后路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折效果分析

應霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

后路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折效果分析

應霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

目的探討后路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折的療效。方法20例嚴重胸腰椎爆裂骨折，骨折均涉及2個及以上椎骨骨折，均應用后路微創(chuàng)棘旁肌間隙入路，多節(jié)段8枚椎弓根螺釘固定治療，觀察其療效。結(jié)果本組患者均手術順利，手術時間50～70min，手術出血量50～150ml，術中術后未見血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間11 ～36個月，平均22個月；所有患者切口均甲級愈合，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，未見內(nèi)固定松動和斷裂；椎體骨折愈合時間8～14周，平均12周。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮肌間隙入路多節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折具有創(chuàng)傷小及術后康復快等優(yōu)點，值得推廣。

脊柱骨折；骨折固定術，內(nèi)；椎弓根螺釘內(nèi)固定

胸腰椎爆裂骨折常需行后路手術椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，雖然短節(jié)段固定和經(jīng)傷椎置釘椎弓根內(nèi)固定可以解決大多數(shù)患者脊柱穩(wěn)定性問題，但對于一些骨折嚴重破壞到脊柱后方韌帶復合體損傷，TLICS評分在5分以上，損傷涉及到2個或以上節(jié)段椎骨骨折，則需多節(jié)段椎弓根螺釘固定[1-3]。如采用傳統(tǒng)后正中入路進行多節(jié)段椎弓根螺釘固定，則存在暴露廣泛、出血多、創(chuàng)傷大及棘旁肌損傷等問題[4-6]。本研究擬探討經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年10月至2012年10月寧波市第六醫(yī)院收治的多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折患者20例，骨折均涉及2個及以上椎骨骨折。其中男12例，女8例；年齡28～50歲，中位年齡37歲。受傷原因為車禍傷9例，墜落傷8例，重物壓傷3例。TLICS評分≥5分，均無神經(jīng)功能損傷。根據(jù)入院后常規(guī)X線片、CT和MRI檢查，術前測量骨折椎椎體壓縮百分比和后凸畸形的Cobb角。本組均應用后路微創(chuàng)棘旁肌間隙入路，行多節(jié)段8枚椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。

1.2手術方法均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)進行脊柱手術腹部置墊，使得腹部懸空，損傷節(jié)段過伸，并進行體位復位。在手術野區(qū)域定位，應用4～6根2.0mm直徑克氏針橫行放置在體表，根據(jù)C形臂X線透視機透視確定目標置釘?shù)淖倒w表投影位置，并用手術畫線筆標記。常規(guī)進行消毒鋪巾，根據(jù)體表標記，以臨近2個椎弓根投影為單位，作4個各長4 cm左右皮膚切口，皮膚、皮下、深筋膜逐層切開，用手指確定棘突旁最長肌和多裂肌間隙，通過肌肉間隙鈍性分離，暴露椎弓根螺釘固定的進釘點，也即是關節(jié)突關節(jié)位置。胸椎椎弓根螺釘應用Roy-Camille技術，腰椎椎弓根螺釘應用“人字嵴”技術進行定位置釘，每個切口置入2枚螺釘，共置入8枚椎弓根螺釘。再根據(jù)具體損傷節(jié)段的生理曲度，進行鏈接棒的塑形，安裝鏈接桿。再根據(jù)損傷情況，進行椎弓根螺釘?shù)膿伍_和壓縮，C形臂X線透視機透視確定椎弓根螺釘?shù)奈恢煤凸钦蹚臀磺闆r，完成固定。常規(guī)逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理術后應用抗生素24h。術后1周后佩戴胸腰段支具逐步下地活動，根據(jù)骨折愈合情況，一般術后12周去除支具保護。每月行X線檢查隨訪直至骨折愈合，骨折愈合后改每6個月門診隨訪。骨折愈合后建議患者拆除椎弓根螺釘。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組患者均手術順利，手術時間50 ～70 min，平均（55.0±8.4）min；手術出血量50～150 ml，平均（70.0±10.5）ml；術中術后未見血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本組患者均獲得隨訪（封三彩圖8～10），隨訪時間11～36個月，平均22個月；所有患者切口均甲級愈合，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，未見內(nèi)固定松動和斷裂。本組患者椎體骨折愈合時間為8～14周，平均12周；骨折椎前緣的壓縮百分比由術前 (47.0±6.3)%減小至(9.7±1.3)%（=25.9，＜0.05），Cobb角由術前（29.2±4.2）°縮小到（8.3±2.7）°（t=18.7，＜0.05）。末次隨訪未見明顯椎體高度和后凸畸形矯正丟失。

3　討論

胸腰椎爆裂性骨折進行脊柱后路椎弓根螺釘固定方法包括短節(jié)段固定、單節(jié)段固定、多節(jié)段固定及經(jīng)傷椎固定等，胸腰椎2個以上節(jié)段椎骨骨折往往需要多節(jié)段椎弓根螺釘固定，而對于沒有伴隨神經(jīng)功能損傷的爆裂骨折，即使椎管內(nèi)部分占位，通過體位和器械復位，韌帶復位原理，往往不需要進行椎板內(nèi)減壓。傳統(tǒng)脊柱后路正中切口進行后路暴露和椎弓根螺釘置釘，一般需要廣泛暴露椎板直至關節(jié)突關節(jié)外側(cè)，雖然廣泛暴露對于需要椎管減壓的患者十分必要，但對于沒有神經(jīng)損傷的爆裂性骨折的患者則帶來了創(chuàng)傷大、手術時間長、棘旁肌肉干擾大及出血多等不利影響。特別是對于需要進行多節(jié)段椎弓根螺釘固定患者，3～4個節(jié)段椎板的暴露，不僅手術創(chuàng)傷較大，而且術后容易出現(xiàn)感染、腰背部不適及疼痛等并發(fā)癥[7]。

棘旁肌間隙入路由Wiltse等[8]于1968年提出，其經(jīng)棘旁多裂肌和最長肌間隙暴露關節(jié)突關節(jié)，對肌肉纖維組織的損傷小。棘旁多裂肌的神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支，后正中入路時剝離和牽拉等手術過程中，很容易損傷脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支，從而影響多裂肌生理功能，并已有頑固性腰背痛的病例報道[7]。由于微創(chuàng)經(jīng)肌肉間隙鈍性分離暴露，不剝離和牽拉棘旁骶棘肌，減少了脊神經(jīng)后支損傷的可能性和肌肉變性、壞死的發(fā)生率[7]。

棘旁肌間隙入路在腰椎退行性疾病，如腰椎間盤突出及腰椎滑脫等手術中已經(jīng)廣泛應用，但常需要配合X-tube 或 Quadrant系統(tǒng)等可擴張拉鉤系統(tǒng)進行操作，而專用手術拉鉤器械系統(tǒng)價格昂貴，基層醫(yī)院推廣應用困難[6]。筆者應用微創(chuàng)經(jīng)皮棘旁小切口，達到經(jīng)肌間隙入路成功進行椎弓根螺釘固定，無需專用手術拉鉤設備，減少創(chuàng)傷和出血，縮短手術時間，減少肌纖維瘢痕形成，有利于保留椎旁肌肉的生理功能。棘旁肌間隙入路一般在后正中旁開2 cm左右，在切開深筋膜后一般通過手指分離和觸摸關節(jié)突關節(jié)，即可完成暴露。由于微創(chuàng)小切口，術中應注意對于切口皮瓣的保護，不應過于暴力的牽拉皮緣，否則可能會出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。

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[2]戴力揚.胸腰椎骨折的治療原則[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(9):643-645.

[3]Dai LY,Jiang Ls,Jimlg SD.Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbarburst fractures.a five to seven-year prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009, 91(5):1033-1041.

[4]王秀會,朱漢光,吳祖民,等.經(jīng)皮微創(chuàng)相鄰節(jié)段椎弓根釘植入治療單節(jié)段胸腰椎脊柱骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010, 10(9):785-787.

[5]周成文,牟永山,馬惠章,等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折[J].實用骨科雜志,201l,17(11):1023-1025.

[6]范順武,方向前,趙興,等.X-Tube輔助下微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合術的價值研究[J].中華外科雜志,2008,46（7）:488-492.

[7]司衛(wèi)兵,焦健,秦衛(wèi).微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年單純胸腰椎壓縮性骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13（2）:171-174.

[8]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH, et al.Theparaspinalsacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.016

R683.2

A

1671-0800(2015)02-173-02

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

應霽翀，Email：yingjc@163.com