腹腔鏡膽囊切除術在膽石性膽囊炎伴輕型急性膽源性胰腺炎中的應用

李楊鈞

腹腔鏡膽囊切除術在膽石性膽囊炎伴輕型急性膽源性胰腺炎中的應用

李楊鈞

目的探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）在膽石性膽囊炎伴輕型急性膽源性胰腺炎(ABP)患者中應用的可行性以及手術時機的選擇。方法回顧性分析52例膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者實施LC的臨床資料。結果51例患者成功施行LC，僅1例因炎癥致膽囊三角粘連明顯而中轉開腹行膽囊切除術，術后均恢復良好。以上患者得到7個月至6年的隨訪，無胰腺炎復發(fā)。結論對于膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，均應常規(guī)行磁共振胰膽管成像（MRCP）排除膽總管結石，充分評估胰腺炎病情；若胰腺炎病情屬于輕型且穩(wěn)定，應早期行LC治療，可取得良好的療效。LC在膽石性膽囊炎伴輕型ABP中的應用是安全、可行的。

膽囊炎；急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除術

在我國，急性膽源性胰腺炎(ABP)約占胰腺炎發(fā)病人數(shù)的50%～70%[1]。膽囊結石是引起急性胰腺炎的主要原因，未能去除膽石的急性胰腺炎患者易在6個月內復發(fā)[2]，故一旦膽石性膽囊炎并發(fā)ABP，大多需積極處理才能達到徹底根治，而這其中約80%以上的ABP屬于輕型，因此膽石性膽囊炎伴輕型ABP的治療更應引起足夠多的重視。有學者認為腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為預防ABP復發(fā)的“金標準”[3]。目前普遍認為對于ABP伴有膽道梗阻和膽管炎者，應早期手術，而對于非膽道梗阻性輕型ABP何時行LC尚沒有定論。現(xiàn)回顧分析2008 年1月至2013年12月寧波市第二醫(yī)院收治的52例膽石性膽囊炎伴輕型 ABP患者的臨床資料，就LC在膽石性膽囊炎伴輕型ABP中應用的可行性及手術時機的選擇進行討論，現(xiàn)將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組52例中男23例，女 29例；年齡 23～ 73歲，平均（56±5.08）歲；均有右上腹痛及局部壓痛，Murphy征（+）39例；血或尿淀粉酶均升高，血淀粉酶達307～3 193 U/L（正常值10～110 U/L）；11例總膽紅素升高，達32.5～78.6 mol/L（正常值2.1～25.0 mol/L）；10例直接膽紅素升高，達12.4～45.0mol/L（正常值0.1～10.2 mol/L）；均行磁共振胰膽管成像（MRCP）提示：膽囊結石伴急性膽囊炎，排除膽總管結石，膽總管直徑0.5～1.1cm，均提示胰腺輕度水腫伴滲出。臨床表現(xiàn)均存在腹痛腹脹及惡心嘔吐。

1.2入組標準 （1）具有典型急性胰腺炎臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，包括血、尿淀粉酶或血脂肪酶升高等；（2）經影像學檢查，包括B超、CT、MRCP證實膽囊結石及急性胰腺炎表現(xiàn)，所有病例均排除膽總管結石；（3）排除酒精、創(chuàng)傷、高脂血癥等其他原因所致的急性胰腺炎和重型胰腺炎；（4）符合中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[4]對于輕型ABP的診斷標準。

1.3治療與轉歸先保守治療，所有52例入選病例均排除膽總管結石，診斷為膽石性膽囊炎伴輕型ABP，進一步擬行LC。其中45例在發(fā)病1周內行LC，1例因炎癥致膽囊三角粘連明顯而中轉開腹行膽囊切除術；另外7例在膽囊炎及胰腺炎控制后2～5個月?lián)衿谛蠰C，6例擇期順利施行LC，1例在等待的過程中再次發(fā)作ABP，經積極保守治療后，再次經MRCP排除膽總管結石，在該次病程中的第3天順利行LC。腹腔鏡手術中先游離膽囊管，并以鈦夾夾閉，防止醫(yī)源性將膽囊結石擠壓入膽總管。術中均證實膽囊結石或泥沙樣結石，膽囊壁增厚，膽囊管直徑0.3～0.7cm，膽總管直徑0.5～1.1cm。所有病例無膽管損傷及死亡，均治愈出院，住院時間6～14d，平均9 d。52例均獲得電話或門診隨訪7個月至6年，無胰腺炎癥狀復發(fā)。

2　討論

2.1ABP的病因和特點ABP是膽道及胰腺同時存在病變，目前普遍認為膽石性膽囊炎是引起胰腺炎的主要因素，其發(fā)生機制較復雜，一是膽道發(fā)生炎癥后引起膽囊收縮素升高，造成膽道的生理功能失調，即膽囊收縮與十二指腸乳頭括約肌開放運動不協(xié)調[5]所致；另又有研究認為膽系感染引起的炎性反應導致腫瘤壞死因子-（TNF-）、白介素-6 （IL-6）等炎性介質的釋放引起奧狄氏括約肌的水腫及胰腺組織的炎性損傷，導致ABP的發(fā)生；此外，膽囊內細小結石掉入膽總管向遠端移動引起壺腹部括約肌炎癥、水腫、一過性痙攣，使膽汁排泌受阻[6]，逆流入胰管引起一系列的反應所致。由此可見膽囊細小結石或者膽囊炎均可成為ABP的誘發(fā)因素，其根本原因是膽囊結石或者膽囊炎都可通過一系列的作用后致膽汁反流入胰管內，進而引起胰腺炎。本組52例研究對象中，均有多發(fā)小結石，其中更有多例為泥沙樣結石。但膽汁反流卻并不是ABP的必要條件，只要胰管有一過性梗阻就可誘發(fā)胰腺炎，這與ABP與膽胰管有共同通道有關[7]，本組52例研究對象在術前均行 MRCP檢查，也都提示存在膽胰管共同通道。

2.2手術時機的選擇臨床上ABP的表現(xiàn)是膽道結石所致膽道內和繼發(fā)性急性胰腺炎的總和，雖然其發(fā)病機制尚存在諸多的爭議，但是其治療原則目前已基本達成共識，積極治療膽道系統(tǒng)的原發(fā)疾病是治療ABP的基本原則。膽囊切除對預防ABP的發(fā)生有極其重要的作用。膽囊切除術的意義在于既解除了膽囊結石排石的可能性，又避免了膽絞痛及膽囊炎的發(fā)生，其實就是去除了ABP的誘因。

多數(shù)學者認為膽石性膽囊炎所致的ABP若未行膽囊切除，胰腺炎復發(fā)率較高，約60%的患者在6個月內有可能復發(fā)[2]。喬華等[8]報道首次發(fā)病后6～8周內復發(fā)率最高，而且復發(fā)的次數(shù)越多，發(fā)展為重癥胰腺炎的機會也越大，故膽石性膽囊炎所致的ABP行LC勢在必行，但手術時機的選擇卻存在爭議。英國胃腸病學會(BSG)推薦輕型ABP患者應于胰腺炎發(fā)作后2周內，最長不超過4周行膽囊切除術[9]。本文患者即為膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，筆者經驗是在術前要充分地評估膽囊炎癥、胰腺炎癥的病情：一般通過術前至少兩次以上血、尿淀粉酶、炎癥指標測定的對比和腹部體征的變化，必要時還要做腹部B超。若胰腺炎病情穩(wěn)定，此為前提，可早期行LC；膽囊炎癥程度的輕重則對施行LC的時機起著決定性的作用：一方面，膽囊炎癥較重，一般考慮在1周內最好是3d內行LC，因此時膽囊炎癥初發(fā)，膽囊周圍粘連較輕，膽囊三角結構清晰，LC在有經驗的醫(yī)師的施行下，可順利完成；若膽囊炎癥較輕，可考慮延期行LC，但在延期的過程中，可能會致胰腺炎的復發(fā)，本組7例延期組中有1例復發(fā)胰腺炎。故筆者認為膽石性膽囊炎伴輕型ABP，只要胰腺炎病情平穩(wěn)，不論膽石性膽囊炎炎癥的輕重，均盡可能早的施行LC，最佳時間應在1周內，3d內更好。手術治療特別是腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小，并不明顯加重胰腺炎癥狀，相反地，腹腔鏡手術解除了病因，利于本病的快速恢復。

2.3腹腔鏡手術技巧行LC時應先探查膽囊及胰周有無粘連，網膜有無皂化斑，一般不主張?zhí)讲橐认佟ｏ@露膽囊及膽囊管，膽囊頸部結石嵌頓張力高者先行膽囊穿刺減壓。需要注意的是，因膽囊內存在微小結石且膽囊管通暢，LC術中盡可能輕柔地分離膽囊三角，避免過度擠壓膽囊，并盡早夾閉膽囊管，最好一開始就解剖出膽囊管，先行夾閉，以避免小結石掉入膽總管。已有不少LC術后數(shù)天內有急性胰腺炎復發(fā)的報道，已被證實為術中膽囊小結石滑落入膽總管所致[10]。術中見炎癥重、膽囊三角因炎性粘連重、操作滲血較多、解剖膽囊三角有困難不能勉強操作，果斷中轉開腹手術，以避免不必要的損傷。本組中有1例因膽囊三角粘連嚴重，果斷中轉開腹，避免了過度擠壓膽囊及膽囊管，也避免了膽道損傷。根據(jù)筆者的經驗，切除膽囊后常規(guī)行腹腔沖洗，同時在小網膜孔處放置引流管，防止術后腹腔膽囊床積液感染，更重要的是可及時引流含有胰腺炎性介質的腹腔滲液。

綜上所述，對于膽石性膽囊炎伴輕型ABP患者，首先需積極保守治療，同時盡早行MRCP檢查，以排除膽總管結石，通過充分評估膽囊炎癥、胰腺炎癥的病情：若胰腺炎病情穩(wěn)定，膽囊炎癥較輕，LC控制在1周內施行，若膽囊炎癥較重，手術應盡可能在3d內完成。雖然手術難度較單純膽囊結石病例增加，但如果慎重選擇病例，加強圍術期處理，是安全可行的。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.028

R575.6+1；R576

A

1671-0800(2016)02-0193-03

2015-10-09

（本文編輯：姜曉慶）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

李楊鈞，Email：lyjzll2012@sina.com