創傷性踝關節炎的治療進展

歐乙利，劉　雷

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都　610041)

創傷性踝關節炎的治療進展

歐乙利，劉雷

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都610041)

[摘要]創傷性踝關節炎是臨床治療的一大難點，尤其對于青少年患者。緩解疼痛和恢復踝關節功能是各種治療方案的目的。抗炎止痛藥和肢具往往是早期創傷性踝關節炎患者的首選。踝關節融合術仍然是中晚期患者治療方法的金標準。非手術治療常使用藥物、肢具及物理療法。手術治療包括關節鏡下清理術、同種異體軟骨移植術、踝上截骨術、踝關節牽引成形術、全踝關節置換術及踝關節融合術。其余各種治療方法，通過術前對患者的篩選，也能達到一定的治療效果，進一步的基礎及臨床研究仍需進行以尋求最佳治療方案。

[關鍵詞]創傷性踝關節炎；全踝關節融合術；踝關節置換術；關節鏡下踝關節融合術

優先數字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160516.1741.002.html

既往的踝關節損傷史是發生創傷性踝關節炎的主要原因，累及關節面的脛骨骨折、腓骨骨折、距骨骨折都有導致創傷性踝關節炎的風險，骨折的劇烈程度、軟骨的損傷程度及非解剖復位是其主要原因，關節脫位、反復扭傷及關節持續不穩也起一定作用[1]。Lübbeke等[2]研究發現，導致創傷后踝關節炎的重要危險因子包括Weber C型骨折、內踝骨折、骨折脫位、增加的體質量指數、年齡大于30歲及手術持續時間，有3個及以上危險因子的患者，60%～70%可能發展為創傷后踝關節炎。Stufkens等[3]通過對288例踝關節骨折術后患者的長期隨訪，發現關節軟骨的損傷是導致創傷性踝關節炎的獨立因素。由于創傷性踝關節炎發病年齡跨度較大，影響治療效果的因素多而復雜，加之踝關節結構復雜、應力集中，此類患者的治療比較棘手。關節融合術仍然是中晚期患者治療方法的金標準。近年來，伴隨材料科學和關節鏡技術的發展，全踝關節置換和關節鏡下關節融合術成為治療方法的有效選擇。本文就目前創傷后踝關節炎的治療方法進行綜述。

1非手術治療

創傷后踝關節炎的發病是一個慢性病程，早期的非手術治療尤為重要，對緩解疼痛和延緩踝關節炎發展都有一定作用。拐杖、肢具、非甾體類抗炎鎮痛藥的使用很常見，關節內注入藥物(包括皮質類固醇和透明質酸)也是常用的保守治療方法，中醫的骨科洗劑在早期鎮痛治療中也具有明顯作用[4,1]。富血小板血漿的使用也有報道，但其主要用于膝關節炎，且臨床樣本量小，更多的研究需要進一步展開[5]。臨床上，兩類患者需考慮非手術治療，一類是有手術禁忌證暫不能手術的患者，另一類是需行關節置換或關節融合的青少年患者，早期的非手術治療既能緩解癥狀又能為手術做好充分的準備[6]。而治療方案的聯合使用更成為尋求優良治療方案的另一種選擇。

2手術治療

中晚期創傷后踝關節炎的患者，手術治療成為主要的治療方法。依據年齡、身體整體條件及需求的不同，可選用不同的手術方案，主要包括關節鏡下清理術、同種異體軟骨移植術、踝上截骨術、全踝關節置換術、踝關節融合術及踝關節牽引成形術。關節融合術仍然是中晚期患者治療方法的金標準[7,1]。對處于患病早期的青少年患者，關節置換與關節融合相比各有優點。手術聯合藥物治療也成為研究方向之一。

3具體治療方法

3.1透明質酸關節內注入1997年，美國FDA組織就已通過使用透明質酸注入的方法治療膝關節骨性關節炎，其方法也逐漸被臨床醫生用于治療踝關節炎的患者[9]。Chang等[8]2013年對透明質酸治療踝關節骨性關節炎的研究進行了系統回顧，發現關節內注入透明質酸能明顯減輕患者的疼痛。其治療效果與多因素有關，Seung等[9]對40位接受此方法治療的患者隨訪研究發現，癥狀持續時間小于1年及Takakura分期為1期、2期的患者更容易獲得令人滿意的療效。Lucasy等[10]進行的一項前瞻性研究，對18位患者(26處踝關節炎)短時間內分3次給予透明質酸注入，每次間隔15 d，并行長達45.5個月的隨訪，分別于4個月和8個月時行AOFAS評分，其得分從治療前的61.8±15.0分增至74.4±14.5分和73.7±16.6分，說明此治療有良好的療效。但近期DeGroot等[11]進行的一個隨機雙盲安慰劑對照試驗，對64位滿足研究條件的踝關節骨性關節炎患者進行研究，試驗組注入透明質酸，對照組注入生理鹽水，發現試驗組的療效并不優于對照組。目前，利用透明質酸注入關節治療創傷后踝關節炎在臨床應用較普遍，但其適應證、患者的納入標準及標準的治療過程等仍然不統一，更多的相關研究值得展開。

3.2骨軟骨移植修復關節面骨軟骨移植的研究較少，伴有軟骨缺損嚴重的中青年患者可選擇此治療方案，供體的匱乏限制了其發展，術前對患者的篩選至關重要，必須明確患者的受傷史、手術史及完善的X線片檢查，以達到良好的手術治療效果。Pimenta等[12]對1例雙踝關節創傷后關節炎的患者行異體骨軟骨移植，術后患者疼痛明顯減輕，踝關節功能恢復良好。當臨床條件滿足時，此類患者可考慮行骨軟骨移植術。

3.3關節牽引成形踝關節牽引成形治療踝關節炎在20世紀70年代就已展開。對于年輕的患者或對關節活動要求高的患者，關節牽引治療是較理想的選擇。Herrera-Pérez等[13]進行的一項前瞻性對比研究，試驗組的10例創傷后踝關節炎患者行滑膜切除術和踝關節牽引，對照組只行滑膜切除術，手術前后分別行AOFAS評分和VAS疼痛評分，術后3個月、6個月、9個月2組VAS評分對比具有顯著性差異，試驗組疼痛緩解明顯，AOFAS評分在6個月時對比，試驗組踝關節功能恢復良好。此種方法既有良好的臨床治療效果，且不影響后期的關節置換和關節融合，因而對合適的患者行此治療是較佳的選擇。

3.4截骨術處于早中期的單側踝關節炎患者，截骨術是手術方案之一[14]。踝關節受損后，關節面受力分布發生改變，導致骨關節炎的發生，嚴重者甚至會發展為內翻或外翻畸形。踝上截骨術通過恢復正常的踝關節生物力學，達到減輕疼痛、提高功能及延遲關節退變過程的效果[15]。Nüesch等[16]對8位接受踝上截骨術的患者進行長期隨訪，并在疼痛、關節功能及生活質量方面與健康人對比，發現患者的生活質量與正常健康人群無明顯差別，但疼痛評分較低，關節活動范圍較小。Colin等[14]對83位(平均45歲)創傷后踝關節炎患者行截骨術后長期觀察(平均3.5年)，采用sidewalk sign對疼痛進行評分，采用AOFAS對功能進行評分，結果sidewalk sign陽性預測值0.88，提示術后疼痛有明顯緩解，62例內翻畸形患者AOFAS評分平均提高15個百分點，21例外翻畸形患者平均提高13個百分點，提示患者踝關節功能有明顯改善。目前，對于早中期創傷后踝關節炎患者，尤其是伴內外翻畸形的患者，踝上截骨術具有良好的治療效果。踝上截骨術的適應證：單側踝關節炎尤其伴內外翻畸形(脛距關節面破壞小于50%)；單純脛距關節面內側或外側損傷；關節融合或關節置換術之前[17-19]。

3.5全踝關節置換術全踝關節置換術在20世紀70年代展開，由于假體設計的限制，當時的治療效果并不理想，甚至帶來嚴重的后果，因此并沒有廣泛展開，直到20世紀90年代，隨著假體設計的不斷進步，新一代的假體改進了以往的較多缺點，全踝關節置換逐漸被骨科醫生接受并廣泛用于臨床治療晚期踝關節炎患者[20]。目前臨床使用的假體關節為第三代產品，均使用三維支撐體系。全踝關節置換的絕對適應證并未明確，對于>50歲、無肥胖、活動量低的患者群，其治療效果較好。但最近，Bouchard等[21]研究發現，與非肥胖患者一樣，肥胖患者在全踝關節置換術后也能明顯提高疼痛與功能評分，部分并發癥的發生率也無顯著性差異，因此認為肥胖晚期踝關節炎患者仍然適用全踝關節置換。同樣，Gross等[22]對50例伴糖尿病的踝關節炎患者研究發現，糖尿病患者在并發癥發生率與嚴重感染方面與非糖尿病患者并無顯著性差異。全踝關節置換的相對手術禁忌證有下肢嚴重畸形、活動量大的年輕人、踝關節感染、骨質疏松、嚴重的踝關節不穩等。對于內外翻畸形的患者，可先行踝上截骨術恢復下肢力線再行踝關節置換治療[17-18]。關節融合是一次性手術，術后相鄰關節發生關節炎是其難以解決的問題，伴有距下關節炎或對側踝關節炎的患者，是關節置換術的較理想對象[23]。

3.6關節融合術踝關節融合術發展至今已有100多年的歷史，由于其在解除疼痛及幫助患者下地活動方面的良好療效，至今仍是治療中晚期踝關節骨性關節炎的金標準[24]。開放直視下關節融合在臨床普遍使用，外固定支架、螺釘固定、鋼板固定、髓內釘固定是常用的固定方式，但其缺點較多，包括手術切口大、手術切口感染、愈合慢、神經損傷、住院時間長、出血多[23]。關節鏡下融合術的出現降低甚至克服了以上缺點，1983年，Schneider首次介紹了關節鏡下踝關節融合術。伴隨疼痛的中晚期踝關節炎患者是關節鏡下融合術的適應患者群，內外翻畸形(>15°)是其相對禁忌證，增加術后并發癥發生率的危險因素包括活動性感染、免疫力降低、以往失敗的融合手術、距骨壞死、神經病變的夏科關節畸形及周圍神經病變[25]。

4總結

創傷性踝關節炎治療起來較為困難，尤其是年輕患者群。明確患者的疼痛部位及活動時足踝的位置對于選擇正確的治療方案至關重要。總之，對于一般的創傷后踝關節炎患者，應盡量先選擇非手術治療。踝關節融合術依然是治療中晚期創傷后踝關節炎的金標準。對于活動量小、年老的患者，全踝關節置換是較好的選擇，可能避免術后鄰近關節關節炎的發生。對活動要求高的青壯年患者，選擇關節鏡下清理術、關節牽引成形術及踝上截骨術既可達到較好的治療效果，又為關節融合終極治療留有余地。

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通信作者：劉雷，liuinsistence@163.com

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.031

(收稿日期：2015-12-31)