全科醫療特征功能視角下分級診療的定義及制度層次

匡 莉LiLi

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

全科醫療特征功能視角下分級診療的定義及制度層次

匡 莉1*LiLi2

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

明確分級診療定義和內涵是建立和完善分級診療制度的邏輯起點，是制度的基礎性研究。本文在剖析國際上分級診療的相關概念、探求分級診療本質的基礎上，辨析了國內分級診療的定義。認為國內分級診療制度存在以下不足：以疾病診治的單一維度作為三級醫療服務分工依據，忽略了人們對醫療服務體系間接性醫療服務功能的需求；導致服務體系規劃忽略了非直接性醫療服務功能，缺失了具有特征功能的全科醫療與專科醫療之間的分化和互補；全科醫療和專科醫療之間功能清晰、界限分明的醫療衛生服務體系結構尚未形成；用組織治理取代了原本屬于全科醫療和專科醫療之間的專業治理。最后，本文從全科醫療特征功能視角，完善了分級診療的定義；嘗試回答了分級診療的三個基礎性問題，并歸納提出分級診療制度應該包括微觀、中觀、宏觀三個層次。

全科醫療； 基礎保健； 特征功能； 分級診療； 首診； 轉診體系

分級診療制度是合理配置衛生資源的核心制度之一，是我國深化醫改需要解決的重要課題，是實現人人享有基本醫療服務目標的制度保障。從2003年原衛生部提出構建分級診療制度的設想,到2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)出臺的專門文件，均體現出分級診療制度的重要性、實施的艱巨性以及推進的緊迫性。

長期以來，我國分級診療工作推進緩慢，主要原因為基層醫療衛生服務能力不足、各級醫療機構之間功能定位不清、醫保對病人激勵約束力度剛性不足等。[1-2]相關研究提出了很多有意義的建議，實踐者也沿此方向付出很大努力。[3]但總體而言，到目前為止，分級診療制度尚未取得突破性進展。

建立分級診療制度，要回答三個基礎性問題：一是要明確“分什么”，即：衛生服務提供體系所需要承擔的整體功能有哪些？目前各級各類醫療機構的功能總合是否滿足了居民所有的健康需求？如果服務體系功能規劃中遺漏了某些重要功能，那么在此基礎上實行的分級診療則不可能滿足居民需求，也不可能實現各級醫療機構功能互補與協作。二是明確“由誰分”，即：這些整體功能在哪些不同服務提供者之間進行分工,他們分工的依據是什么？三是“分”與“合”的模式。有分工就有合作，圍繞完成上述這些功能，構建什么樣的服務提供者的關系模式。

明確定義和內涵，是建立和完善制度的邏輯起點。本文將從全科醫療特征功能視角，著重探討分級診療運行中的宏觀制度框架。首先，回顧和剖析國際上關于分級診療的相關概念及內涵，追究分級診療的本質；辨析國內分級診療的定義，探討可能存在的問題及原因；最后，對分級診療的定義進行修正完善，嘗試回答分級診療中的三個基礎性問題，歸納提出分級診療制度的微觀、中觀、宏觀三個層面的政策群。

1 國際上分級診療制度的相關概念、內涵及其本質特征

國際上沒有一個與我國“分級診療”定義和內涵完全吻合的單一名詞，分級診療制度主要由三個概念組成，即：三級醫療衛生服務(hierarchical care)、首診或第一線照護(first-contact, first point of services)和轉診系統(referral system)。

1.1 構成分級診療制度的三個核心概念：三級醫療衛生服務、首診/第一線照護和轉診系統

1.1.1 三級醫療衛生服務

早在1920年，英國就出現了三級醫療的概念[4]，到1957年，WHO提出三級醫療服務模式，并建議各國實施[5]。三級醫療衛生服務分別為：(1)基礎保健，主要圍繞常見病和多發病展開的治療性服務和預防保健服務。(2)二級醫療，主要承擔一部分常見多發病的確診和治療以及一般性疑難復雜疾病的診斷和治療。 (3)三級醫療則重點承擔少見疾病和罕見疾病的診斷和治療。

1.1.2 首診/第一線照護

首診或第一線照護是指居民有健康需求(包括疾病和非疾病的照護)時，將全科醫生作為自己接觸醫療衛生服務體系的首診站或初始進入點，由全科醫生提供第一線照護。

全科醫生是最適宜為人們提供第一線照護的全科醫學專科醫生。人們初期的健康需要主要來自于健康疑問、自限性疾病以及未分化疾病等，涵蓋了從健康到疾病動態轉變過程中可能出現的一系列問題，具有廣泛的疾病不確定性特點，此時沒有必要進入專科醫療服務體系；但全科醫生通過與病人之間的連續性關系，對病人進行密切醫學觀察，伴隨著疾病進程，疾病不確定性逐漸減少，全科醫生即可盡早介入常見病和多發病的診斷和治療；當病人疾病較復雜、病情較重或者病種少見需要專科服務時，全科醫生則利用自己的專業知識甄別、判斷，及時地將病人轉介給最匹配的專科醫生。總體而言，全科醫生綜合運用醫學、社會醫學、行為科學、預防醫學、醫學哲學等學科知識，負責居民健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，所提供的基礎保健能夠解決居民最常見、最廣泛、最綜合的健康需求。

1.1.3 轉診系統

廣義的轉診是指更換服務提供者的過程，國外衛生政策和專業學會廣泛關注的“轉診”主要指發生在全科醫生和專科醫生或醫院之間。這類轉診對衛生資源配置影響最為深刻、對醫生之間的服務行為影響最大，對病人利用服務影響最為重要。[6]全科醫生不能解決病人的醫療需求時，則藉由轉診系統將病人轉介到二級醫療(專科醫療或醫院服務)或三級醫療(亞專科醫療或醫院服務)。

轉診系統絕非僅指全科醫生單純地將病人“上轉”或接受“下轉”的孤立動作，是指全科醫生在整個轉診過程中與病人、專科醫生和醫院之間的互動、責任傳遞與協調活動。包括全科醫生與患者討論轉診的必要性；與患者商量和選擇所要轉介的專科醫生和醫院；開出轉診信并幫助預約專科醫生或聯系安排住院和手術；專科醫生或醫院完成病人的診治后，將專科檢查結果和進一步的治療措施書面通知全科醫生，全科醫生將所有這些信息存在病人檔案中，并根據和參考專科醫生的建議對轉回社區的患者進行后續治療和照護。[7]

1.2 全科醫療鏈接三級醫療服務、首診和轉診系統三個概念形成分級診療制度

單純的三級醫療服務是一個靜態概念，不足以反映具有動態屬性的分級診療概念；首診和轉診系統這兩個動態概念則把三級醫療服務劃分出功能上并行且互補的兩類醫學專業的服務，即全科醫療和專科醫療。

全科醫生、專科醫生和病人是分級診療制度中三個直接的利益相關者，全科醫生始終與病人和專科醫生保持密切聯系，為病人提供首診/第一線照護，在病人有需要時，即通過轉診系統將病人轉介給恰當的專科醫生或醫院，并為病人協調組織各類服務，傳遞、收集和保存病人的臨床信息等，體現了全科醫療所獨有的首診、可及性、綜合性、協調性以及連續性服務的特征功能。由此，全科醫療即居于三個核心概念的中心，使三個概念連接形成相互聯系、互為支撐的分級診療制度，實現了三級醫療服務的分工與協作。

1.3 分級診療的本質是全科醫療與專科醫療之間的分工合作，分級診療的治理是專業治理

分級診療的本質是全科醫療與專科醫療之間的合作協調。[8]發生在全科醫療與專科醫療之間轉診的驅動力，來自于專科的資源獨占性。全科醫生和專科醫生根據各自的角色定位和責任功能，在教育經歷、知識類型方面有著各自的專業特點和專長，在醫療實踐的工作地點、執業方式、設備資源、服務對象、資金補償形式來源上也截然不同，構成了全科醫生與專科醫生各自獨占性資源。獨占性資源意味著，一個專業不能通過發揮自己的強項來彌補自己的短項。例如我國目前三級醫院的專科醫生不能通過發揮自己醫療技術水平高這個強項，來彌補病人所需要的連續性和可及性服務這個短項，而必須讓渡給在社區工作的全科醫生。[9]

分級診療治理是專業治理，醫生轉診與接診的行為規則由各自專業規定。是否轉診、何時轉診、是否應該接診是醫療決策，取決于全科醫生和專科醫生的個體判斷，但背后卻是醫生們所依從和歸屬的專業學會。醫生們所做的轉診決策歸根到底是由醫學界內部專業學會的專業判斷以及由此建立的專業臨床指南所決定。[10]

1.4 構建全科醫療與專科醫療交界面清晰的服務體系結構是成功實施分級診療的基礎

分級診療的本質是全科醫療與專科醫療之間的分工合作，首診和轉診的醫療決策由各自專業規則決定，所以構建全科醫療和專科醫療交界面清晰的醫療服務體系結構，就成為成功實施分級診療的基礎。

國際上實行分級診療成功的國家，都建立了全科醫療和專科醫療之間邊界清晰的醫療服務體系結構：即以全科醫療為核心的基礎保健系統、以專科服務為主的二級醫療服務體系和以亞專科服務為主的三級醫療服務體系。[11]盡管分成三級醫療服務，但本質上是全科醫療和專科醫療兩種不同專科之間涇渭分明的服務體系結構設置。如果說二級醫療和三級醫療之間的差異可能是專科細化的程度不同，那么基礎保健體系與二級、三級醫療之間的差異則來自于完全不同的專科類型。各個國家醫療服務提供體系根據本國改革方向和重點，經歷了各種變革，但無論什么變化，醫療服務體系結構均保持了以全科醫生/家庭醫生為核心的基礎保健和專科服務之間交界清晰明確的服務體系結構。[12]

2 我國分級診療的定義、內涵以及可能存在的缺陷

2.1 以疾病診治的單一維度作為三級醫療服務分工依據，忽略了人們對醫療服務體系間接性醫療服務功能的需求

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》和《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》從疾病預防、健康教育、常見病和多發病診治、疑難危重疾病診治、康復等方面，明確了各級各類機構的功能定位。以疾病種類和疾病診治的單一維度作為三級醫療分工依據，導致人們對疾病認識和人們健康需求的理解出現偏差。一是人為地將病人動態變化、相互聯系的醫療需求作為“線性”需求，進行分級分段，分別交給三類醫療服務提供者管理，極有可能造成“馬路警察，各管一段”的醫療服務模式，導致病人動態完整、有機聯系的醫療服務碎片化。二是片面地理解人們只有在疾病發生時才有醫療服務需求，否認了醫學上廣泛存在的疾病不確定性。我國三級診療定義先驗性地假設了病人就診于醫療服務體系，就是出于疾病問題和疾病需求。秉持這樣的觀點，會導致醫療服務體系所有的機構都將以疾病為中心，開展醫療活動。[13]然而，從健康到疾病的動態變化過程中，最普遍的健康需求產生于非疾病性醫療需求，例如微小的身體不適以及自限性疾病等，只需要及時找到恰當的醫生，予以醫學解釋并施以適當照護，并不需要按照疾病診治的思路解決這些問題。三是錯誤地認為滿足了病人的醫療需求就滿足了病人的所有需求。績效良好的醫療服務體系必須提供安全、有效、經濟、便捷、公平、以病人為中心的醫療衛生服務。而實現這一目標，醫療服務體系既要提供醫療專業內容的服務，滿足人們對醫療衛生服務的直接需求(表現在專業上的治療效果等方面)，同時還要保證服務內容可及、連續、綜合、協調的功能，以滿足人們間接性醫療服務需求(表現在服務的時間、空間和醫患人際關系等方面)。[14]

2.2 服務體系規劃只注重醫療服務內容這一直接性醫療服務功能的規劃，忽略了間接性醫療服務功能的規劃

以疾病為中心、圍繞疾病診治進行三級醫療機構功能定位，勢必導致服務體系功能規劃存在缺陷。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》著重從直接性醫療衛生服務功能方面，明確各級各類醫療衛生機構的功能定位，少有提及非直接性醫療服務功能。例如，在關于基層醫療衛生機構功能表述上，《規劃》明確其主要承擔基本醫療服務和基本公共衛生服務，但是卻忽略了基層醫療衛生機構應該承擔的首診/第一線照護、可及性、綜合性、協調性和連續性等全科醫療特征功能。

單邊思維指導下的分級診療實踐演變成單邊行動。從醫療服務價格到醫保制定的付費政策和報銷政策，再到基層醫療衛生機構醫護人員的薪酬水平的設定，均直接導致大眾認為基層醫療服務是廉價的、初級的、低層次。寄希望于提升基層醫療衛生機構技術水平，促使“服務下沉”，實現分級診療目標。然而，全科醫療是基層醫療衛生機構的服務根本，忽視全科醫療特征功能，基層醫療衛生機構的醫療價值無法優化和強化，良好的成本效益無從產生；[15]基層醫療衛生機構如果沒有特征功能的支撐，則無法和專科醫療形成分化，基層全科醫生和專科醫生就無法形成分工和互補[16]，分級診療就失去了存在基礎[17]。事實上，間接性醫療服務功能決定了病人在整個醫療服務體系中的流程和體驗，由于我國新醫改以工作任務方式推進，對間接性醫療服務功能的生產模式沒有系統性變革，這是造成患者“無感醫改”的重要原因。[18]

2.3 無法形成全科醫療和專科醫療之間功能清晰、界限分明的醫療衛生服務體系結構

醫療機構的功能定位取決于機構中執業醫生，全科醫生所在機構是基礎保健機構，專科醫生或者亞專科醫生所在機構即為二級醫療機構或三級醫療機構。但如果三級醫院有全科醫生執業時(我國醫院評審標準要求大醫院設立全科醫學專科)，該三級醫院的功能定位就是一個混合體，既提供亞專科醫療服務，又提供全科醫療服務；同理，如果基層醫療衛生機構既有全科醫生又有專科醫生執業，那么基層醫療衛生機構的功能定位就不止于基礎保健，出現了與二級醫療功能重復交叉，這種情況常見于我國社區衛生服務機構。因此，醫療機構功能定位是否清晰，取決于機構中執業醫生的服務范圍和服務邊界是否清晰。全科醫生的一項基本功能是提供“疾病甄別、初步診斷、初步治療、轉診”等“一般性服務”，但目前我國大量的三級醫院和二級醫院的專家和專科醫生都普遍提供這些“一般性服務”，造成大醫院與基層醫療衛生機構的服務范圍交叉重復。[19]且專科醫生沒有接受過全科醫療的專業培訓，所提供的一般性服務也是不到位的全科醫療服務。

我國目前醫療衛生服務體系全科醫療功能不全、專科醫療功能不專，各機構間服務功能交叉重復的根本原因是沒有形成全科醫療和專科醫療之間功能清晰、界限分明的醫療衛生服務體系結構。

2.4 用組織治理取代了專業治理，把原本屬于全科醫生和專科醫生個體的醫療決策轉變為不同機構之間的行政決策

國內的轉診具有明顯的組織行為特征。從表觀上看，分級診療是病人在三個層次的醫療機構之間的縱向流動，但流動的規則卻是以全科醫生與專科醫生在診療實踐中的橫向專業分工為依據。就轉診主體和轉診指向而言，國外轉診主要指發生在全科醫生和專科醫生之間的轉診，是醫生個人之間的轉診；國內轉診主要是指發生在醫院之間、醫院內部各專科之間或者基層醫療衛生機構與醫院之間的轉診。[20]

國內對分級診療的管理普遍采取了組織治理方式。長期以來我國學術專業組織的作用薄弱，醫生一直以“單位人”身份執業[21]，因此，對分級診療的治理思路，就順理成章地把屬于全科醫生和專科醫生個體的轉診醫療決策轉變為不同機構之間的行政決策，用組織治理的方式推進分級診療。正如我國各地大多從組織行為的角度，思考和探索分級診療實踐。例如，嚴格控制大醫院規模擴張；建立緊密型醫聯體以促進分級診療的思路，其實質就是把基層醫療衛生機構與醫院兩個不同的組織關系內化為一個組織以提高行政決策效率的假設；要求各級各類醫療機構明確轉診病種，建立規范、科學、可操作的臨床轉診指標，配套機構的評價監督機制等[22]，其實質是用轉診的行政決策替代專業醫學決策。

然而，不同專業之間的分工明確程度遠遠大于不同組織機構的分工明確程度。醫療組織由眾多不同專業人員組成，醫療實踐則是這些不同專業人員業務活動的集合，組織之間的分工更多地由市場決定，體現在每家醫院對特定疾病診斷治療所采用的技術和手段的集群，醫院之間在疾病診斷治療的集群之間有差異也有重合，因此，醫院之間的功能定位遠不如不同專業之間的分工那么明確。不同專科之間的分工是由醫學界內部各自獨立的專業學會界定的。因此，討論轉診時，如果將轉診主體定位在組織層面，這會將醫生個體的專業分工與組織的市場分工混合起來，使制定分工明確的轉診標準困難重重，難以實施。

3 對完善我國分級診療制度的建議

3.1 從基礎保健特征功能視角修正完善分級診療定義

在全科醫療特征功能視角下，分級診療的定義應突出強調基礎保健的多維功能，通過基礎保健將三級醫療衛生服務、全科醫生首診和轉診體系三個概念連接在一起，形成一個互為支撐有機聯系的完整的分級診療體系。明確社區首診的責任內涵和雙向轉診全面內涵。

在全科醫療特征功能視角下，完善的分級診療定義為：基礎保健與專科服務和醫院服務體系之間的分工與協作，居民將社區全科醫生作為首診；在需要時，全科醫生經由轉診體系，將病人轉介到專科服務或醫院服務體系，在全科醫生的組織和協調下，病人在醫療服務體系中有序流動并享有連貫一體的醫療衛生服務。

3.2 以功能為導向，規劃醫療衛生服務體系，完備與健康需求和疾病發生發展規律相契合的七類醫療衛生服務功能

人類的健康需求是一個連續無間斷的醫療衛生服務譜，在服務內容上具有完整性和系統性。基于此，人們對醫療衛生服務在空間、時間和服務關系上具有多重需求，醫療衛生服務體系應以人為本，提供與人們健康需求和疾病發生發展規律相契合的7類服務功能：(1)包括治療性醫療、照護性醫療、預防保健和康復等專業性服務功能；(2)人們“可望且可及”、有效享有上述服務內容的服務方式；(3)以滿足大多數人對醫療服務現場所需的綜合性服務功能；(4)人們在診療活動中對專科、住院、社會服務等方面所需的組織協調性服務功能；(5)對人們健康所需的長期的、不間斷的連續性服務功能；(6)以家庭為單位和社區為基礎的個體化全人照護的服務功能；(7)前瞻性的以預防為導向的服務功能(圖1)。

其中，第1類所表達的是直接性服務功能 ，相當于服務體系中的“硬實力”，要求醫療質量安全、醫療技術水平和服務內容系統完整；第2～7類表達的是非直接 (間接性)醫療服務功能，包括服務空間、服務時間和醫患人際關系等，相當于醫服務體系中的“軟實力”，體現的是公平、便捷、可負擔、以人為中心。績效良好的服務體系需要將硬實力和軟實力有機結合起來，保證居民享有安全、有效、便捷、經濟、連續、整合的醫療衛生服務。

3.3 逐步實現我國基礎保健與二、三級醫療的結構關系模式從金字塔型的層級制向以基礎保健體系為核心的網核型的平行制的轉化

醫療衛生服務提供體系的七大類服務功能，由不同類型的子系統分工合作完成，是基于醫療服務供給社會化分工建立起來的適應醫療服務層次化、專業供給的資源配置與利用形態[23]，也是全科醫學專業與其他臨床專科長期實踐演進的結果[11,24]。

在醫療衛生服務體系的整體功能上，基于全科醫療特征功能的分級診療制度，形成了以直接性醫療服務功能為主體、以多維度特征功能的非直接性醫療服務功能為支撐的“包裹型”分工，病人在這樣的分級診療體系中，充分享有無縫隙的整合服務，避免以單一的醫療服務維度為分工依據的“節段型”分級診療服務模式[25]，為病人提供了一個功能健全的“健康照護家庭”，改變了以單一的醫療服務維度為分工依據的“節段型”的分級診療服務模式(即“金字塔型”層級制模式)。病人在這樣的分級診療體系中，充分享有無縫隙的整合服務，在高度復雜和醫療服務體系中“有家可歸”，有安定感(圖1)。

全科醫療特征功能視角下的分級診療制度，其實質就是形成一種圍繞病人健康需要而展開的分工、合作與協調的“網核型”服務模式，其中，基礎保健體系居于服務網絡的中心，起著核心與樞紐作用，連接各級各類醫療衛生服務機構和基層醫療衛生機構，逐步實現我國醫療衛生服務體系結構關系從金字塔型的層級制向以基礎保健體系為核心的網核型平行制的轉化(圖2)。[26]

醫療衛生服務體系的構建，應圍繞全科醫療特征功能分級診療的本質特征，積極探索分級診療制度，搭建不同醫療服務提供者之間分工與合作的關系模式。首先，積極推進基層醫療衛生機構以全科醫療為核心、充分體現核心特征功能的基礎保健體系的發展建設，逐漸與醫院的專科服務形成功能分化和互補；積極推進以全科醫療為特征的社區診所和私人診所的開辦，擴大基礎保健體系資源總量；[27, 28]其次，在設立了全科醫學科、擁有全科醫生執業的大醫院中，積極探索大醫院內部全科醫生與專科醫生之間的轉診模式，豐富我國分級診療的實踐模式。

圖1 醫療衛生服務體系的完整功能以及三級醫療衛生服務之間的分工示意圖

圖2 三級醫療的結構關系從“金字塔型”向“網核型”轉變的示意圖

3.4 構建包括微觀、中觀和宏觀三個層次的分級診療制度層

(1)微觀層面的分級診療制度是對分級診療所涉及各類醫療機構具體的組織措施、流程、質量控制等方面一整套具體性規范性管理制度，是最表觀、最直接、最具體的管理措施，主要是技術層面的內容，例如，制定詳細科學合理的各類臨床轉診標準和指標[29]，建立醫院轉診服務部門等[30]。制定分級診療運行中所涉及各類機構具體的組織措施、流程、質量控制等方面一整套的具體性規范性管理制度[31]，包括設立醫院轉診服務部門，并規定其合理有序的轉診流程；制定詳細科學合理的各類臨床轉診標準和指標[29]、管理程序、信息共享等技術標準，提高分級診療規范性；制定合理有序的轉診流程、制定轉診質量評審標準和辦法、程序等。

(2)中觀層面的分級診療制度著重于制度結構，解決分級轉診制度中所涉及的各利益相關方之間的權利、責任與利益分配問題。這個層面要建立激勵和約束機制,處理各相關方利益問題,關注制度結構，統籌考慮各項政策之間的互補性和融合性，避免政策間沖突，保障分級診療的制度質量和實施效率。[32]通過系統規劃與改革，構筑病人、全科醫生和專科醫生、基層醫療衛生機構與醫院的共同利益基礎。[33]例如構建包括十大要素在內的“社區雙診責任制”政策框架，明確每一個要素所涵蓋的機構組織，界定政府、市場、社會和個人在籌資、服務采購、服務提供和服務利用等關鍵環節中各自的責任義務、利益分享以及他們之間的互動關系模式，最終形成一套中觀層面的利益相關方責任分擔、互為支撐的有機聯系的分級診療制度。[34]

(3)宏觀層面的分級診療制度著重于服務體系功能規劃，保障服務體系滿足居民包括醫療服務和非直接醫療服務在內的所有健康需求。中觀和微觀層面的分級診療政策運行于其中的大框架，構成了宏觀層面的分級診療制度。宏觀層面的制度解決醫療衛生服務體系功能規劃，要確保服務體系滿足居民包括醫療服務和間接性醫療服務在內的所有健康需求；構建以全科醫療和專科醫療為分工依據的服務體系結構；形成以基礎保健為核心的“網核型”的不同層次的醫療機構之間的關系模式。

綜上所述，我國分級診療制度應圍繞分級診療的本質特征，從全科醫療特征功能視角，修正完善分級診療定義；系統規劃醫療衛生服務體系，使之具備與居民健康需求和疾病發生發展規律相契合的七類服務功能；探索并建立不同醫療服務提供者之間分工與合作的網核型服務模式；構建包括微觀、中觀、宏觀三個層次的分級診療制度群。分級診療的本質是全科醫療與專科醫療之間的分工與合作，因此，測量和評價基層全科醫療特征功能的現狀，分析其影響因素、比較不同全科醫療實踐模式并尋求最佳實踐、比較全科醫生和專科醫生的特征功能，了解他們的分化和互補等，構成了今后分級診療定量研究的重要部分。

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(編輯 薛云)

The definition of tiered health care systems and institutional levels from perspective of general practice attributes in China

KUANGLi1,LiLi2

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

The definition and connotation of tiered health care system (THCS) is a fundamental field of research for the system and a logic orientation of institution establishment and smoothing as well. Through analyzing and distinguishing the related international and domestic THCS concepts and exploring its essence from the general practice attributes perspective, we found several problems existing in the Chinese THCS. First of all, the three-tiered patient transfer principle which, merely based on the disease, have seriously neglected patient’s health care system service requirements. Second, the specialty of the general practice lost the function of making a supplement of specialized disciplines. Third, it did not generate a straightforward boundary between the general practice and special care system. Forth, the organizational management was adopted to replace the professional one required by two specialties. Based on these findings, we gave a clear and smooth THCS definition and answered three fundamental TMSS questions. Additionally, we proposed a concept for which TMSS management should be composed of micro-, medium-and macro-level institutions.

General practice; Primary care; Attributes; Tiered health care system; First-contact; Referral system

廣州市醫藥衛生科技項目(20141A031003) ; 廣東省十三五衛生事業發展研究(粵財社〔2014〕465號)

匡莉，女(1963年—)，碩士，副教授，主要研究方向為衛生籌資、整合的衛生服務、初級衛生服務。 E-mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.003

2015-11- 02

2015-12-15