三、結直腸切除術后消化道重建技術

張汝一 張忠民 甄運寰

三、結直腸切除術后消化道重建技術

張汝一 張忠民 甄運寰

消化道重建； 結直腸切除； 直腸結腸吻合；

1 概 述

結直腸切除術后消化道重建是結直腸手術重要的組成部分，規范的消化道重建對于提高手術成功率、降低手術并發癥發生率、促進病人術后康復等具有重要意義。按照吻合類型可以分為回腸結腸吻合、結腸結腸吻合、結腸直腸吻合及造瘺術。重建器械的應用對改進消化道重建技術有重要意義，其使消化道重建更標準化，顯著提高了重建的安全性。本共識旨在總結結直腸手術中各種消化道重建的手術方式、技術要點、重建過程中存在的陷阱與處理對策及重建后的并發癥預防和處理，使結直腸術后消化道重建達到規范和統一，利于病人恢復。

2 吻合方式與技術要點

2.1 直腸結腸吻合 適應癥：適用于直腸切除術后消化道重建；吻合方式：直腸結腸端端吻合、直腸結腸端側吻合、直腸結腸側側吻合。

2.1.1 直腸結腸端端吻合技術要點 (1)按常規方法游離和切除乙狀結腸及直腸，結腸切端放置荷包鉗行荷包線縫合，包埋吻合器釘砧；(2)顯露遠端直腸切斷處腸壁后，可選擇應用荷包鉗、切割吻合器等切斷及閉合腸管；亦可以將腫瘤及遠端直腸自肛門外翻拖出，選擇合適位置切斷、閉合腸管后，將腸管送回；(3)吻合器器身自肛門置入于閉合處穿出穿刺針與釘砧對合(圖1)；(4)確定乙狀結腸系膜無扭轉，吻合方向良好后，旋轉吻合器身后方旋鈕，直至安全距離范圍內，關閉器械并擊發，完成吻合；(5)緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、荷包縫合線是否切斷及吻合口出血情況。

圖1 直腸結腸端端吻合示意圖(機械吻合)

2.1.2 直腸結腸端側吻合技術要點 (1)按常規方法游離和切除乙狀結腸及直腸；(2)直腸結腸端側吻合有2種方式：①在距離近端結腸閉合斷端較近處(3～5 cm)系膜對側腸壁切開手工荷包縫合，埋入吻合器釘砧，此方法用于腸管及系膜長度足夠者，肛門置入吻合器器身，完成吻合；②在未閉合的近端結腸管中直接插入吻合器器身，出針處距離未閉端約5 cm，直腸斷端應用荷包鉗縫合包，埋入吻合器頭，完成端側吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結腸系膜無扭轉，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整，荷包縫合線是否切斷及吻合口出血情況，吻合環是否完整后再閉合結腸斷端；(5)端側吻合時，結腸所形成的儲袋易發生糞便殘留，導致儲袋炎、儲袋穿孔、出血、糞石形成等并發癥，目前臨床已經較少應用[1-2]。

2.1.3 直腸結腸側側吻合技術要點 (1)按常規方法游離和切除乙狀結腸及直腸；(2)直腸結腸側側吻合最常見的是Duhamel吻合法(圖2)[3]，該方法充分游離直腸后壁，閉合器橫行閉合直腸殘端，近端結腸置入吻合器釘砧，吻合器身釘頭軸從肛管后壁插出，用圓形吻合器進行直腸殘端遠側后壁與結腸端側吻合，從完成的吻合口經肛插入直線形切割縫合器，行直腸殘端結腸的附加側側吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結腸系膜無扭轉，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織并檢查是否完整、荷包縫合線是否被切斷及吻合口出血情況；側側吻合后檢查斷緣是否出血。

注：a.Duhamel吻合法的切除范圍：闌尾、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸上端 b.游離骶前間隙至尾骨，將圓形彎頭吻合器在直腸后壁、齒狀線上約1.5 cm戳出 c.升結腸直腸后壁端側吻合完畢 d.經肛門置入100 mm切割吻合器 e.切割吻合器頂端至直腸殘端的頂部 f.直腸-升結腸側側吻合完畢一臂置入直腸殘段，另一臂經吻合口置入升結腸。

圖2 Duhamel吻合法示意圖

2.2 結腸結腸吻合結腸結腸吻合 適應癥：橫結腸、左半結腸切除時，橫結腸與降結腸吻合；吻合方式：端端吻合、端側吻合和側側吻合。

2.2.1 結腸結腸端端吻合技術要點 機械吻合：(1)游離待切除結腸，在病變遠側擬定切斷部位置以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗近側切斷結腸，若用29 mm或33 mm吻合器，游離相應腸系膜2～3 cm即可，插入并結扎固定釘砧；(2)距斷端5～6 cm近端結腸對系膜緣側作一橫切口，經此切口插入吻合器器身關閉器械后擊發；(3)用手工或直線形切割吻合器橫形關閉近端結腸橫切口。手工吻合：(1)游離待切除結腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標本；(2)應用可吸收縫線行間斷全層縫合，針距0.3 cm邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合；結腸吻合不推薦應用單層吻合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無張力、血運是否良好，之后關閉結腸系膜孔。

2.2.2 結腸結腸端側吻合技術要點 (1)游離待切除結腸后，在近側擬定切斷部位以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗切斷結腸，若用29 mm或33 mm吻合器，分離相應腸系膜2～3 cm即可，近側腸管插入釘砧；(2)切斷遠端結腸，將吻合器身自斷端插入腸管，距離3～5 cm處，自結腸側壁結腸帶出吻合針，調整結腸系膜方向后，完成吻合；(3)用手工或直線形切割吻合器橫形關閉遠端結腸斷端；(4)如果操作中感覺腸管長度不夠，則應該進一步游離腸管或改為手工或機械端端吻合。

2.2.3 結腸結腸側側吻合技術要點 (1)于擬定切除的結腸處切開1-2 cm的切開。分別插入75 mm切割縫合器的兩臂，與結腸縱軸平行，并應插入足夠深，以獲得足夠寬的吻合口；(2)將兩臂合攏，此時應注意是否有多余組織被夾住及被夾腸管是否均勻展開。(3)擊發后檢查縫釘線上的止血情況；(4)并將切割縫合器退出，在插入孔的遠端與腸管長軸垂直的位置上放上直線形切割吻合器閉合；(5)如果操作中感覺腸管長度不夠，應進一步游離腸管，或改為手工或機械端端吻合。

2.3 回腸結腸吻合 適應癥：適用于右半結腸切除；吻合方式：可分為端端吻合、端側吻合和側側吻合。

2.3.1 回腸結腸端側吻合技術要點 (1)按常規方法游離和切除右半結腸，回腸末端行荷包縫合；(2)將圓型吻合器釘砧插入腸腔，收緊荷包縫合線，牢固打結，剪去多余組織；(3)將吻合器身插入結腸內，用內置穿刺器貫穿結腸帶處腸壁，以吻合口至結腸殘端3～5 cm為宜(圖3a)；(4)釘砧軸套入穿刺器，關閉器械并擊發；(5)緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、是否切斷荷包縫合線及吻合口出血情況；(6)手工或直線切割吻合器關閉結腸斷端，剪去縫合器咬合部邊緣多余組織(圖3b、c)。

圖3 回腸結腸端側吻合示意圖

2.3.2 回腸結腸側側吻合技術要點同結腸結腸側側吻合

2.3.3 回腸結腸端端吻合技術要點 機械吻合：(1)游離右半結腸后，在回腸擬定切斷部處放置荷包鉗進行荷包縫合，沿荷包鉗切斷回腸，應用25 mm或29 mm吻合器，回腸管插入吻合器釘砧；在橫結腸擬定切斷部位應用荷包鉗或直線形切割吻合器切斷閉合橫結腸；(2)距斷端5～6 cm近端結腸對系膜緣側作一橫切口，經此切口插入吻合器器身，經端端中央部出針，完成吻合；(3)用手或直線形切割吻合器橫形關閉近端結腸橫切口；(4)因為回腸較窄，結腸較寬，機械吻合比較困難，且吻合口容易狹窄，故不推薦應用。手工吻合：(1)游離待切右半結腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標本；(2)應用可吸收縫線行間斷全層縫合，針距0.3 cm，邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無張力、血運是否良好，之后關閉結腸系膜孔。

[1] Thornton M，Joshi H，Vimalachandran C，et al.Management and outcome of colorectal anastomotic leaks[J].IntJColorectalDis,2011,26(3):313-320.

[2] Bakker IS,Morks AN,Hoedemaker HO,et al.The C-seal trial:colorectal anastomosis protected by a biodegradable drain fixed to the anastomosis by a circular stapler,a multi-centerrandom-ized controlled trial[J].BMC Surg, 2012,12(1):23.

[3] Ruggiero R,Sparavigna L,Docimo G, et al.Post-operativeperi-tonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection.Multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature[J].AnnItal Chir,2011,82(5):369-375.

未完待續