附錄 糖尿病與駕駛評估問卷樣本

附錄 糖尿病與駕駛評估問卷樣本

1.糖尿病類型與病程

類型 □1型 □2型

病程 □＜10年 □10～20年 □＞20年 □不清楚

2.糖尿病治療

□單純營養治療/生活方式干預

□胰島素

□磺脲類/格列奈類

□其他（二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、

TZDs、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑或SGLT2抑制劑）

3.最近一次糖化血紅蛋白結果（6個月內）

□≤7.0%

□7.1%～8%

□8.1%～11.9%

□≥12%

4.血糖監測

是否堅持進行自我血糖監測記錄？ □是 □否

糖化血紅蛋白是否與血糖記錄一致？ □是 □否

基于立法方面來分析，當前各個國家的食品安全體系主要表現為兩個形式：（1）分散立法體制。該體系的代表為美國，基于食品部門，為其制定有關的法律法規，按照分散法的形式達到職能的有效劃分。（2）統一的立法體制。該體制的代表為歐盟、日本等，為食品安全制定統一的基本法，將其作為依據，解決食品安全問題，為其制定統一的立法體制。

如接受胰島素或胰島素促泌劑治療，是否有駕駛過程中至少每4小時檢測一次血糖或佩戴動態血糖監測裝置的證據？ □是 □否

5.低血糖

能否察覺低血糖早期癥狀（如心悸、顫抖、焦慮、出汗、饑餓）？ □是 □否

是否知道如何治療低血糖？ □是 □否

如接受胰島素或胰島素促泌劑治療，是否在車內容易獲取的位置放有血糖檢測用品和可快速吸收的碳水化合物？ □是 □否

如為私家車司機，在過去6個月內是否發生過嚴重低血糖？

□清醒時？具體次數和日期

□駕駛時？具體次數和日期

□睡覺時？具體次數和日期

過去6個月內是否有無癥狀性低血糖的證據？

□是 □否

如果有，是否已恢復癥狀？ □是 □否

如為商業司機，過去12個月內是否發生過嚴重低血糖？

□清醒時？具體次數和日期

□駕駛時？具體次數和日期

□睡覺時？具體次數和日期

過去6個月內是否有無癥狀性低血糖的證據？

□是 □否

如果有，是否已恢復癥狀？ □是 □否

6.一般健康狀況

是否存在下列已達到影響安全駕駛能力的程度的并發癥？

□視網膜病變

□神經病變

□腎臟病變

□截肢

□血管疾病

□其他