全科醫療核心特征功能、高績效作用機制及其政策涵義

匡 莉 LiLi 梅 潔

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

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·專題研究·

全科醫療核心特征功能、高績效作用機制及其政策涵義

匡 莉1*LiLi2梅 潔1

1.中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2.凱斯西儲大學家庭醫學和社區衛生系 美國俄亥俄州克利夫蘭 44106

全科醫療是基礎保健的核心，已經成為各國高價值衛生保健體系的基石。首診、可及性、連續性、協調性和綜合性五大特征構成了以功能為導向的全科醫療定義的要素。本文從全科醫療定義出發，厘清和歸納全科醫療五大特征功能的定義、內涵及其作用，探索五大特征功能對衛生體系高績效的作用機制。并對我國全科醫療提出建議：將基層醫療衛生服務體系更名為基礎保健體系；以五大核心特征功能為重點，發展強化基礎保健體系，促進基層醫療衛生服務轉型升級；重點從全科醫生數量、薪酬制度、醫保采購以及全科醫生教育培訓體系等方面完善全科醫生制度；從組織層面建立有助于實施全科醫療特征功能的管理制度與服務流程。

全科醫療； 首診； 連續性服務; 可及性服務; 協調性服務; 綜合性服務

自20 世紀80年代末,全科醫學概念引入并始終伴隨著基層醫療衛生服務體系的發展而成長。從2009年新醫改明確將基層醫療衛生服務體系建設作為醫改重點任務、2010 年六部委聯合印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，到2011 年出臺《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，標志著我國全科醫療和基層醫療衛生服務體系迎來了良好的發展機遇，正蓄勢待發，進入快速發展的起步階段。

深化醫改幾年來，我國全科醫療和基層醫療衛生服務體系發展雖然取得一定成就，但尚未形成破局之勢[1]，未來的可持續發展方向何在，需要盡早從戰略上謀劃。國際經驗所強調的基礎保健體系以及全科醫療特征功能理論或許能為重塑衛生服務體系開闊思路。

本文從全科醫療的定義出發，嘗試厘清和歸納全科醫療特征功能的定義、內涵、作用；探索全科醫療特征功能對衛生體系高績效的作用機制；在此基礎上，就如何強化基礎保健體系的特征功能提出建議。

1 全科醫療的優勢和對衛生服務體系的高價值來源于其特征功能

全科醫療(general practice)是基礎保健的核心[2- 3]，在衛生服務體系中發揮著關鍵作用。[4]primary care，翻譯為基層醫療或初級醫療。國外的“基層醫療”是指居民看病首先接觸到的醫療機構和醫生，可以是基層醫療衛生機構和全科醫生，也可以是大醫院和專科醫生，與國內含義不符。[5]在中國的語境下，“初級醫療”往往蘊含著“初級的，低級的”的意思，容易引起公眾先入為主的誤解。根據primary care的內涵，本文認為應該翻譯成“基礎保健”，意味著全科醫療提供的服務是所有居民都需要的、能夠解決大部分健康需求；同時保障患者及時接受更恰當的專科醫療，通過二三級預防鞏固專科治療的長期效果；組織協調各類醫療服務和社會服務，為患者提供連貫的一體化服務。基礎保健比基礎醫療的內涵更加豐富。基礎保健能夠解決患者絕大部分個體衛生保健需求，并對服務質量、患者滿意度、衛生資源的有效利用和倫理問題全面負責[6]，最終達到基礎保健的三大目標，即促進人群健康狀況、改善病人在醫療衛生服務中的體驗、控制人均醫療費用。[7]

各國實踐經驗和大量研究證實，以全科醫療為核心的基礎保健與衛生系統績效、成本、效果、質量呈正相關，對提高醫療衛生質量和改善病人健康結果有著明確的意義。[8]基礎保健已經成為高價值衛生服務體系的基石。[9]1995年WHO與世界家庭醫生組織的一份合作文件指出：“任何國家的醫療保健體制都應轉為以基礎保健為主”[10]；世界衛生組織繼1978年阿拉木圖宣言30年后，于2008年重申，無論發達國家、發展中國家還是未發展國家，都應繼續將基礎保健作為國家衛生發展的重點，以應對本國政治、經濟、社會、人口等因素給健康帶來的多重挑戰；[1, 11]各個國家對此取得廣泛共識，均以強化基礎保健體系作為醫療衛生改革的發展重點。[12]

然而，全科醫療并非僅由全科醫生提供服務就能必然地達成對衛生系統高績效的貢獻，還必須具備和實現某些獨特的功能；[13]這些獨特功能為人們帶來實際、真實、有效的益處；[14]特征功能發揮得越好，基礎保健的績效越高。[15]國外基礎保健發展經驗顯示，所有關于全科醫療的發展戰略、政策制定與實施、全科醫療的管理與實踐均要圍繞全科醫療的特征功能展開。[16]

2 全科醫生及其服務特征功能構成了全科醫療的定義

早在1978年，WHO就提出“primary care”的概念[17]，之后在1988年提出“基礎保健是一個國家衛生保健體系中，居民、家庭和社區首先接觸的第一層，基礎保健盡可能緊密地把健康服務提供給生活在其中的居民。[18]”美國國家科學院于1994年將基礎保健定義為“由家庭醫生提供的、整合的、可及的醫療衛生服務，家庭醫生負責滿足絕大多數個人醫療衛生需求，與病人建立持續的伙伴關系，同時在家庭和社區環境下實踐。[19]”加拿大醫學會也在1994年明確“基礎保健是衛生服務體系的第一個入口，并與體系中的其他部門互動，為病人提供首診和連續性服務，其服務范圍廣泛，包括預防保健、健康促進和健康管理，結合家庭和社區健康需要，為病人提供持續性照護的支持。[20]”世界家庭醫生組織于2011年將全科醫療的定義更新為：“人們最先接觸醫療保健系統的地方，對居民的可及性是開放和無限制的；提供協調性服務并與其它專業人員合作，有效利用衛生資源；建立以人為中心的、適合個體、家庭和社區的醫患關系；增強病人賦權；采用獨特的問診過程，通過有效溝通，與病人建立長期的醫患關系；將連續性服務作為病人的一種健康需要，承擔起為病人提供連續性服務的責任；同時管理病人所出現的急慢性疾病；在未分化疾病的早期階段處理病人的病痛；通過恰當有效的干預促進健康；對社區健康承擔特定責任；基于患者的身體、心理、社會和文化等因素處理其健康問題。”[21]我國在2004年才提出全科醫療的定義，即全科醫療主要由全科醫學專科醫生(簡稱全科醫生，本文不對家庭醫生和全科醫生做區分)提供、將全科醫學理論應用于病人、家庭和社區照顧、以解決社區常見健康問題為主的一種基礎保健[22]，是指針對個人和家庭的全面性醫療保健[23]。

全面比較上述定義，可以得出以下結論：(1)我國對全科醫療進行定義較晚，主要強調服務提供者為全科醫生以及提供綜合性服務內容兩個方面，是以服務提供者為導向的定義，沒有將患者納入其中。(2)國外的定義將全科醫療置于基礎保健的范疇并始終將患者納入其中，意指全科醫療是基礎保健的組成部分，應該人人公平享有，具有規范性定義的特點。定義強調全科醫療由全科醫生提供服務的同時，還強調了全科醫生對患者的責任以及由此秉持的服務方式和服務行為，體現了以功能為導向的定義。(3)特征功能構成了全科醫療定義的要素，描述全科醫療做什么以及這一層次的保健如何運行和發揮作用。[24]特征功能的本質是指全科醫療服務所蘊含的特有的服務方式和行為，決定著全科醫療服務過程，形成了區別于其他臨床專科服務之所在。[25](4)國外幾個定義所包含的特征功能高度一致，這些公認的普遍性的特征功能包括：首診服務、可及性服務、連續性服務、綜合性服務、協調性服務五大核心特征功能，以及衍生的三個附加特征功能，即以家庭為單元、以社區為基礎、以預防為導向。

綜上所述，國際通行的全科醫療定義是以功能為導向的，其強調的特征功能是全科醫療定義的要件，是全科醫療實踐需要普遍遵循的基本原則，蘊含著對衛生系統高績效貢獻的獨特作用機制。

3 全科醫療五大核心特征功能的定義、內涵和作用

全科醫療特征功能的作用不僅在于建立良好的醫患人際關系，還具有實實在在的臨床專業功能，起到補充、優化和增強全科醫生提供的臨床醫療服務的效果。[26]

3.1 首診服務

首診服務又稱為第一線服務(first point of services)，是指當居民有健康問題時, 將基層醫療衛生機構和全科醫生作為進入衛生保健系統的入口。人們初期的健康需要主要來自于健康疑問、自限性疾病以及未分化疾病等非特定的模糊的健康問題,這些臨床問題涵蓋了從健康到疾病動態轉變過程中可能出現的一系列問題。滿足其健康需要，要求醫護人員掌握廣泛的專科疾病知識，熟悉問診病人的個人、家庭和工作等健康相關因素；通過問診辨別病人就診真正原因(reason for encounter，RFE)[27],并答惑解疑，適當照護病人身體不適(illness，解決自限性疾病)，篩查和去除健康危險因素(疾病早期干預)，進行長期醫學觀察(對未分化疾病建立預警)，盡可能早地介入疾病診斷(disease)[28]；根據疾病需要，安排并幫助病人方便而及時地進入服務體系中其他級別或種類的醫療服務。全科醫生具備全科醫學的專業知識和技能，有著良好的地理和文化可及性，能夠早發現、有效控制和消除危害健康的危險因素，改善患者的預后，提高其生存質量[29],是解決絕大多數居民常見健康問題的醫學專家。[30]

首診服務有著獨特的醫療專業作用。首診服務意味著全科醫生與病人有著長期的契約關系，就診群體固定，日常應對的“疾病種類”相對固定，使全科醫生將時間和精力投入到有限病種的疾病診斷治療。經過全科醫生篩檢后，專科醫生有更多的時間投入專科病人的診斷治療，專科質量更有保障。研究證實，全科醫療的首診服務為病人提供了一個進入衛生服務體系的正規初始點，有利于提高醫療安全和病人對衛生服務的滿意度。[31, 32]

3.2 可及性服務

可及性服務是全科醫生遇到的最復雜、最苛求的任務。對可及性照顧的評價和管理是全科醫學中增長最快的內容。[33]可及性是指病人獲取所需要健康服務的能力。[34]全科醫療的可及性服務越好，病人獲取醫療服務的能力越高。廣義的可及性服務內涵豐富，包括地理可及性(居民能夠就近尋求到適當的服務機構)、經濟可及性(病人能夠承擔醫療費用的經濟負擔)、服務內容可及性(在疾病的不同階段，可以方便地獲得醫療服務、預防保健服務和疾病管理等服務)、二三級服務可及性(病人在需要專科服務時，能夠得到家庭醫生及時準確的轉診，并對轉診過程進行管理)、時間可及性(病人獲得全科醫療服務的快捷性)、途徑與方式的可及性(全科醫療提供服務的途徑和方式便捷和親民)。

狹義的可及性主要指時間和使用方式的可及性，包括病人候診時間短、非辦公時間可以獲得全科醫生團隊的幫助和照護、提供每天24 小時電子或電話服務、通過醫療信息技術創新等增加患者接觸到全科醫療的途徑和機會。良好的可及性有助于改善醫療質量，提高病人滿意度。[35]

3.3 連續性服務

連續性服務是全科醫療區別于專科醫療的一個十分重要而獨特的特征，在基礎保健概念中居于核心地位。[36]連續性服務是指在全科醫生與病人契約的基礎上，全科醫生對病人的照顧負有不間斷的責任，這個責任將持續整個契約期，這與專科醫生僅在診間和住院期間與病人保持短暫的服務關系有著最本質的區別。廣義的連續性服務表現為由同一個全科醫生或醫療小組提供的、具有時間連續性、地域連續性、信息連續性和以家庭為基礎的、貫穿于疾病各個階段的一種多專業的連續性的照顧模式。狹義的連續性服務特指全科醫生與病人之間長期穩定的醫患關系以及由此衍生的相互信任合作關系。[37]

連續性服務可以理解為一種機制。[38]全科醫生通過這個機制，了解病人和理解病人，從而建立長期信任合作的醫患關系；有助于全科醫生盡早識別病人健康問題，主動接觸患者及其家庭，在醫療決策中納入患者的想法、需求和選擇；在患者參與決策和自我醫療的過程中，向病人普及醫學知識、健康教育和支持，保證所提供服務的個性化與連續性。

連續性服務通過對臨床專業方面的正向作用，使全科醫療發揮出低成本、高效益優勢。居民大多由于自限性疾病和未分化疾病導致身體出現癥狀和體征而產生出健康需要。未分化疾病所表現出來的癥狀和體征隱藏著多種疾病的可能性，若拉網式排查進行早期診斷和鑒別診斷，則不可避免地使用各種昂貴甚至是侵襲性檢查手段，醫療成本巨大且可能對身體有風險，而且在疾病未分化階段，獲得明確診斷的概率也很小。因此，全科醫生和病人必須在一定程度上容忍疾病的不確定性[39]，但這并不意味可以忽視疾病的早期診斷和干預。相反，全科醫生利用首診服務的機會，在與病人連續穩固的醫患關系中，提供高可及性服務[40]，對病人實施充分、持續、密切的醫學觀察[41]。一旦疾病分化到一定程度，出現特異性癥狀和體征時，全科醫生即可盡早捕捉，介入到疾病早期診斷和干預，從而避免專科診療[42]，減少再次入院率和急診率[43]，改善病人的最終結果[44]。全科醫療的連續性服務功能是全科醫生的特權和最強大的武器，它使容忍疾病不確定性和減少疾病風險兩個對立矛盾獲得了高度統一。[45]

3.4 協調性服務

協調性服務是全科醫學的中心法則，是全科醫療整合服務模式的基本和重要組成部分，是高質量基礎保健體系實現經濟有效性的主要特征。協調性服務是針對每一病人個體的需求而進行的協作、整合醫療衛生服務的過程。[46]病人健康所需要的預防、醫療、康復、心理、行為、社會等多種服務, 需要多學科協同分擔完成。全科醫生通過提供協調性服務，有效地組織病人需要的所有照護，包括預防保健、健康監測、健康促進、健康教育以及幫助和追蹤病人的專科轉診和專科會診過程，協調組織病人醫療團隊等內容。

協調性服務要求全科醫生關注病人健康需求的所有方面，確保病人就特定的健康問題找到最合適的衛生服務提供者，提高病人就診專科的針對性，減少盲目性，避免重復性檢查治療。協調性服務保證了全科醫療服務體系是一個開放合作的體系，并與二級醫療、三級醫療系統和其他社會服務系統建立有機聯系。全科醫生通過協調性服務，管理全科與各個專科的接口, 使衛生服務需要者能夠及時接受二級醫療和三級醫療的各項高技術診療手段[47]，并通過協調和組織衛生服務體系中的全科醫療、專科醫療、家庭醫療、社區服務和護理支持等元素，降低服務的碎片化，提高病人各種服務的連貫性。

3.5 綜合性服務

病人從疾病發生、發展到治療和預后，涉及生理、心理和社會文化各個方面，受到個人、家庭與社區等多因素影響。全科醫療要處理的問題中，常見病多于少見病，健康問題多于疾病，整體重于局部。為此，全科醫生領導醫療團隊，全面負責患者生理和心理的健康需求，采用全方位的服務方式，為每位患者提供融醫療、預防、康復和健康促進于一體的綜合性服務，保證患者在全科醫療服務場所能獲得絕大部分服務，并致力于保證病人所接受的醫療衛生服務是恰當而優質的。[48]與其他臨床專科服務于特定服務對象、采用特定專業服務內容等特征不同，這些服務范圍廣、內容多，是病人個體和社區群體最普遍的健康需求，體現了全科醫生解決社區中常見健康問題和疾病的能力。[49]

綜合性服務本身具有正向的醫療專業作用主要源于全科醫生充分利用病人接受第一線服務和連續性服務的“機會”，提供疾病篩查和二級、三級預防，提高預防保健的接受率和覆蓋率[50]，減少可預防的慢性病并發癥入院治療的病人數[51]，改善病人健康結局。[52]

4 全科醫療五大核心特征功能對衛生系統高績效的作用機制

4.1 全科醫療核心特征功能對衛生系統高績效的作用機制框架

以全科醫療為核心的基礎保健之所以能夠對醫療衛生服務體系的高績效做出積極貢獻，關鍵在于基礎保健有著與其他專科醫療服務所不同的特征功能。[53]全科醫療的五大特征功能不是以一種物理性的簡單相加方式分散獨立地作用，而是以一種互為基礎、相互支撐、彼此強化的方式共同作用，形成基礎保健的作用機制。當全科醫生將這些功能整合在一起提供，全科醫療的高價值才能充分發揮出來。[54]全科醫療服務具有地理可及性、費用低廉性不是基礎保健的內生優勢，而是源于特征功能的外生優勢。[55]結合WHO衛生系統績效框架[56]，本文建構基礎保健核心特征功能對衛生體系高績效的作用機制框架(圖1)。

圖1 全科醫療五大核心特征功能對衛生體系高績效作用機制

4.2 全科醫療五大核心特征功能之間的相互作用機制

首診服務是實現全科醫療其他特征功能的基礎。當居民將全科醫生作為自己的首診站后，全科醫生才有積極性提供可及性服務，也才談得上有機會向病人提供綜合性服務、協調性服務和連續性服務。

可及性服務為首診服務提供保障,并強化了連續性服務。要求居民將全科醫生作為自己的健康首診站，實際上也同時對全科醫療提供良好可及性服務提出了要求。全科醫療服務要“可望而且可及”，病人才能擁有“無障礙”地使用首診服務的能力和機會。可及性服務好，激勵病人更愿意依從以全科醫生作為自己首診服務站的規則，促成病人更愿意長期接受全科醫生的照護，進而促進更好的連續性服務。對此，基層醫療衛生機構和全科醫生采取各種措施，始終努力保證首診渠道便利通暢。

綜合性服務促成和強化首診服務和連續性服務(包括服務內容廣泛，服務地點多樣，不拘泥于診間，可以在診所、病人家庭、醫院、社區等)。全科醫生若僅能提供范圍狹窄的疾病治療服務，病人的大部分健康需求無法在全科醫療的服務現場得到滿足，必將導致其頻繁四處就診，全科醫生的首診服務和連續性服務受到破壞。因此，全科醫生能夠在服務現場實施融治療性服務和預防性服務于一體的綜合性服務，可促成首診服務，提升連續性服務。

協調性服務促成和強化首診服務和連續性服務。全科醫生非“全能醫生”，但他們利用獨特的首診服務和連續性服務的機會優勢，在病人所需要的多學科專業服務之間，為病人提供協調性服務。全科醫療的協調性服務為病人提供了獨特的價值，增加了病人對各種專科服務的可及性，減少了不匹配的專科服務，進一步促成和強化了首診服務和連續性服務。

連續性服務是保證其他特征功能有效發揮作用的基質。全科醫療服務的其它所有特征功能只有在連續性服務的基質中，才能更好更有效地發揮作用。全科醫生與病人之間相互的“擁有感”是病人社區首診和轉診的社會學基礎。病人稱呼全科醫生為“我的醫生”，全科醫生稱呼簽約病人為“我的病人”，這種相互之間的擁有感是彼此的一種承諾，創造了醫患信任合作的語境。居民樂于將全科醫生作為自己的健康問診首要站，雙方為容忍醫療不確定性共同承擔責任。病人四處就診，全科醫生因與病人缺乏連續性，則沒有機會向病人尤其是慢性病人，提供針對個體的融醫療服務和預防服務于一體的綜合性服務和協調性服務。

5 啟示和建議

特征功能構成了發展基礎保健體系和建設全科醫生制度的理論基礎，也為衛生服務體系規劃和建立分級診療制度提供了理論基礎。全面深刻地理解全科醫療特征功能的內涵、作用及作用機制，具有重要的理論意義。

5.1 研究和確定全科醫療的定義是我國發展全科醫療和基層醫療衛生服務體系的當務之急

系統科學全面的定義是一切行動的邏輯起點。加快研究和明確我國全科醫療的定義具有重要的戰略意義，是建立全科醫學教育、健全全科醫生培訓、發展全科醫生制度、制定全科醫療和基層醫療衛生服務體系發展戰略的基礎，是明確全科醫療與其他臨床專科醫療分工的理論依據。建立以功能為導向而不是以服務提供者為導向的定義。以功能為導向的定義有助于深刻理解全科醫療的內涵，充分發揮全科醫療高價值作用，形成與其他專科醫療的分工格局，引領全科醫療和基層醫療衛生服務體系可持續發展，切實奠定其在衛生服務體系中的基石與核心作用。

5.2 基層醫療衛生服務體系應朝著以全科醫療為核心的基礎保健體系的方向發展

縱觀我國全科醫療和基層醫療衛生體系的發展思路，一直十分強調醫療技術水平，寄希望于通過加強基層醫療功能，促使“服務下沉”。但卻忽視了基礎保健應該承擔的首診服務、連續性服務、協調性服務、可及性服務以及綜合性服務等特征功能的建設。單純的基層醫療功能由于缺失特征功能而無法形成基礎保健的高價值，也無法與專科醫療形成分化和互補[57]，而是處于同質化競爭之中。這是導致基層醫療衛生機構和醫院“搶病源”、居民對基層認同度低的重要原因。

建議將基層醫療衛生服務體系更名為基礎保健體系，以正本清源。例如，上海在其2015—2020年衛生規劃中將區域性基本醫療服務體系更名為基礎醫療服務網絡。[58]我國醫改的“保基本、強基層、建機制”，應圍繞全科醫療的特征功能，朝著建立與完善基礎保健服務功能的方向努力。在重點加強基層醫療服務能力提升的同時，還要高度關注全科醫療特有的服務方式和服務行為，充分發揮全科醫療首診、可及性、綜合性、協調性、連續性服務特征功能的高價值，加快基層醫療衛生機構從目前單純的“病人分流”功能，“轉型升級”為具有功能全面、內涵豐富、全人照護的基礎保健體系。

5.3 持續完善全科醫生制度，發揮全科醫療特征功能

圍繞基礎保健體系擔負的特征功能，建立全科醫生制度，從多個方面形成一整套系統的政策組合。(1)逐步配置好全科醫生數量。數量充足的全科醫生是實現全科醫療特征功能的前提條件，根據國際經驗，實現全科醫療五大核心特征功能，需要按照每2 000左右的居民配置一個全科醫生的標準。[59](2)改革全科醫生的薪酬制度。全科醫生提供的“一籃子”基礎保健，需要寬厚的醫學專業教育、長期持續的繼續教育以及大量的時間和精力，目前社區全科醫生薪酬制度與基層醫療衛生機構公益一類事業單位的管理體制捆綁在一起，完全無法滿足全科醫療服務的要求，迫切需要改革。建立符合全科醫療規律的薪酬制度已十分迫切。[60](3)建立健全全科醫生專業教育、繼續教育和培訓體系。 在注重培訓全科醫生臨床醫療能力的同時，建立有別于其他臨床專科的特征功能知識技能培訓系統。[61]包括與患者建立有效關系、評價患者的生物心理學需求、建立以患者為中心的醫療計劃、跨專業和學科的團隊協調、為社區患者和家庭協調醫療服務的能力、促進醫療的可及性(如團體預約、開放時間安排等)、支持以患者為中心的一體化綜合醫療以及循證全科醫療等方面知識和技能。[62](4)建立全科醫療特征功能的醫保政策。傳統的醫保購買服務是基于費用—照顧的個人照顧系統，國際改革的經驗證實，醫保采購應該向以人群為基礎的照顧系統轉變。[63]目前國內的社會醫療保險基金購買基層醫療衛生機構服務是以每次就診費用計費為基礎的按人頭限額付費的方式，其實質是為參保人購買“多次的、零碎的、無關聯”的服務，這與全科醫療的特征功能相悖。同時醫保付費價格低，視基礎保健為低水平、低價格的基層醫療衛生服務，導致全科醫生無法為病人提供負有長期責任的連續性服務、8小時以外的可及性服務以及多學科間的協調性服務等。醫保基金要從被動的醫療服務“付費人”向主動的“采購人”轉變。(5)建立全科醫療特征功能的采購機制[64]，為每一個參保人(無論是健康人還是病患者)購買基礎保健，支付合理的價格給全科醫生，保障全科醫生有提供“一籃子”服務的資源支撐，賦予全科醫生幫助病人有效地利用照顧系統、避免利用不足和利用過度的責任。(6)建立公共資金使用規則，要求每一個受益人選擇并注冊一個全科醫生[65]，全科醫生為注冊的參保人群負責，同時，參保人在承擔遵從“社區首診”規則的義務同時，享有獲得全科醫生可及性、綜合性、協調性和連續性服務的權利。

5.4 加強組織管理，建立支撐全科醫療特征功能的管理制度與服務流程

實現基礎保健的特征功能，要求基層醫療衛生機構擁有相應的組織特征，以及促成全科醫生服務實施特征功能的人事管理制度。即：(1)實行全科醫生與病人長時間的一對一的契約關系，建立預約系統，賦予病人選擇和預約全科醫生的權利和能力，促進首診服務、可及性服務和連續性服務的功能。(2)建立核心功能的服務流程。例如，建立改善可及性的服務團隊，提供連續性服務的團隊和服務流程。(3)建立有利于實現、完善和提高全科醫療服務核心功能的績效管理體系。

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(編輯 薛云)

Core attributes, high-performance functional mechanism and policy implications of general practice

KUANGLi1,LiLi2,MEIJie1

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China2.DepartmentofFamilyMedicineandCommunityHealth,CaseWesternReserveUniversity,ClevelandOhio44106,USA

General practice is the core of primary care, and it has become the fundamental part of some high-valued health care system. The function-orientated definition of primary care comprise of five core attributes, which are first-contact, accessibility, continuity, coordination and comprehensiveness of service. This paper started from the definition of general practice and sought to clarify and summarize the definitions, contents and functions of its five core attributes; meanwhile, the high-performance functional mechanism of health care system was also explored. On this basis, four suggestions are put forward: The basic medical health care system should be renamed primary care system; Five core attributes of primary care should be emphasized when strengthening the primary care system; the primary care system should be improved, and the key points are the number of general practitioners (GPs), payment system, primary care purchasing, educational system of GPs and etc.; The management system and service process should be developed which would benefit the implementation of the core attributes of primary care at an organizational level.

General practice; First-contact; Continuity of service; Accessibility of service; Coordination of service; Comprehensiveness of service

廣州市醫藥衛生科技項目(20141A031003)；廣東省十三五衛生事業發展研究(粵財社〔2014〕465號)

匡莉，女(1963年—)，碩士，副教授，主要研究方向為衛生籌資、整合的衛生服務、初級衛生服務。 E-mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.001

2015-11-02

2015-11-21