探討PBL教學法在腎內科臨床實習教學中的改良與應用

沈文清，林 燕，錢 捷，梁敏靈

（廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150）

探討PBL教學法在腎內科臨床實習教學中的改良與應用

沈文清，林 燕，錢 捷，梁敏靈

（廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150）

實習是培養醫學生的關鍵階段，把改良PBL教學法應用于腎內科臨床實習教學中，訓練醫學生臨床思維邏輯性及臨床操作技能，提高教學質量。

PBL教學法；腎內科；臨床實習

為了適應不斷發展的醫學知識體系，促進腎內科教學模式轉型，提高醫學生臨床診療水平，培養高層次醫學人才，我們在腎內科臨床實習教學中，改良了PBL教學法，取得良好教學效果。現將教學體會總結如下。

1腎內科臨床實習要求

腎臟病學主要研究腎臟疾病的診治，包括腎小球疾病、急性腎損傷、慢性腎臟病及泌尿系感染等疾病。目前我國成年人群中慢性腎臟病患病率為10.8%，而知曉率僅為12.5%[1]。提高腎臟疾病早期診治水平尤為關鍵，因此迫切需要將新教學模式應用于腎內科臨床實習教學中，培養醫學生發現、解決問題能力。實習是醫學生將所學理論知識與臨床實際工作銜接的重要環節，能使醫學生對書本上學到的疾病有感性認識，培養醫學生臨床思維能力，為成為一名合格的臨床醫師奠定基礎。目前傳統教學模式已不適應腎內科教學要求，急需探討更為科學的教學模式。教學的成功與否在很大程度上取決于教師能否應用適宜的教學方法。

2傳統教學模式

傳統教學模式在臨床實習階段主要為講小課及教學查房，其優點是教學目標明確、節省教學時間、易于總結典型疾病特點。但傳統教學模式以教師為中心，缺乏對學生臨床思維及操作能力的培養；加之師資水平參差不齊，難以達到理論結合臨床實際的預期教學目的。

3 PBL教學法

PBL（Problem-Based Learning）即以問題為導向的教學方法，目前已在發達國家醫學院校臨床醫學教學中廣泛應用，近年來我國多所院校也開始嘗試這一教學模式并取得一定成效 。該教學模式把學生學習過程置于復雜、有意思的問題環境中，讓學生在教師講解前以小組形式通過相互合作解決真實問題，使被動學習變為自主性活動，將隱含于問題背后的科學知識自然灌輸給學生，逐漸培養學生解決問題能力，提高其自學能力[4]。

在教學實踐中，我們發現PBL教學法仍有不足之處，如不能保證所有學生投入到PBL教學氛圍中并參與互動，學習效率有待提高；缺乏對問題背后基本理論的深刻認知，特別是對于內科學中難懂晦澀的腎臟病學，還達不到學習深度的要求；單純指向問題而非面對患者的教學方式不能體現醫學教育中的人文精神。為此，我們對PBL教學法做了改良。

4 PBL教學法在腎內科臨床實習教學中的改良及應用

腎內科相對較復雜，綜合性強，專科性質也很強，對基礎理論知識要求高，臨床操作多，如腎穿刺活檢術、導尿術、中心靜脈置管術、動靜脈內瘺術、腹膜透析置管術、血液透析、血漿置換、血液濾過等。腎內科與其他學科密切相關，在臨床診治過程中往往涉及全身多器官和多系統。我們根據腎內科臨床教學特點及難點，依據教學大綱實施腎內科臨床實習教學，重點在于腎小球疾病的臨床表現及治療，慢性腎臟病診斷、鑒別診斷、治療方案，尿路感染定性診斷、定位診斷。如腎小球疾病教學，第一步要求掌握腎小球的結構及功能，讓實習生自學完成生理學、病理生理學相關內容。第二步要求實習生根據患者臨床表現歸納病變特點及相關病理學基礎知識，找出臨床表現的理論依據，并要求實習生將下班預習的相關知識運用于臨床工作中。第三步根據臨床表現及病變機制制訂治療方案，要求實習生在每天管理患者過程中完成。對于實習生制訂的治療方案，帶教教師指出其優點及存在的問題，并反復訓練，培養其臨床思維。設置每周討論環節，帶教教師選擇已確診并具有代表性的典型病例，將總結的病例摘要提前發給醫學生，并圍繞其診斷、鑒別診斷、治療預后等問題設置思考題，讓學生帶著問題利用網絡查閱資料后參與討論，以學習該疾病的循證醫學證據、診療指南研究進展等。通過臨床病例，把學生帶進具體的臨床情景中，吸引其注意力，將抽象理論感性化，以深刻認識該疾病，培養醫學生分析、解決問題能力。改良的PBL教學法結合循證醫學思維，培養醫學生學習能力和臨床思維。在小組討論中，每位學生不會因自學能力不同、發言積極性不同而缺乏演練機會，有利于形成良好的教學氛圍。

如慢性腎臟病（CKD）是教學的重、難點。首先，帶教教師選擇不同原發病引起的CKD病例進行講授，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高尿酸腎病、高血壓腎病等。這樣既能讓醫學生學習CKD相關知識，又能聯系其他相關學科知識，達到學習深度和廣度要求。然后，以小組為單位進行病史采集和體格檢查，醫學生就其診斷、鑒別診斷、下一步需做的檢查及治療方案、預后等問題進行討論。最后，帶教教師針對教學目標、教學內容提出臨床相關問題進行討論分析。

腎臟病理一直是腎內科的難點，我們利用PPT將授課內容以圖文形式展現，從而使枯燥的腎臟病理知識變得生動，提高學生對不同類型腎臟疾病病理特點的認識。

樹立以學生為中心的教學理念，對PBL教學法進行改良：讓學生從課本基礎學習到臨床實踐觀察、制訂治療方案，再次回到課本基礎知識學習，使實習生在整個腎內科實習期間充分掌握知識；從既往單純教師小講課到鼓勵學生走上講臺，歸納病變特點及診斷依據，制訂治療方案，實現實習生對知識的再次鞏固；注重實習生臨床技能培訓，包括問病史、體格檢查及臨床操作技能培訓；此外，增強學生自信心及語言表達能力，充分調動學生學習積極性，培養學生個性，為從醫打下堅實基礎。

PBL教學法的核心是以學生為主體，將基礎知識與臨床實踐有機結合，圍繞患者癥狀、體征、檢查結果分析、診斷與鑒別診斷和治療方案等進行討論，以達到掌握相關理論知識和進行臨床實踐的目的。通過改良PBL教學法并應用于腎內科臨床實習教學，使學生由被動學習轉變為主動學習，使基礎知識與臨床實踐相結合，加深學生對知識的理解，達到教學目的，提高教學效率，建立友好的師生關系，實現良性的教學互動。

改良的PBL教學法體現了人文關懷。腎內科患者普遍病情復雜、治療難度大、治療周期長，需要醫生具備對患者的同情心和良好的醫患溝通技巧。

5 PBL教學中對實習生的考核與評估

實習生出科前考試題型以病例分析為主，內容包括腎小球疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療等，以評估學生臨床思維。每天查房作為一項評估內容，要求實習生進行病情分析，指出相關臨床表現的病理學基礎，制訂下一步治療方案。每天的病歷書寫也作為評估內容，要求病歷中包含患者病情變化，分析異常化驗結果及出現原因。

6 PBL教學法對帶教教師的要求

帶教教師只有具備扎實的專業基礎知識，才能對腎臟病有更好的認識，既讓學生掌握整體疾病知識，又讓學生深入思考；帶教教師必須具備出色的教學能力，語言生動、思路清晰，才能引領學生形成良好的思維模式，培養獨立思考、分析問題能力；此外，帶教教師必須調動學生的主觀能動性，引導學生構建自我思維模式。學生成為課堂主角，首先學習典型的臨床病例，根據病例進行討論，提出問題，然后帶著問題自學、查找相關資料，利用所學醫學基礎理論知識分析問題，并在下一次小組討論時發言、辯論，總結學習要點。

7小結

綜上所述，在腎內科臨床實習教學中，我們改良并應用PBL教學法，降低了學生學習難度，提高了學生學習效率和綜合分析疾病能力，培養了醫學生臨床思維和自主學習能力，取得良好教學效果。今后我們仍將不斷改進教學方法，以培養出高素質、全面發展的醫學人才。

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]齊恒，魏勇強.PBL教學模式在泌尿外科臨床實習中的應用[J].醫學教育探索，2007，6（3）：252-253.

[3]張園海，陳其，項如蓮.PBL教學法在兒科臨床見習中的應用體會[J].中國高等醫學教育，2008（1）：4-5

[4]魯燕，李慧娟，陸軼群，等.內分泌學科PBL教學模式的探索與思考[J].中國臨床研究，201l，24（11）：1069-1070.

G424.4

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1671-1246（2016）23-0111-02