腹部皮瓣修復上肢復雜損傷108例

王恒胡洪良沈衛軍王戰磊閆紀濤龔俊武

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腹部皮瓣修復上肢復雜損傷108例

王恒①胡洪良①沈衛軍①王戰磊①閆紀濤①龔俊武①

【摘要】目的：探討應用腹部皮瓣修復上肢復雜損傷的臨床療效及安全性。方法：回顧性分析2011年8月-2014年8月在本院接受腹部皮瓣修復上肢復雜損傷的108例患者的臨床資料。術后隨訪6～12個月，觀察修復效果。結果：108例患者皮瓣均成活，其中101例獲得隨訪，隨訪率為93.5％。隨訪101例患者皮瓣血運良好，皮瓣質地柔軟，厚度適中，觸之彈性較好，皮瓣恢復保護性感覺，兩點分辨覺15 mm左右。供區愈合良好，無明顯瘢痕，僅有少量增生，上肢功能基本得到恢復。1例患者因皮瓣下血腫壓迫出現皮瓣供血障礙，經拆除部分縫線后血運恢復；2例多指脫套損傷患者在修復后對外觀不甚滿意，經二期整形修復后滿意出院；2例手部掌背兩側復合脫套傷患者修復后精細活動功能受到輕微的影響。101例隨訪患者中96例評價滿意，滿意率為95.0％。結論：腹部皮瓣適用于修復各類上肢復雜性損傷，安全可靠。不過，臨床需要加強修復過程的護理，以切實減少后遺癥，提高患者生存質量。

【關鍵詞】腹部皮瓣； 上肢； 軟組織； 創傷和損傷； 療效； 安全性

①河南省漯河市第二人民醫院 河南 漯河 462600

First-author’s address：The Second people’s Hospital of Luohe City，Luohe 462600，China

臨床上，上肢復雜性損傷包括手部及前臂軟組織缺損等，是一種極為常見的損傷，輕者引起上肢關節活動障礙，同時影響美觀，重則甚至截肢[1-2]。目前關于上肢復雜損傷的修復方法眾多，各有優劣勢，不過無論何種修復方式選擇適宜的皮瓣都至為關鍵，其對決定手術是否成功、是否預后良好有著重要的臨床意義。近年來，腹部（帶蒂）皮瓣修復手部及前臂損傷開始在臨床外科修復中得到廣泛的應用，研究發現，腹部皮瓣具有質地薄且柔軟、皮瓣形狀可任意裁剪、供區可直接縫合等突出優勢，而腹部皮瓣修復手術安全易操控，因此不失為修復上肢各種復雜損傷的一種可行方法[3]。不過，目前關于腹部皮瓣修復復雜性上肢損傷仍面臨著一些問題。對此，本文于2011年8月-2014年8月選取108例上肢復雜損傷患者作為研究對象，探討應用腹部不同部位的皮瓣修復上肢復雜性損傷的臨床效果及應用價值，取得了一定的成果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月-2014年8月在本院接受腹部皮瓣修復上肢復雜損傷的108例患者，均伴有深部組織骨及肌腱外露。108例患者中，男77例，女31例；年齡13～45歲，平均（27.3±3.5）歲。急診手術93例，亞急診13例，擇期手術2例。損傷部位：左手部缺損27例，右手部缺損23例，右上臂22例，左上臂15例，右前臂13例，左前臂2例，前臂合并手部皮膚軟組織缺損6例。損傷類型：多指脫套傷47例，手部掌背兩側復合脫套傷35例，上肢大面積撕脫傷20例，合并手部多發骨折及神經、肌腱損傷6例。致傷原因：機器絞傷33例，擠壓傷26例，銳器刮擦傷21例，重物砸傷17例，其他11例。

1.2方法 108例患者根據損傷部位、程度及特點，選擇腹部不同部位的淺動脈皮瓣進行修復，修復前均給予麻醉和消毒處理。20例上肢大面積撕脫傷患者全部采取全身麻醉，其余患者行臂叢神經阻滯聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。全部患者麻醉成功后，使用過氧化氫溶液和生理鹽水反復沖洗患肢3～4遍，再用碘伏對同側腹部及患肢進行消毒，鋪無菌巾、常規清創，清創時盡可能完整保留殘留的神經；更換器械敷料，進行骨折內固定、肌腱神經修復。

1.2.1上肢大面積撕脫傷修復 20例上肢大面積撕脫傷患者中，13例為上肢背側大面積撕脫傷，選擇臍上橫行皮瓣修復方案，自胸部向臍上游離切開，蒂部保留在臍上3 cm并翻轉后覆蓋于上肢背側，切取皮瓣最大面積9.0 cm×7.0 cm，最小面積7.0 cm×5.0 cm。切取后原腹部缺損區域取皮植皮修復；7例上肢掌側大面積撕脫傷，選擇側胸壁至股部的聯合皮瓣修復方案，腋中線向腹部方向游離切開，蒂部保留至距乳頭3 cm處，同上切取皮瓣最大面積9.0 cm×7.0 cm，最小面積7.0 cm×5.0 cm。若患者撕脫面積涉及腕部，建議游離大腿近端皮瓣修復。切取皮瓣后敷于上肢掌側創面，原腹部缺損區域取皮植皮修復。一般來說，皮瓣將在3周內斷蒂。

1.2.2上肢大面積軟組織缺損修復 采用皮瓣近端以旋髂淺動脈及腹壁淺動脈的外側支為血供，皮瓣遠端以第4腰動脈前支的肌皮動脈穿支為血供的多皮支供血皮瓣的修復方案。于腹股溝韌帶下捫及股動脈搏動處與髂前上棘頂點作一連線，作為軸心線。皮瓣的1/3設計在軸心線的下面，皮瓣的2/3在軸心線上面，皮瓣的近端應靠近股動脈搏動處把腹壁下淺動脈包含于皮瓣內，以軸心線的延長線與腋后線交叉點附近為第4腰動脈前支的肌皮動脈穿支作為皮瓣遠端的供血點，皮瓣遠端可沿軸心線超過腋后線。切取皮瓣最大面積30.0 cm×9.0 cm，最小面積24.0 cm×10.0 cm。皮瓣血供重建方式：皮瓣近端的旋髂淺動脈、腹壁淺動脈與尺、橈動脈的分支或肱動脈的分支吻合，皮瓣遠端的第4腰動脈前支的肌皮動脈穿支與尺、橈動脈遠端的分支吻合。旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈或髂淺動脈、腹壁淺動脈的伴行靜脈與尺、橈動脈的伴行靜脈、肱動脈的伴行靜脈或上肢淺靜脈吻合。

對面積較小的上肢軟組織損傷患者，可采取腹壁淺動脈為蒂的皮膚修復方案。切取腹部淺動脈皮瓣，最大面積9.0 cm×7.0 cm，最小面積7.0 cm×5.0 cm，修復時將腹部淺動脈與受區淺動脈吻合，腹部淺靜脈與受區淺靜脈吻合。

1.2.3多指脫套傷修復 采用超長腹股溝皮管修復，將患指輪替插入皮管內修復皮膚脫套傷，未插入皮管內的脫套指暫時在下腹部作小切口將其放入腹部，待皮管內的手指斷蒂后將放入腹部的患指取出插入剩余皮管內繼續建立血運，依次將所有脫套指用皮管修復[4]。

1.2.4手部掌背脫套傷修復 采用遲延皮瓣修復方案，首先作腹部切口并在皮下潛行分離至可容納患手，使各指盡量分開，將患手包埋并閉合腹部創口，術后15 d在患肢虎口相對位置做遲延皮瓣，腹部包埋4周后患手與腹部皮瓣已建立血運，此時將腹部皮瓣背側皮膚及其旁邊遲延瓣一并切下，腹部皮瓣覆蓋于患手背側，遲延瓣覆蓋于患手掌側，掌背兩側縫合后腹部創面直接閉合。

1.2.5合并手部多發骨折及神經、肌腱損傷修復 本組6例合并手部多發骨折及神經、肌腱損傷，經評估后決定設計裁剪成雙葉皮瓣，雙葉皮瓣基于旋髂淺與腹壁淺動脈共干、腹壁淺動脈分出的內側支及外側支、旋髂淺動脈發出深支和淺支而來，切取皮瓣最大面積12.0 cm×8.0 cm，最小面積7.0 cm×5.0 cm。皮瓣血供重建：腹壁淺動脈和旋髂淺動脈共干或腹壁淺動脈或旋髂淺動脈與受區動脈吻合，動脈伴行靜脈或腹壁淺靜脈或旋髂淺靜脈與受區深靜脈或淺靜脈吻合。

2　結果

本組108例患者皮瓣均成活，101例患者獲得隨訪，隨訪率為93.5％；隨訪時間6～12個月，平均（8.2±2.3）個月。通過觀察和滿意度調查，101例患者皮瓣血運良好，皮瓣質地柔軟，厚度適中，觸之彈性較好，皮瓣恢復保護性感覺，兩點分辨覺15 mm左右。供區愈合良好，無明顯瘢痕，有少量增生，上肢功能基本得到恢復。1例患者因皮瓣下血腫壓迫出現皮瓣供血障礙，經拆除部分縫線后血運恢復；2例多指脫套損傷患者在修復后對外觀不甚滿意，經二期整形修復后滿意出院；2例手部掌背兩側復合脫套傷患者修復后精細活動功能受到輕微的影響，但無大礙。101例隨訪患者中96例評價滿意，滿意率為95.0％。

3　討論

3.1關于腹部皮瓣的特點 近年來，選擇腹部游離皮瓣進行上肢各種損傷修復越來越受到手外科和整形外科的重視。腹部皮瓣因其削薄、質地柔軟、供區易直接縫合等特點，能靈活地應用于各種上肢復雜損傷，不過，由于上肢復雜損傷往往涉及面廣，病情嚴重，對諸如嚴重脫套傷或大面積軟組織缺損患者在應用過程中還面臨著不少的困難，因此除需要詳細掌握腹部血管解剖特點外，還應對腹部皮瓣的適用范圍及受區特點等進行靈活調整[5]。有報道稱，下腹部游離皮瓣是上佳的供區選擇，根據下腹部血管走形往往可設計出不同類型的皮瓣[6]。若患者血管不存在變異，則可設計單純的旋骼淺動脈、腹壁淺動脈皮瓣；若存在變異，則可選擇口徑較大的動脈作為供血動脈來設計皮瓣；若旋骼淺動脈與腹壁淺動脈共干，則可設計成下腹部雙葉皮瓣；若大面積切取皮瓣，可設計多皮支供血皮瓣，同時組合兩只動脈以擴大切取范圍[7]。無論何種設計，均必須建立在嚴格掌握腹部解剖特點基礎上，這樣才能實現靈活的設計皮瓣，以適應上肢復雜損傷的修復要求。

3.2腹部皮瓣的選擇應用 實際上，復雜損傷往往也會造成受區環境十分復雜，這對皮瓣修復選擇提出了要求。一般而言，若損傷未出現深部組織外露情況，只需采取游離植入修復即可，操作相對簡單，手術時間也短；對于損傷并發深部組織外露時，損傷面積小的可采取帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復方案，而損傷面積大或多發軟組織缺損的則多選擇腹部帶蒂皮瓣進行修復，不過近兩年屢有報道認為應用游離皮瓣修復也可[8]。至于如何選用游離皮瓣，國內學者龐水發等研究認為，合適的皮瓣應具體符合以下幾個條件：（1）血管走形好，解剖穩定且血管帶蒂長；（2）皮瓣本身質地柔軟，厚薄均勻；（3）供區切取后不影響其功能和外觀。對應上述3項條件，下腹部皮瓣可大面積切取，對供區功能影響小，且供區可直接縫合，位置隱蔽，是比較合適的切取部位，因此也成為當前臨床廣泛認可的游離皮瓣選擇。

3.3腹部皮瓣修復上肢復雜損傷的臨床應用及效果 本研究來看，目前上肢復雜性損傷無外乎大面積撕脫傷、手部掌背兩側復合脫套傷、多指脫套傷以及手部多發合并骨、神經、肌腱損傷等類型。對于嚴重撕脫傷，臨床主流的修復方法是切取腹部袋狀皮瓣進行包埋培育，再進行二期取皮植皮修復[9]。不過該術式缺點是由于包埋時間長，且植皮后皮片無法確保一次成活，容易出現植皮區域攣縮而引起手指關節僵直，影響手指精細性工作活動。有學者嘗試先將撕脫皮膚的皮下脂肪層剔除并消毒，將皮瓣設計成中厚皮片敷于創面回植。不過，由于嚴重撕脫往往并發骨骼肌腱外露，這或影響到植皮成活率。對于大面積軟組織缺損患者，目前主要采用游離皮瓣植入，然而由于腹壁淺動脈或旋骼淺動脈供血有限，任意切取過多的皮瓣勢必影響到皮瓣本身的血供，造成植入后不易成活[10]。因此，本研究設計多皮支下腹部皮瓣修復方案不僅很好地保留了皮瓣供血動脈，同時還擴大了皮瓣切取范圍，方向值得肯定。不過，大面積軟組織缺損皮瓣移植對操作要求高，且手術耗時長，許多基層醫院醫師并未達到熟練的操作，因此在推廣方面受到限制。

對于手部掌背兩側皮膚撕脫傷，本文選擇腹部遲延皮瓣修復方案。遲延皮瓣修復有助于減少患肢固定于腹部的時間，相應地也就減少了上肢關節強直的發生率[11]。此外，采取腹部皮瓣直接敷于患肢一定程度上解決了游離皮瓣一次成活率低的問題，還增強了游離皮片的耐磨性，十分適用于嚴重損傷的掌指骨神經、肌腱外露，且利于促進掌指骨神經、肌腱功能的盡快恢復。關于遲延時間問題，根據臨床實踐以及相關報道來看，遲延時間在14 d內最適宜，超過14 d遲延部分可能會與周圍組織發生血管溝通，遲延失去意義。另外，腹部供區包埋患肢時間應長于4周，目的是確保皮瓣與掌指骨間形成充分的血運關系。在包埋體位上，建議患肢包埋于對側腹部，這樣有助于肘關節處于半伸直位，促進術后關節功能的恢復。延遲瓣下放置醫用硅膜可防止延遲瓣與基底形成血運連接，放入皮膚擴張器并注入生理鹽水利于擴大延遲瓣面積。

3.4腹部皮瓣修復護理 文獻[12]報道，腹部皮瓣修復術后患者會有不同程度的肩關節功能障礙，原因或與斷蒂前沒有早期康復護理有關。有關于180例行腹部帶蒂皮瓣修復手部皮膚缺損患者術后給予上肢關節功能早期康復護理的報道，180例患者于術后第1天開始對肩周、上臂、前臂進行康復訓練，之后循序漸進地開展下床、戶外活動，結果肩關節前屈活動度優良率高達96.67％，肩關節外展活動度優良率達97.78％?？梢?，腹部皮瓣修復上肢復雜損傷早期康復護理對提高治療效果有著重要的作用[13]。關于術后康復護理，首先應該調整好患者的體位，在不影響皮瓣血供、不扭曲皮瓣的情況下使患者得到舒適的臥床體位。術后3 d內可平臥，視情況可調整為健側臥位，背部及下肢置枕支撐，這樣可一定程度上減輕皮瓣蒂產生的張力和腹部張力。患肢可使用支架保護，隨時注意防止皮瓣受壓，扭曲和張力增加；二是皮瓣護理。術后要密切觀察皮瓣色澤及周圍毛細血管反應，觀察皮瓣有無異常搏動。通常情況下，正常皮瓣色澤鮮紅，壞死皮瓣則顏色暗紅、褶皺，多系靜脈回流受阻、血流淤滯、組織缺氧所致。毛細血管充盈時間保持在1～2 s為正常，超過則表示血運出現障礙[14]。定時觀察皮瓣腫脹情況，移植成功的皮瓣比較豐滿，而腫脹皮瓣按壓較硬，彈性差。三是上肢功能關節訓練。術后第1天即對患側肩周、上臂、前臂肌肉進行按摩放松，開展適度的關節活動和肌肉收縮訓練；第3天開始嘗試下床活動，鍛煉時建議解開腹帶，指導患者進行患側聳肩、轉肩活動。通過脊柱向患側側彎和肩關節下沉活動，最大限度地屈曲肘關節；第10天開始進行自我鍛煉，按照指定的訓練內容堅持自我鍛煉[15]。

綜上所述，腹部皮瓣為上肢復雜損傷修復提供了全新的思路，關于腹壁皮瓣的切取范圍、皮瓣設計及修復方法已總結出了許多成熟的做法，其臨床效果也獲得了認可。腹部皮瓣修復術不但能夠很好地治療上肢復雜損傷，恢復上肢關節功能，同時達到良好的美觀效果，是值得推廣應用的理想方法。不過，上肢復雜損傷對皮瓣及皮瓣修復技術要求高，同時術后康復護理也對手術效果有著重要的影響，因此在向基層醫院推廣過程中還面臨著不小的困難。

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Abdominal Skin Flaps in the Repair of 108 Patients with Complex Defects of Upper Extremity

/WANG Heng，HU Hong-liang，SHEN Wei-jun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：115-118

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of the application of abdominal skin flaps in the repair of complex defects of upper extremity.Method：The clinical data of 108 patients with complex defects of upper extremity who accepted abdominal skin flaps admitted to our hospital from August 2011 to August 2014 were retrospectively analyzed.The postoperative followed-up was taken for 6 to 12 months，the repair effects were observed.Result：All flaps of the 108 cases survived，and 101 cases got followed-up service，so the followup rate was 93.5％.The flaps of the followed-up 101 cases were soft with good blood circulation，the thickness of the skin was moderate，the elasticity of the skin was good with touching，the sense of protection of the skin flaps restored，the two-point-discrimination of the digits was 15 mm.The donor sites healed well without obvious scars，but with only a few hyperplasia，the function of the upper extremity was basically restored.There was blood supply disturbance of skin flaps appeared in 1 case due to sub skin-flap hematoma，the blood circulation restored after removing part of the suture.2 patients with multiple fingers degloving injury were not so satisfied with the appearance of the operated after restoration，they discharged satisfactorily after two-stage shaping and repairing.The fine motor function of 2 cases with volardorsal compound degloving injury were affected slightly after restoration.There were 96 cases of satisfaction evaluation from the 101 cases，the satisfaction rate was 95.0％.Conclusion：The abdominal skin flaps applies to repairing the complex injury of upper extremity，they are safe and reliable.However，clinical need to strengthen the repair process of nursing，so as to reduce the complications effectively，and improve the patients’ quality of life.

【Key words】Abdominal skin flaps； Upper extremity； Soft tissue； Trauma and injury； Clinical efficacy； Safety

收稿日期：（2015-07-15） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.032

通信作者：王恒