論歐盟國家衛生制度設計的團結安排及變化趨勢

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

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·全球衛生·

論歐盟國家衛生制度設計的團結安排及變化趨勢

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

團結思想是歐洲衛生公平和衛生政策的重要基礎，但正不斷受到個人責任、自由主義、私營化改革等新理念沖擊，在部分歐洲國家甚至存在因資源匱乏而加大個人自付弱化團結的危險。但團結仍然是歐洲衛生體制安排最具標志的價值觀之一，并繼續成為歐洲政府對衛生安排的政治承諾和問責的道德基礎。在從大政府走向大社會這一全球醫改浪潮中，歐洲多國政府通過加強精細化監管來進一步實現衛生系統團結。

團結； 歐洲； 衛生改革； 福利； 自由主義

團結(Solidarity)在我國較多出現在政治學、社會學和法學領域，常與凝聚力、聯帶、和諧等含義相對應。團結與我國傳統的共濟思想類似，但我國學術界一般翻譯為團結。團結也常指福利制度中公平分配稀缺資源、全球衛生援助。在歐洲，團結是倫理和政治的選擇，具有強制性，并成為養老、雇傭、社會保險、醫療衛生諸多領域體制運行的基本條件，這種基于團結的公民意識也是歐洲國家福利政策運行的社會基礎。1942年，英國《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》對世界保險制度建設產生深遠的影響。該報告以3U原則即普享性原則(Universality)、統一性原則(Unity)和均等性原則(Uniformity)所代表的政策思想，是社會保障所遵循的基本政策原則。[1]報告中提出有必要實施全面綜合的醫療和康復服務(the need for universal comprehensive medical treatment and rehabilitation)，該建議成為1948年英國確立國民衛生服務體系(NHS)的基本指導原則。3U原則和確保全方位的醫療和康復服務，均表明團結思想體現在醫療保險和服務領域的統籌安排中，人人享有衛生保健，甚至是有尊嚴水平的衛生保健被作為一種政府責任被固化。團結作為歐洲與美國的價值觀分水嶺，導致歐美衛生體制安排存在顯著差異，歐洲是向著集體的衛生福利布局或者說是傾向全民的醫療、醫保形態，團結是歐洲社會文化及民眾對福利國家體系信仰的基礎，長期以來是歐洲衛生福利制度設計的原則性基石。美國強調個人主義，很多人認為衛生正義是為自己買單，無權要求他人的資源，這也是美國全民醫保政策推行一直備受民間社會抵制的原因之一。

1 不同團結程度影響下的歐洲各國衛生體系比較

1.1 歐洲兩大衛生系統分型

團結原則是支持國家或集體衛生籌資制度的重要依據，歐洲各國有顯著差異，但歐洲衛生系統傳統上分為兩大類。第一種模式被稱為“國民衛生服務體系(NHS)”的模式，或貝弗里奇模式，英國、愛爾蘭、西班牙、葡萄牙、意大利和斯堪的納維亞國家(挪威、瑞典、丹麥)采用這一模型，其主要特征是通過一般稅收支付，以確保覆蓋全民的醫療系統。衛生體系各環節運行均有濃厚的政府色彩，由政府籌資，通過一般稅收支付、政府組織和管制衛生服務提供、政府雇傭或簽約服務提供者，確保國民平等享有并允許部分私人保健服務的存在。在上述國家中，政府通常在衛生保健服務的提供中發揮重要作用，保障底線是醫院治療護理。第二種模式通常被稱為社會保險模式，或俾斯麥模式，德國、荷蘭、比利時、法國、瑞士、奧地利以及大多數的原屬于蘇聯集團的東歐國家采用這種模式或變種形式。衛生系統的醫療保險方面不是先驗普遍性，保險組織可以是公共、私有或公私合營，在政府的監督下競爭。政府在籌資或衛生保健服務提供方面進行直接干預、間接管控的任意組合，包括政府間接控制籌資、醫療保險運作，政府間接組織和管制衛生服務提供、政府舉辦部分醫療、公私保健服務有不同程度的競爭，加強對服務的監督管理。[2]

傳統上，貝弗里奇模式更為平等，但因缺乏競爭機制效率低下，而俾斯麥系統犧牲平等和全面普及，以市場為基礎的組織運行效率較高。[3]然而，經過幾十年的發展變化，二者之間的差異越來越小。大多數俾斯麥國家推進確保全面普及和促進平等，貝弗里奇系統則是引入準市場機制來提升醫療機構的服務效率。[4]

1.2 歐洲醫療衛生服務提供的政策設計

總體而言，團結的原則意味著承諾社會所有成員在一起，不放棄任何一個人，無論其多么貧窮或弱勢。團結可以采取不同的形式，如優先幫助那些健康方面最弱勢人群，或通過基本衛生服務包來控制疾病負擔所帶來的財務風險。[5]關于醫療衛生服務提供有兩種觀點。一是全體國民按需分配，即將健康視為基本人權而非一種權利，并堅持任何人不應該因為負擔不起而被排除在醫療服務之外；二是從衛生資源的稀缺性、疾病經濟負擔和財務風險角度等考量，有限度的采取對特殊人群優先和限定基本服務包范圍兩種手段進行管制。

其一，醫療服務的重點關注人群是那些缺乏自我照護能力的慢性重病患者、精神病、殘障人士以及生命受到威脅等緊急情況的患者。人道主義團結會特別關注重病、慢病患者，即使治療費用不符合成本效益的要求。但團結原則要具有現實的生命力，對于某個特定的醫療服務應考慮個人付款或共同付款何時是恰當的，如當衛生服務包范圍的確立會對低收入群體產生影響時，就采取弱化收入效應的特別措施。[6]即使優先照顧社會最弱勢的群體，也會面臨不同優先人群資源利用的沖突。很多國家為改變公立系統的低效率而進行改革，其中一種方式是對不同類型弱勢群體的影響進行比較和加權。團結原則與資源約束是衛生分配的兩個重要影響因素，資源總量一定的情況下，對弱勢患者傾斜，會削減整體國民衛生福利包，所以要通過精準幫扶的政策設計去降低負面影響。

其二，團結不是基于“強迫”的合同形式，而是體現在一個福利國家集合了風險團結和收入團結的基本衛生服務包。大多數的歐洲衛生系統都在法律和體制框架下設計了相應的基本衛生服務包。體現水平公平和(或者)垂直公平，要么從平等的角度包含所有人，要么從權益的角度對不同的患者設計不同的衛生服務包。

關于衛生系統的團結安排比較集中的體現是基本衛生服務包的設定。歐洲各國在劃定醫療服務和藥品的保險覆蓋范圍時，有時只是進行模糊的定義，如規定“一切必要的醫療服務”。有時通過正面清單或負面清單來明確定義，包括分別由國民衛生服務系統或基本醫療保險覆蓋或不覆蓋。醫保藥品目錄中設定醫保報銷水平各有不同，有8個國家中央政府以正面清單形式確定了基本衛生服務包的覆蓋范圍：包括6個采用社會保險模式的國家，分別是比利時、法國、盧森堡、荷蘭、波蘭和斯洛伐克共和國，以及2個采用國民衛生系統的國家——意大利和西班牙。相比之下，一些國家通過定義負面清單，制定了基本衛生服務包項目之外的程序，分別是英國、德國、瑞士和捷克4個國家。其余歐洲國家并沒有明確界定衛生福利覆蓋范圍，但通過完善的機制來調節決策程序。歐洲各國藥品提供形式更加多元化，只有希臘不提供任何藥品名單，德國和英國提供藥品負面清單，捷克、斯洛伐克和冰島同時使用正面和負面的藥品名單，其余國家提供藥品正面清單。劃定名單的范圍會有多方參與討論，衛生部通常發揮重要的作用。實行社會保險的國家通常將保險方納入決策的過程中。[2]

1.3 歐洲衛生資源配置安排

衛生資源分配的原則包括必要性(以需求為最優先)、團結(優先考慮最不利的社會階層)、自治、效用、效率、不同人群的差別對待、支付能力或預算的影響。支付能力或預算的影響在歐洲國家的衛生政策中已被明確提及，用成本約束來影響衛生保健服務的提供正逐步被認可或合法化。大多數國家仍沒有明確提及承保決定和支付能力之間的關系，包括奧地利、捷克共和國、丹麥、法國、德國、意大利、葡萄牙、西班牙、瑞典和瑞士。愛爾蘭、希臘和土耳其三個國家有所明確，但希臘法律明確規定保險給付由現有的資金和資源情況決定。[7]

團結是歐洲衛生保健系統的關鍵價值。但作為整個社會的健康團結，不得不考慮慢性疾病和藥物高昂成本的壓力，以及一些個別稀有的疾病不應納入國家的覆蓋范圍。出于資源有限的壓力，收斂限制措施在歐洲國家衛生領域越來越普遍使用，如共同付費、固定報銷、減少健康服務包等形式很大程度上削弱了團結。經濟預算是物質前提，但在宏觀衛生政策制度安排中被過分予以強調，甚至因此而增加個人責任，這和歐洲國家傳統的以社會福利或保險來安排衛生服務的團結精神是相抵觸的。

據經合組織2015年衛生領域數據顯示，受到經濟危機的影響，之前豐厚的歐洲福利體系超出了本國社會經濟的承受程度，許多歐洲國家在2013年開始削減衛生支出。大多數歐盟國家報告的人均衛生支出水平低于2009年。對比2004—2009 、2009—2013年歐洲國家的人均衛生支出增長率，希臘(從5.4%到-7.2%)、愛爾蘭(從5.3%到-4%)跌幅最大，而2009—2013年盧森堡、葡萄牙、西班牙、意大利、丹麥、冰島、斯洛文尼亞、捷克、英國、匈牙利均為負增長。約75%的衛生支出繼續來自經合組織國家的公共部門，但一些國家采取成本控制措施，導致私人衛生支出份額增加(無論是通過私人健康保險或直接支付)。2013年，希臘和葡萄牙的私人支出醫療費用相較于2009年增加約4%，在經合組織國家的增長最多，導致上述兩國衛生支出的私人籌資部分占總支出的1/3。[8]總體而言，歐洲各國衛生費用的公共籌資來源仍保持大部分占比，但各國情況有所不同，如希臘和葡萄牙私人支出占比呈快速增長趨勢。私人衛生支出占比過大是一種不公平現象，有違團結精神所倡導的保障人人享有衛生的理念。

雖然歐洲近年來對衛生資源分配采取更為謹慎的緊縮政策并強調個人責任，如英國之前一直規定持6個月以上簽證的外籍訪客也可以享受NHS，但2015年開始要求額外繳納150～200英鎊的醫療附加費。但團結原則是歐洲衛生福利的設計根基之一，歐洲政府不會以公共資源難以承受而肆意加大個人自付比例。個人責任增加在醫療支付方面表現為自付或選擇私人醫療保險，個人責任不簡單等同于個人自付，個人責任可提醒人們對自己的健康負責，主動選擇健康生活方式和行為，也警示人們為不負責行為買單，對醫療費用予以一定比例的自付，可以讓患者對成本問題敏感而避免浪費。又如荷蘭強制國民購買由私營保險公司經營的國民基本醫療保險，雖然限制了公民的個人自主權，但同時也增加公共層面的疾病可負擔性。荷蘭政府會對低收入人群的國民醫療基本保險費予以減免，由國家財政支付。而對于一年內沒有使用基本醫療保險的人，荷蘭政府會返回一定比例的保費來獎勵其維護健康狀態的行為。這些都是基于團結原則背景下，歐洲國家通過政策設計強化個人責任來提高效率，并由政府財政補貼弱勢群體等形式保障公平的例子。

團結的概念在很長一段時間為歐洲衛生籌資方式提供思想理論基礎，主要通過對個人強制性參加醫療保險計劃或基于國家稅收的全民醫療保健系統的方式，旨在保證人人平等享有衛生保健。在資源有限的情況下，高質量、廣覆蓋、負擔得起的醫療服務是各國奮斗的目標。英國和北歐福利國家，要改變政府在衛生保健服務中的作用面臨巨大阻力。在衛生保健的個人籌資方面，政府改革政策和社會發展趨勢，是歐洲一直存在并將繼續的問題。[9]

2 團結原則下的歐洲典型國家衛生改革分析

私有化和市場化是新公共管理時代的重要改革方向。歐洲各個國家也在進行提高效率、節約成本的衛生改革，高度市場化的荷蘭依然堅持全民覆蓋醫療保險的團結原則，而高度堅守團結的瑞典市場化進程遲滯不前，政治承諾和民眾價值觀對團結的偏好以及高福利待遇限制了市場化改革步伐，而團結精神很強的英國NHS，也面臨市場化改革的緊迫感，加強內部競爭，提升效率成為改革主線。團結原則對歐洲各國衛生系統的基礎性影響各異，但歐洲大多數國家仍不可避免地實施市場化改革，成功與否在于，團結的效果是否打折扣，并清醒意識到在醫療衛生這一特殊領域，市場化是手段而不是最終目的。

2.1 政府團結管控下的荷蘭高度市場化改革

團結和平等曾是荷蘭醫療系統的原則，包括貧富之間、高低風險之間的團結，以及確保平等地獲得醫療服務。然而，政府政策、市場的意識形態偏向改革和自由選擇，人群對團結和平等原則的支持度也在下降。大部分荷蘭人意識到每個人都有治療權利。另外一個使得團結支持度下降的重要原因是資源稀缺。資源的稀缺性和等候名單也將導致基本衛生服務包縮小和衛生服務可及性下降。資源支持不足將最終導致等待名單增加和服務不足，人們會選擇私人保健或者去歐盟其他國家治療以獲得治療的“優先權”，但這又違背了基于需要而分配的原則。[10]

荷蘭衛生系統在2006年推行改革，旨在最大限度地提高以市場為基礎的管理型競爭機制，其保險公司全由私營公司運營。[11]荷蘭強制全民參保，對兒童和低收入人群予以醫療保險免除或補助，政府努力制衡市場失靈。荷蘭基本衛生服務包由政府設置，保險公司只能增加更多的服務而不能縮減。參保費可以因個人或集體合同類型而略有不同，集體可為單一雇主或某個消費群體，集體合同一般與保險公司談判力度大，覆蓋范圍或者報銷力度比個人合同更優惠。對一年內沒有看病或未進行醫療保險報銷的人群會返還一定額度的獎金。

醫療保健個人責任已被引入荷蘭的醫療系統。2006年的健康保險法明確了市場角色，提倡在荷蘭衛生保健系統同時引進消費者選擇和個人責任。與此同時，保險的選擇和給付的自由受到政府限制，以保證衛生保健系統對所有人可及，并能維持適當水平的護理質量。其中一些限制是家長式的措施，如由政府決定基本套餐的內容或強制全民醫療保險以防“搭便車”。雖然個人責任在國家醫療保險政策和衛生保健服務方面占主導話語權，但政策實際上很多方面仍然是家長式的限制，限制個人自由選擇和自主決策。[12]由此可見，即使在市場化改革較徹底的荷蘭，政府也并沒有放松管制，私有保險公司作為杠桿，對供需雙方的行為進行調整，而政府除了對保險進行嚴格控制外，也實現了人人享有醫療保健的目標。

2.2 英國NHS大力改革仍堅守團結精神

英國自二戰后就開始實施NHS，這種全民享有、以醫療需要為基礎的制度公平性較高，但等候時間長等低效率現象也普遍存在，并被詬病。隨著政府赤字的不斷攀升，醫療領域的支出成為政府的沉重負擔。從20世紀80年代開始，英國就試圖提升醫療服務的效率、降低醫療財政負擔。2012年英國衛生和社會保健法案(Health and Social Care Act 2012)將國民保健服務預算的75%，即主要的健康資金預算權都將交給地方的醫療管理小組(clinical commissioning groups ,CCGs)直接管理，新成立的NHS管理委員會(NHS Commissioning Board)獨立于英國衛生部，由NHS管委會監管CCGs的資金運營，這無疑是分級診療思路下加強基層衛生系統對衛生資源的配置。而針對公立醫院改革，政府角色從供給者和購買者轉變為監管者，建立內部競爭機制，提高效率。

有批評認為NHS近年來的市場化和私有化改革是與NHS全民公費醫療精神和英國生活方式對立的，會對醫療職業文化和醫師職業道德構成潛在威脅。有關個人的選擇和消費主義被看作是與以團結為基礎的NHS相沖突的。[13]一些評論也擔心NHS的改革會帶來英國衛生服務體系的進一步碎片化，影響連續性、一體化的診療和康復服務的提供。有學者認為2012《衛生和社會保健法案》所組建的CCGs會造成委托責任的碎片化，這意味著人口預算被廣泛地分散在整個衛生保健系統，而難以統一管理不同類型衛生服務提供者。[14]這些批評意見提醒決策者，改革應維持和提升醫療服務質量，由政府主導的NHS體系仍秉持為公民服務的團結精神。

2.3 堅持團結的瑞典醫療市場化改革收斂

20世紀90年代初，瑞典政府試圖促進醫療競爭和私有化。瑞典市場改革取得一定進步，引入市場競爭的政策已收斂。盡管市場化改革是由新自由主義的保守派特別主張，但一個由政府資助、有組織的衛生保健系統的原則仍難以撼動。一方面這是因為衛生系統有路徑依賴，另一方面則是國民的態度。大多數瑞典居民更喜歡一個政府籌資的醫療制度，因此，瑞典的衛生保健為窮人和有需要的人提供公共服務，以及為健康人群提供個性化的更高質量的服務。[15]堅守團結原則，在一定程度上是基于公眾對國家角色和社會責任的期待。

團結的價值也常在處理以醫療需求還是以成本效益為分配原則的緊張關系時被強調，涉及到分配原則的優先排序。在瑞典，醫療需求可能會被優先考慮。但由于資源稀缺，社會已呼吁通過成本效益來確定優先次序，但因為社會和政治承諾團結，就首先以滿足病人醫療需要——以疾病的嚴重程度來衡量，其他關于成本效益問題都是次要的(在瑞典法律中也規定成本效益是次要于醫療需要的)。[16]當團結作為衛生政策優先排序的核心原則時，會更偏向于由國家主導衛生資源按需分配。

通過對荷蘭、英國、瑞典典型國家的醫療改革來觀察團結的影響，可以發現荷蘭作為完全市場化改革的國家，仍然在政府監管體制中堅守團結的手段和效果，英國作為最早以團結原則為基石構建NHS的國家，通過持續不斷改革，堅持為民提供高效、優質、滿意度高的醫療和康復服務。瑞典團結的社會價值觀根深蒂固，甚至阻礙其市場化改革的步伐。雖然團結在這些國家固有的地位和影響程度不同，但團結都繼續成為歐洲國家建構衛生體系的基礎之一。

3 小結

總體而言，在全球醫療衛生改革浪潮下，政府主導還是市場主導交替出現，并在世界范圍內形成了以地緣為板塊的衛生制度安排。歐洲偏向團結主義主導，而美國崇尚個人主義、自由主義。即使如此，因為市場化改革的深遠影響，在歐洲以國家主導的集體風險分擔的兩種主要方式，即通過全民醫保或社會醫保體系來確保全面健康的地位正在發生動搖。現實社會也越來越多充斥著對健康和社會保健系統費用快速上漲的憂慮。對此，有三種主流改革建議：一是開源方面，希望通過提高稅收和征費，或者通過強制個人共同付費，以增加預算。二是節流方面，希望削減成本，同時提高效率，提高衛生服務質量。三是衛生資源分配方面，由于政府和個人很難追加投入，降低成本和提高效率、質量，所以主張重點對等候名單的病人、殘疾人和老年人采取資源優先次序配置措施。[17]

歐洲衛生保健系統正在經歷深刻的重建或者深化改革過程。許多國家運用各種措施，以減少公共服務包，并增加受益人的個人支付比例。這種發展通常被認為是團結概念的退化，因為團結意味著對社會弱勢群體仁慈的態度，以及對醫療保健服務公平甚至是平均主義的分配承諾。自20世紀80年代末，以團結為基礎的衛生服務體系受到了嚴厲的批評，因為成本上升使得難以免費普及各種醫療服務。為應付短缺的狀況，制定各種戰略，以限制社會對個人健康需求的集體責任。服務的經濟評估、優先級設置、剔除服務清單、計劃性配置與需求評估、等候名單、共付費用以限制服務的需求和利用，增加個體對健康的財務責任。這些措施不僅是為了使個人更加意識到護理費用，并促使他們以更負責任的方式使用服務，而且也造成直接的費用負擔后果，比如有錢人跳出公共醫療系統而選擇自付費用。個人責任的增加對歐洲的衛生保健系統引入市場力量有鋪墊作用。市場被看作是比衛生保健系統自上而下控制更好的工具，市場競爭可以更有效地利用資源和降低成本，促進個人選擇，加強消費者的角色。對個人責任的日益重視，由病人選擇健康的行為方式，可能對在醫療系統較弱的群體和弱勢群體的保健需求產生負面影響，政府應基于團結精神予以充分關注并調控。

隨著市場化改革、個人選擇和個體責任的加強，團結似乎很難與醫療保健服務所強調的個人自主相調和，而逐漸興起基于自由主義和個人主義的方法來分配資源。在歐洲，醫療保健日漸擺脫集體資金控制和增加了個人的財務責任，這個過程是遠離公平性要求的，然而近年來很多歐洲國家的醫療改革并沒有放棄團結原則，反而是進一步鞏固和加強。以荷蘭為例，政府持續監控醫療的可及性和質量，個性化和自由選擇也受到團結和公平原則的限制。荷蘭的市場化改革比較激進，2006年啟動新醫改，將國民基本醫療保險市場完全交付于私營保險公司競爭，通過監控保險調整供需雙方行為，從而提升醫療效率和質量。即使在保險私營化如此徹底的國家，團結仍體現在兩個方面，一是政府并未放松“守夜人”的職權，荷蘭政府保險監管功能的機構(NZA)①2006年7月，醫療保險監督委員會(CTZ)與衛生保健關稅委員會(CTG)合并為荷蘭醫療管理局(NZA)，這是一個半自治的機構，與荷蘭市場管理局(NMA) 一起監管醫療各方，并有及時干預職責。以及醫療反壟斷監管功能機構(ACM)②消費者和市場管理局，2013年4月由荷蘭競爭管理局、獨立郵政電信管理局和荷蘭消費者管理局合并成立，從事消費者權利、競爭、具體部門的三項監督職能，在衛生領域，主要對有損衛生質量、價格、可及性的市場壟斷行為及時糾正。進行持續監管，監督醫、患、保三方的行為，專業監管機構實現精細化監管；二是從宏觀層面上實現國民基本保險的全面普及和中等水平服務的覆蓋。英國最早建立了以團結為基礎的國民衛生服務體系，當下英國政府從全包退位到監管，退出微觀管理，比如新醫改大部分經費預算給全科醫生(GP)聯盟，成立衛生部以外獨立的全國性理事會，而非由衛生部專門針對GP聯盟的監管機構，也體現了政府治理方面管辦分離的趨勢。在以荷蘭、英國為代表的歐洲衛生系統市場化改革下，政府強化監管責任，進一步保障團結的實質達成。這種重監管、放舉辦的戰略思想可對我國醫藥衛生領域當下的熱門改革如社會辦醫、分級診療、大病保險、醫藥價格調控治理等領域提供改革思路。

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(編輯 趙曉娟)

Solidarity as a system design element for the European health care system and its trend

WEIYi

SchoolofPoliticsandPublicAdministration,SouthwestUniversityofPoliticalScience&Law,Chongqing401120,China

Solidarity is the foundation of European health care and policy. However, it is constantly discussed by the new concept of personal responsibility, liberalism and privatization. In some European countries, out of pocket money was used more because of the limited resources which indeed weakened the solidarity, an element which consistently marks the difference among the European Union countries, and the main source of European political commitment and accountability associated with health. In the universal health care reform tide, the European government restrains its power in detailed operation on the health care and pharmaceuticals delivery, medical insurance design, and health resource allocation, but this is done through more specific supervision to ensure solidarity in health care system.

Solidarity; Europe; Health care reform; Welfare; Liberalism

國家社會科學基金青年項目(13CZX082)

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生事業管理。E-mail: 437732120@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.008

2015-10-21

2015-12-08