》一文相同，在此不再贅述。

使用Epidata 3.0錄入數據，使用SPSS17.0進行統計分析，使用χ2檢驗比較四種形式在人口社會學特征、健康特征和服務利用方面的差異；使用方差分析比較四種模式下全科醫療特征功能的得分差異。

2 結果

2.1 樣本的人口社會學特征以及衛生服務利用情況

本研究共調查1 712名病人，剔除67份不完整問卷，有效問卷1 645份，有效率為96.1%。人口社會學特征方面，四種模式的病人在婚姻狀況方面的差異沒有統計學意義，廣州社區的老年人較多(44.6%)，東莞社區(76.7%)和深圳社區(80.2%)的流動人口較多，深圳港大醫院高學歷的病人較多(71.7%)。健康狀況方面，廣州社區(60.9%)和深圳社區(76.9%)慢性病患者比東莞社區(29.1%)多，東莞社區(59.6%)和深圳社區(60.9%)病人自評健康狀況較差的比例高于廣州社區(47.9%)。服務利用方面，四種模式的病人只有少部分有簽約醫生，廣州社區的簽約病人最多，但也僅有13.8%，廣州社區一年內在社區醫院看病次數為6～30次的較多(53.4%)，東莞社區(67.4%)、深圳社區(72%)和深圳港大醫院(90.6%)的看病次數多在5次以下 (表1) 。

2.2 四種全科醫療模式特征功能得分

由于性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、就業狀況、收入、健康狀況、慢病狀況、簽約醫生和看病次數等因素對特征功能的得分有影響，運用方差分析在調整了這些因素后，比較四種模式在各維度各條目得分的差異情況。結果顯示，在特征功能總得分上，深圳港大醫院高于廣州社區(55.3 vs. 45.9,P<0.05)、東莞社區(55.3 vs. 49.2,P<0.05)和深圳社區(55.3 vs. 51.7,P<0.05)的得分(表2)。

四種模式在各個維度上的表現呈現差異。廣州市社區衛生服務中心所提供的全科醫療服務，在連續性(63.7)和可及性(41.3)方面得分高于其他模式，但在首診(66.35)、協調性(36.3)、以家庭為中心(39.5)和文化勝任力(46.9)方面的得分與其他模式相比則相對較低。

東莞社區衛生服務中心所提供的全科醫療服務中，在首診(72.8)這一維度上得分較高，但在其他維度上，特別是在可及性(39.3)、綜合性(41.9)和以家庭為中心(44.0)維度上得分相對較低。

表1 四種模式的人口社會學特征以及衛生服務利用情況 (n，%)

χ2檢驗(Pearson chi-square) ，P<0.05時具有統計學意義。

深圳社區衛生服務中心所提供的全科醫療服務中，在首診(72.8)、可及性(44.0)、協調性(56.2)、綜合性(47.0)和以社區為導向(35.3)維度中得分相對較高，但在連續性(59.34)和文化勝任力(48.3)維度得分較低。

深圳港大醫院全科醫學門診所提供的全科醫療服務，在連續性(66.3)、綜合性(54.6)、協調性(64.6)、以家庭為中心(52.1)和文化勝任力(67.4)維度上，得分高于其他機構，但在可及性(35.4)和以社區為導向(30.2)維度得分最低 (表2、圖1) 。

表2 四種模式的全科醫療特征功能得分的比較

注：單因素方差分析(Bonferroni) ，P<0.05具有統計學意義。

*表明廣州社區和東莞社區之間的差異有統計學意義；# 表明廣州社區和深圳社區之間的差異有統計學意義；^ 表明廣州社區和深圳港大醫院之間的差異有統計學意義；& 表明東莞社區和深圳社區之間的差異有統計學意義；表明東莞社區和深圳港大醫院之間的差異有統計學意義；§ 表明深圳社區和深圳港大醫院之間的差異有統計學意義。

調整的因素包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、就業狀況、收入、健康狀況、慢病狀況、簽約醫生和看病次數。

圖1 四種模式下全科醫療特征功能雷達圖

3 討論

總體而言，四種模式的特征功能得分均較低，低于美國(73.9分)[8]、加拿大(81.5分)[10]和韓國(70.9分)[13]等，各維度得分不同，可及性和以社區為導向兩個維度得分普遍較低。在四種模式下全科醫療特征功能顯示出不同特色。

廣州社區所提供的全科醫療服務，在連續性(63.7分)、可及性(41.3分)維度的得分相對其他模式較高，這是因為所調查的三家社區衛生服務中心均是從原來的街道衛生院/企業醫院轉變而來，規模較大，發展時間較長，獲得本社區和附近居民的認可。在社區病人看病過程中“候診時間短(71.1分)”，“看病時間長(50.8分)”，“社區醫生比較了解病人的主要健康狀況(60.4分)”，同時廣州社區的家庭醫生簽約率(13.8%)高于其他三種模式，相對較多地提供了與家庭醫生特征功能相契合的服務，這就使得廣州社區病人愿意來社區看病，建立了持續的醫患關系，信任自己熟悉的醫生。但廣州市對城鄉居民醫療保險的參保人尚未實行“社區首診制”，病人可以自由選擇“到上一級醫院就診(36.2分)”，大部分居民還是選擇了大醫院。[19]同時廣州市社區衛生服務機構獨立運行，沒有與醫院建立有效的服務網絡，社區醫生在“聯系轉診(27.7分)、與病人討論轉診(70.5分)、協調轉診(27.4分)和了解病人轉診的后續診治(33.4分)”方面，都不及其他三種模式。

東莞社區衛生服務中心在首診(72.8分)這一維度上得分最高，這與東莞市對社會基本醫療保險的城鄉居民實行強制性“社區首診制”有關，對這些病人來說“在需要看病(94.7分)/預防保健服務(71.3分)時，必須要先找社區醫生”，“必須要社區醫生推薦或開轉診單才能到上一級醫院看病(66.4分)”。但同時，“社區首診制”實施后，大量病人流向社區，使東莞全科醫生數量少的問題凸顯[20]，病人看病“候診時間較長(62.5分)”，全科醫生“診療病人時間短(47.4分)”，不能全面地指導病人的“飲食、睡眠、運動(47.5分)和心理活動(30.8分)”，沒有充足時間與病人建立持續的醫患關系，并了解病人疾病背后的家庭和社會因素，加上東莞社區機構均實行公益一類管理制度，醫生的薪酬收入與業務績效關聯不大，沒有充足動力提供上班時間以外的連續性和可及性的服務。

深圳社康中心所提供的全科醫療服務中，“首診”維度得分較高，與深圳實施城鄉居民強制性“社區首診制”密切相關。在協調性(56.1分)、綜合性(47.0分)和以社區為導向(35.3分)維度中，得分相對較高，深圳社康中心為院辦院管，與醫院一體，內部之間的協調性較好，社區醫生在遇到不確定的疾病時，會為病人“聯系轉診(52.6分)、與病人討論轉診(74.9分)、協調轉診(37.6分)和了解病人轉診的后續診治(48.8分)”。同時深圳的社康中心開展家庭醫生簽約制(簽約率9.2%)，鼓勵慢病病人與醫生簽約，為病人提供綜合性服務[21]，改善病人的基礎保健服務[22]，在指導病人“飲食、睡眠、運動和心理活動”、“進行家訪”和對病人“普及社區存在的衛生/疾病問題”方面的得分略高于其他機構。但由于深圳社康中心在門診候診管理中均采用“電子叫號管理系統”，大部分病人被叫號系統隨機指定到一位醫生處就診，因此病人不能“找到同一位醫生或護士提供服務(47.8分)”，在連續性維度的得分不太高。

深圳港大醫院全科醫學門診在連續性(66.3分)、綜合性(54.6分)、以家庭為中心(52.1分)和文化勝任力(67.4分)等維度上，得分高于其他機構，這是因為深圳港大醫院對全科醫療特征功能的理念和相應技能培訓十分重視，全科醫生受到了比較規范的培訓，并把全科醫療的核心理念貫穿于診療中，不僅治療病人的疾病，更會關心病人“飲食、睡眠、運動(61.7分)和心理活動(40.5分)”。同時，全科醫學門診在預約就診設計中，鼓勵病人“選擇熟悉自己身體狀況(64.9分)的同一位全科醫生(67.0分)”，以保持與全科醫生之間的連續性，得到全面的連續性照護，因而病人愿意“向親戚/朋友推薦全科醫生(67.4分)”。但由于全科醫學門診科要求全科醫生對每一個病人的“診療時間要在10分鐘以上(67.4分)”，每位醫生全天的診療人數控制在20～30個[23]，病人的“候診時間相對較長(49.1分)”，因此可及性的得分相對較低。

4 結論與建議

本研究比較分析了四種全科醫療模式的特征功能，提示了系統和組織層面可能影響到社區衛生服務中心和全科醫生的行為，進而作用于全科醫療特征功能的實現，為今后探索全科醫療模式和強化全科醫療特征功能建設提供了依據。

“社區首診”是我國目前醫改政策的熱點和難點，是分級診療政策的重點。本研究結果表明，深圳市和東莞市實行城鄉居民“社區首診”制，能夠有效地促進居民到基層就診，充分利用有限的衛生資源。但實現居民社區首診不是政策本身目的，并非“一守了之”，政策最終目標是推動社區全科醫生在提供“首診/第一線照護”的同時，提供其他特征功能服務，從而發揮全科醫療的價值。各地在推行“社區首診”政策時，需要醫保部門、人事部門、編制部門以及衛生部門在社區全科醫生的數量配置和建立符合全科醫療規律的薪酬制度等方面達成共識，盡快同步建立配套措施，方能促進“社區首診”制度的良性發展。

全科醫療的可及性服務是居民依從“社區首診”制度的一個重要前提條件，也是居民獲得及時、恰當的醫療服務的保障；全科醫療的連續性服務意味著全科醫生對簽約病人承擔著連續性服務的責任，與病人保持長期持續穩固的醫患關系是全科醫生的特權和優勢。本研究結果顯示，目前社區衛生服務機構和全科醫生所提供的可及性和連續性服務功能還非常低。社區衛生服務機構在組織機構層面，應著力于建立相應的管理制度、管理措施和服務流程，以促進特征功能的實現。例如，保證病人在非辦公時間可以獲得全科醫生團隊的幫助和照護、提供24 小時的電子或電話服務、通過醫療信息技術創新(QQ、微信、郵件等)，增加居民接觸全科醫生的途徑和機會，提高服務的快捷性和親民性。建立預約系統，逐步引導病人實行預約，提高病人對社區全科醫生一對一的連續性，建立醫患之間的擁有感和相互間的承諾。

我國全科醫療發展任重道遠，社區全科醫療發展歷史和實踐模式與國外不同，并沒有一個成熟的模式可供直接引用，但全科醫療的特征功能卻在各國具有普遍性。我國在未來全科醫療事業發展中，可及時總結各種實踐模式經驗，發揮優勢，補齊短板，促進我國全科醫療事業穩步持續的良性發展。

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(編輯 薛云)

A comparative study of general practice attributes in Guangzhou, Dongguan and Shenzhen

LIANGYuan1,KUANGLi1,MEIJie1,WANGYu-tan1,ZHAOJing-ge1,LiLi2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

Objective: The objective of this study was to evaluate and compare the core attributes of the four general practice models in Guangzhou, Dongguan and Shenzhen, and to provide the suggestions for strengthening the general practice functions. Methods: We used the two stage sampling method in this study. Firstly, three CHCs in Guangzhou, two in Dongguan and two in Shenzhen, and the general medical outpatient department in the Shenzhen Hospital of the University of Hong Kong were selected. Secondly, we used the convenience sampling method to perform investigation. A PCAT-AE modified Chinese edition was adapted to measure the patients’ primary care experience. A total of 1 712 patients participated in the questionnaire survey, the number of which 1 645 copies were valid. Results: Generally, the general practice core attributes’ total scores from that hospital were higher than those from Guangzhou communities (55.3 vs. 45.9,P<0.05), Dongguan communities (55.3 vs. 49.2,P<0.05) and the Shenzhen communities (55.3vs. 51.7,P<0.05).Conclusion: The primary care implementation was different in accordance with the characteristics of regions, and the general practice core attributes had different characteristics in different models. It could constantly improve the primary care services to each model’s specific circumstances.

General practice; Practice model; Attributes; Primary care; Evaluation

廣州市醫藥衛生科技項目(20141A031003) ；廣東省十三五衛生事業發展研究(粵財社〔2014〕465號)

梁媛，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生管理學。E-mail:331891940@qq.com

匡莉。E-mail:kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.004

2015-11-02

2015-11-21