針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式的研究與實踐

胡蓉，田莉

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012）

針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式的研究與實踐

胡蓉，田莉

（湖南中醫藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412012）

目的 改變以往針灸推拿專業人才培養中占主導地位的“技能至上”教學理念，圍繞“理、法、方、穴、術”，探索形成針灸醫籍選“識思維”、經絡腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見習“理思維”、針灸治療“用思維”、醫療服務實踐“亮思維”、臨床實習“強思維”七步漸進培養模式，達到系統化培養針灸臨床辨證思維目的，并觀察其在教學中的應用效果。方法選取湖南中醫藥高等專科學校2012級針灸推拿專業199人參與研究，對照組學生按傳統教學體系授課，觀察組則采用針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式。對七步漸進培養模式教學效果進行形成性評價，即對經絡腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書寫和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績進行評價，并從臨床帶教教師角度對兩組學生多學科知識運用能力、醫患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執行和修正能力5個維度予以評估。結果 觀察組學生病例分析成績，多站式客觀化考核中病歷書寫、腧穴主治、病癥針灸處理成績均高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。說明觀察組在循經取穴、根據不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力均優于對照組。臨床帶教教師認為觀察組學生多學科知識運用能力、醫患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執行和修正能力均優于對照組。結論 七步漸進培養模式能有效提高學生針灸臨床辨證思維能力。

針灸臨床辨證思維；七步漸進培養模式；針灸推拿專業

對2009年至2011年連續3年高職高專針灸推拿專業畢業生職業發展調研發現，畢業生集中在地市級醫院、社區門診、保健養生機構等從事針灸治療和推拿治療工作。部分學生反映在未來職業發展中后勁不足，缺乏系統化的針灸臨床辨證思維。此外，“技能至上”教學理念占主導地位，對針灸臨床辨證思維培養重視不足。具體表現為：其一，針灸臨床辨證思維培養只停留在針灸治療學中，中醫內科先入為主，導致學生臨證只會套用八綱辨證，具有針灸特色的循經取穴辨證思維培養滯后；其二，拘泥于學科特性，導致各課程之間呈現模塊分割，理論教學和實踐教學被割裂為相互獨立的兩個階段，臨證演化為實習，僅作為課堂教學的延伸、補充和對前期教學效果的檢測[1]。依據個體全面發展理論，遵循學生成長規律，從職業教育現狀出發，有必要在針灸推拿專業系列課程教學中滲透針灸臨床辨證思維，實現課程與職業能力相吻合。

1針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式構建（見圖1）

現代針灸專業人才所應具備的合理知識結構體系包括良好的中醫思維[2]，從專業特性來說，主要是指針灸的辨證論治思維模式，此模式不同于中醫內科的辨證思維模式，是“理、法、方、穴、術”的綜合運用，具有獨立和完整性。建立符合針灸臨床實際的辨證論治體系，突出針灸辨證論治特色，不僅對針灸學發展具有重大的理論意義，還是提供針灸臨床最佳治療方案和提高針灸臨床療效的基石[3]。因此，教學團隊開展研討，進行頂層設計，圍繞“理、法、方、穴、術”，以病案教學為載體，實現臨床辨證思維與職業技能，課上與課下，校內與校外兩線融通，理論教師、實踐教師與臨床帶教教師三方合作，最終探索形成針灸醫籍選“識思維”、經絡腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見習“理思維”、針灸治療“用思維”、醫療服務實踐“亮思維”、臨床實習“強思維”七步漸進培養模式，達到系統化培養針灸臨床辨證思維的目的。

圖1 針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式構建圖

1.1針灸醫籍選“識思維”

針灸醫籍選節選《黃帝內經》《難經》中針灸理論精華，對于塑造學生針灸臨床辨證思維具有關鍵性意義[4]。因此在講解《靈樞·九針十二原》《靈樞·終始》《靈樞·刺要論》《素問·刺要論》等篇章時，選擇與理論密切相關的古代、現代醫案，以故事形式還原醫家辨證論治過程，培養學生針灸臨床辨證思維。

1.2經絡腧穴“立思維”

針灸的辨證論治主體是經絡學說，即根據經脈的循行路線所聯系臟腑、組織、器官，通過辨證歸經、辨位歸經與經絡診察歸經等確定疾病的經絡歸屬，從而選擇相應的經絡治療方法。經穴效應特異性是針灸療法取得療效的作用基礎[5]。因此在教學中，應著手于針灸辨證論治思維模式中的“理”和“穴”，重點講解經脈病候[6]和經穴特定性，以臟腑病候、經脈病候為綱，經穴特定性為目，培養針灸推拿專業學生臨證循經取穴思維。如在教學中引入一例風熱感冒病例，首先引導學生聯系經脈病候，分析該病應取哪條經脈治療？其次提示患者前額頭痛辨位當屬何經？患者發熱以及咽喉腫痛癥候依照腧穴特異性又當取何腧穴予以治療？最后對問題進行歸結：能夠通過以上經絡辨證、部位辨證、腧穴特異性形成該病針灸治療方案嗎？在問題的逐層展開中，使學生相互討論，尋找到最佳解決方法，潛移默化培養針灸循經取穴辨證思維。

1.3刺法灸法“搭思維”

古今刺灸法種類繁多，而不同的刺灸方法有不同的最佳適應證或病癥階段[7]。因此，臨證時除根據不同病癥選擇特異性穴位外，還需施以特異性的刺激方法，才能共同發揮治療的協同作用。在刺法灸法教學中應將“穴”和“術”搭建在一起。如在教學中引入風寒感冒和痤瘡病例，讓學生分析兩例病案中患者畏寒和面部炎性丘疹依照腧穴特異性當取何腧穴予以治療？刺激方法有何差異性？使學生了解在同一經穴大椎上施以拔罐法和刺絡放血大方法不同刺激方法可治療不同病癥。

1.4階段見習“理思維”

早接觸醫療實踐是培養學生臨床思維的有效途徑之一[8]。因此，可利用暑假組織學生前往附屬醫院進行階段化見習，培養學生臨床思維。通過前面經絡腧穴與刺法灸法學習，學生對“理”已初步理解，對“穴”及“術”有一定掌握，但還停留在感性認識階段，要實現知識內化，必須在臨床實踐中親身體驗。本階段通過觀察針灸臨床醫師臨證時的診療經過，揣摩思維流程，模仿醫患溝通方式，最終通過臨床療效的驗證固化思維模式。此外，還可開展有關疾病專題講座，對“理”“穴”“術”進行系統化梳理。

1.5針灸治療“用思維”

針灸治療的前置課程有中醫內科、西醫診斷，同步課程有康復醫學，在教學中，應注重“法”“方”培養，以及多學科知識運用。如在教學中引入寒濕痹阻型腰痛案例，從體格檢查、針灸治療原則及處方、中藥方劑選用、康復訓練設計任務等方面，采用任務驅動教學法考查學生多學科知識運用能力，采用角色扮演法演練醫患溝通技巧，采用組間糾錯法培養批判性思維。

1.6醫療服務實踐“亮思維”

在前面五個階段漸進性培養中，學生只是臨床診療過程的“旁觀者”，借助醫療服務實踐平臺，讓學生成為主體執行者，面對真實病例，親自診療，展現出對“理、法、方、穴、術”的綜合運用能力。在診療過程中小試牛刀的喜悅感以及遇到棘手、無效案例的深思都會令學生感悟并積累經驗[9]。

1.7臨床實習“強思維”

一方面選擇具有鮮明針灸診治特色的常見病，編寫病歷書寫內容框架。應用框架，強化病歷書寫技巧[10]。另一方面開展臨床思維辯論會，就“面癱是否應早期運用電針治療”“針灸臨床中假針灸治療效應”“肩周炎治療用條口選穴依據”等問題展開辯論，培養學生收集整理信息從針灸循證醫學角度思考臨床問題能力。此外，還可通過臨床誤診、漏治案例分析，培養學生執行和修正能力。

2針灸臨床辨證思維七步漸進培養模式的應用

2.1研究對象

選取我校2012級針灸推拿專業4個班學生，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組98人，對照組101人，兩組學生年齡、性別、基礎理論成績，經SPSS 15.0統計學處理，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2方法

對照組按傳統教學體系授課。觀察組采用針灸臨床思維七步漸進培養模式。2.3評價

對七步漸進培養模式教學效果進行形成性評價，即對經絡腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書寫和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績進行評價，并從臨床帶教教師角度對兩組學生多學科知識運用能力、醫患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執行和修正能力5個維度予以評估。

2.4統計學處理

經絡腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，臨床多站式客觀化考核成績及兩組臨床思維評價采用SPSS 17.0軟件進行描述統計和t檢驗分析。

2.5結果

（1）兩組經絡腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績比較見表1。表1顯示，兩組學生這3門課程病例分析成績有顯著性差異（P＜0.05）。說明觀察組在循經取穴、根據不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力方面均優于對照組。

表1 兩組病例分析考核成績比較（x±s，分）

（2）兩組臨床多站式客觀化考核成績比較見表2。表2顯示，觀察組在臨床多站式客觀化考核中病歷書寫、腧穴主治、病癥針灸處理成績均高于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說明七步漸進培養模式能有效提高學生對疾病診斷、分析、辨證

處理能力，以及對腧穴主治的掌握程度。

表2 兩組臨床多站式客觀化考核成績比較（x±s，分）

（3）兩組臨床思維評價比較見表3。表3顯示，觀察組多學科知識運用能力、醫患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執行和修正能力均優于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說明七步漸進培養模式能有效提高學生臨床辨證思維能力。

表3 兩組臨床思維評價比較（x±s，分）

3討論

以“技能至上”為主導的教育理念忽視了針灸治療疾病除掌握針灸操作技能外，還需在針灸臨床辨證思維指導下選取相應的“理、法、方、穴、術”，并綜合運用。對疾病的表象觀察及對本質的判斷[11]，不是一蹴而就的，因此有必要在針灸推拿專業系列課程教學中滲透針灸臨床辨證思維，使感性認識上升為理性認識，并不斷內化為個人體驗?？蛇\用信息化技術，剖析針灸臨床辨證思維構成要素，以名家醫案形式展現，并融入針灸大家講解分析及操作演示，開發系列學習資源包，滿足學生移動性、個性化及多樣化學習需要。

[1]顧倢，鐘蘭.針灸臨證課現狀分析[J].中國針灸，2011，31（4）：360-361.

[2]王琴玉，李素荷.現代針灸專業人才知識結構體系探討[J].中國針灸，2012，32（2）：177-179.

[3]蔡玉穎，劉保延，劉志順，等.針灸與中醫內科辨證論治思維模式的差異[J].中國針灸，2009，29（10）：841-843.

[4]侯中偉，馬惠芳.針灸醫籍選讀課程設置再思考[J].中醫教育，2010，29（1）：78-80.

[5]吳煥淦.針灸療效與穴位[J].中國中西醫結合雜志，2012，32（11）：1452-1454.

[6]王銀平，張宗權，王文霖，等.《經絡腧穴學》——“經脈病候”教學方法探索[J].中國針灸，2015，35（4）：385-387.

[7]賈春生，李曉峰，王建嶺，等.基于數據挖掘的刺灸法效應特異性研究的思路[J].針刺研究，2011，36（1）：76-79.

[8]夏曉紅，胡玲.從楊繼洲醫案看臨床思維的培養[J].中國針灸，2009，29（3）：231-232.

[9]董勤.針灸醫學隱性知識的傳承與臨床能力培養相關性探析[J].時珍國醫國藥，2013，24（4）：904-905.

[10]趙吉平，陳晟，王燕平，等.基于病歷書寫訓練的針灸專業學位研究生臨床思維能力培養的探討[J].北京中醫藥大學學報，2013，20（1）：50.

[11]沈梅紅，董勤.基于隱性知識的針灸學傳承路徑構建[J].中國針灸，2013，33（4）：273-274.

G420

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1671-1246（2016）23-0098-03

注：本文系2012年湖南中醫藥高等?？茖W校校級教研教改課題（2012-01）