心血管外科疾病診斷與手術操作編碼分析

秦 博 李秀麗

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心血管外科疾病診斷與手術操作編碼分析

秦 博 李秀麗

【摘要】目的 探討心血管外科疾病診斷及手術操作編碼情況。方法 收集2013年1月至2015年1月本溪市金山醫院心血管外科收治的64例患者資料，對64份病案的診斷情況及手術操作編碼情況進行回顧性分析。結果 64例病案中出現疾病診斷方面編碼缺陷14例，占21.9%；出現手術操作方面編碼缺陷10例，占15.6%。結論 心血管外科疾病診斷及手術操作編碼操作較常見，應加強對臨床醫師及編碼員的培訓，嚴格遵循國際疾病分類編碼原則對確保編碼變化準確具有重要價值。

【關鍵詞】心血管外科；疾病診斷；手術操作編碼

本溪市金山醫院，遼寧本溪 117000心血管外科為外科學的一個分支學科，該科室的主要職責在于預防、診斷及治療除腦血管及心臟血管外的外周血管疾病[1]。及時明確診斷并進行治療對改善患者預后具有重要意義。而疾病診斷及手術操作分類編碼的正確與否對臨床診斷具有重大影響，本研究就心血管外科疾病診斷及手術操作編碼情況進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年1月我院心血管外科收治的64例患者資料。

1.2 研究方法 采用系統回顧分析方式對收集的64份病案進行分析，查看原始病案，并對疾病診斷編碼及手術操作編碼情況進行分析，其中疾病診斷編碼以ICD-10（第2版）為標準，手術操作編碼則以

ICD-9-CM-3（2011版）為標準。對疾病診斷及手術操作編碼分析時應安排5名專業編碼員及2名心血管外科主治醫師同時進行。

2 結果

2.1 疾病診斷方面編碼情況 64例病案中出現編碼缺陷14例，占21.9%；其中診斷選擇錯誤2例，診斷合并編碼錯誤1例，疾病診斷名稱書寫不規范導致編碼錯誤1例，編碼員失誤1例，編碼員遺漏Z53編碼9例。

2.2 手術操作方面編碼情況 64例病案中出現手術操作方面編碼缺陷10例，占15.6%；其中手術操作名稱書寫不規范4例，臨床醫師遺填手術及操作項目4例，編碼員閱讀病歷不認真2例。

3 討論

病案信息的核心部位即病案首頁，其可在一定程度上對住院患者的基本情況進行展示，然而疾病診斷的準確性及手術操作編碼的正確性則是診斷相關分類的關鍵，對確保醫療服務規范、醫療信息準確性、減少醫療費用具有重要價值[2]。近年來，國際疾病分類（ICD）已逐漸廣泛應用于醫療保險、病種付費、理賠等業務中，因此，提高國際疾病分類編碼的準確性具有重要意義，但現階段心血管外科疾病診斷與手術操作編碼還存在一定問題。

3.1 疾病診斷方面編碼問題

3.1.1 主要診斷選擇錯誤 本研究64份病案中共2例發生主要診斷選擇錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者主要診斷為左小腿手術切口感染，糖尿病為其次要診斷。其問題關鍵在于：主要診斷即患者因何種疾病就診[3]。該例患者因左小腿手術切口感染就診，故而應以該病為主要診斷。

3.1.2 主要診斷合并編碼錯誤 主要診斷合并編碼錯誤1例，風濕性心臟病為其主要診斷，二尖瓣狹窄為次要診斷；而風濕性二尖瓣狹窄則是該例患者的正確診斷。問題關鍵在于風濕性心臟病較為籠統，通過對二尖瓣狹窄進行診斷則能更加具體描述疾病性質，且二尖瓣狹窄為臨床主要治療疾病，故而應以其為主要診斷。

3.1.3 疾病診斷名稱書寫不規范所致編碼錯誤 本研究患者中因疾病診斷名稱書寫不規范而使得編碼不正確患者僅1例，二尖瓣狹窄、心功能為Ⅲ級，腔隙性腦梗死是該例患者的出院診斷，風濕性二尖瓣狹窄I05.0為其編碼。然而老年該滑行二尖瓣狹窄I34.2則應為該例患者正確的診斷編碼。問題關鍵在于誘發二尖瓣風濕性病的因素較多，故而編碼會隨之改變，醫師在書寫疾病診斷時若太過簡略，不能明確疾病誘發因素，則極易造成編碼錯誤現象發生[4]。

3.1.4 編碼員失誤所致疾病編碼錯誤 本研究64份病案中共1例因碼員失誤所致疾病編碼錯誤。該例患者出院診斷為左房粘液瘤，錯誤編碼為M884000/0，正確診斷編碼為D15.1M8840/0。該編碼錯誤的關鍵在于：粘液瘤在心臟各個腔室均可生長，其中左房為其最常見部位，腫瘤編碼和普通疾病不同，其至少應包含兩個編碼，一是部分編碼，二是形態學編碼，臨床醫師不熟悉編碼規則、編碼員未進行認真核對均極易導致編碼錯誤現象發生[5]。

3.1.5 編碼員遺漏Z53編碼 本研究共9例病案出現編碼員遺漏Z53編碼現象，以其中1份病案為例進行分析，該例患者為男性，年齡50歲，診斷夾層動脈瘤，患者因經濟壓力未進行手術操作，符合Z53，但遺漏未報。其多是因編碼員對Z53編碼了解較少所致，另外病案首頁出院診斷欄中未明確Z53編碼相關疾病的診斷名稱也是導致遺漏未報的常見因素。

3.2 手術操作編碼情況分析

3.2.1 手術操作名稱書寫不規范所致編碼操作 本研究共4份病案因手術操作名稱書寫不規范導致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者病案首頁手術操作名稱為不停跳冠脈搭橋術，錯誤編碼為冠狀動脈搭橋術36.10，體外循環39.61；其正確手術操作編碼則為單側乳內動脈-冠狀動脈搭橋術36.15。問題分析：手術操作名稱應嚴格按照相關規范進行書寫[6]。編碼6.10指主動脈冠狀動脈旁路移植，對于根數不同的冠狀動脈搭橋術式應進行相應細目編碼，且該術式無需體外循環輔助，因此無需填寫體外循環編碼。臨床醫師書寫不規范也是導致導致編碼錯誤的主要因素。

3.2.2 臨床醫師漏填手術及操作項目所致編碼錯誤 本研究共4份病案因臨床醫師漏填手術及操作項目所致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者病案首頁手術操作為主動脈瓣機械瓣膜置換術，冠狀動脈CT血管成像87.42，術中使用臨時心臟起搏器39.64等編碼被遺漏未報，導致該現象發生的主要原因是臨床醫師僅重視對手術名稱的書寫，而忽略了有創操作及診斷性操作的重要性。

3.2.3 編碼員閱讀病歷不認真導致手術及操作編碼遺漏所致編碼錯誤 本研究中共2份因編碼員閱讀病歷不認真導致手術及操作編碼遺漏所致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者手術操Bentall，體外循環39.61，自體血液回收99.00等編碼被遺漏未報，其主要原因是采用英文縮寫形式填寫相關操作名稱，且編碼員對醫學知識了解較少，不清楚該項操作，故而極易因漏報而影響編碼的準確性。

3.3 提高疾病診斷及手術操作編碼準確性的對策 加強對臨床醫師ICD知識培訓的重視，診斷及手術操作名稱是編碼的關鍵，現階段多數臨床醫師缺乏對ICD-10、ICD-9-CM-3等的了解，在填寫病案首頁時極易產生診斷或手術操作名稱書寫不規范、主要診斷選擇錯誤等情況，影響編碼正確性。重視對臨床醫師ICD編碼知識的培訓，可為減少錯誤編碼的發生提供有力保障，已成為當務之急。同時，應加強對編碼員醫學知識培訓的重視，編碼員缺乏對醫學知識的了解也是導致編碼錯誤的主要原因。因此，需組織編碼員學習相關醫學知識，且應認真對醫師所填病案資料進行檢查核對，以確保編碼的準確性。綜上所述，心血管外科疾病診斷及手術操作編碼操作較常見，應加強對臨床醫師及編碼員的培訓，嚴格遵循國際疾病分類編碼原則對確保編碼變化準確具有重要價值。

參考文獻

[1] 盧蓉,李雪,陳廷靜,等.一站式雜交手術治療非心血管外科疾病的觀察及護理[J].廣東醫學,2013,34(19):3062-3063.

[2] 陳萍.胸心血管外科疾病的整體護理研究[J].中國中醫藥咨訊,2012,4(2):46-46.

[3] 李詩成,蘭軍,涂昌,等.心房顫動患者24個月內主要心血管事件危險因素分析[J].山西醫科大學學報,2015,46(6):513-515.

[4] 侯亞杰.逐瘀降濁湯對不穩定性心絞痛患者心血管不良事件及血脂的影響[J].中國民間療法,2015,23(6):38-39.

[5] 楊貴祿.β受體阻滯劑治療心血管疾病的臨床觀察[J].中國藥物經濟學,2013,8(S3):211-213.

[6] 梁志超,李曉暉,楊柳.頸部血管彩超診斷缺血性腦血管疾病頸部動脈血管病變的意義[J].中國藥物經濟學,2013,8(S2):171-172.

【中圖分類號】R197.323.1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.048