積極謹慎的開展脊柱非融合技術

俞 興

·專家論壇·

積極謹慎的開展脊柱非融合技術

俞 興

1911年Hibbs等首先采用腰椎后路融合技術治療脊柱畸形病例，40余年后Smith等提出頸椎前路椎間減壓植骨融合治療頸椎病，脊柱融合技術經過近一個世紀的發展和臨床實踐，已被廣泛用于治療各種退行性脊柱疾患。

脊柱融合技術通過重建椎間高度、增加節段穩定性，可以獲得很好的近期療效，是目前治療脊柱退行性疾病的常規方法，并成為評價此類疾病治療效果的“金標準”。然而，融合固定改變了脊柱功能單位正常的生物力學環境，使相應脊柱節段運動功能喪失，導致鄰近節段應力負荷集中、異常活動增加，從而加速了鄰近節段的退變。近幾十年來，能否采用接近脊柱正常生理環境的方法來解決脊柱退行性疾病是各國脊柱外科醫生不斷思索的問題，非融合動態固定的理念和方法應運而生，椎板成型術、人工椎間盤、人工髓核、彈性椎弓根系統和棘突間穩定系統等動態固定的方法和技術相續進入臨床，有些取得較好的近中期臨床效果，也有些存在爭議逐漸淡出臨床。本文對目前脊柱主要的非融合技術做一簡要的述評。

1 椎板成形術

椎板成形術由日本醫師Oyama于1973年首先介紹，該手術一方面擴大椎管間接緩解了脊髓壓迫，同時又保留了頸椎后部結構及頸椎的活動性。隨后出現了許多該手術的不同改進形式，目前被廣泛應用的主要有兩種：單開門和雙開門。椎板成形術的共同目標是通過重建后方的骨性拱形來增加椎管面積，同時盡量避免減壓節段的融合而保留這些節段頸椎的活動功能。盡管術后患者不同程度和時間存在肩軸疼痛癥狀，椎板成形術對頸椎后縱韌帶骨化及長節段脊髓型頸椎病良好的脊髓減壓效果和功能改善已被廣大醫生接受。椎板成形術的椎管擴大和功能改善在頸椎前凸患者的效果要優于頸椎后凸患者。影響椎板成形術手術效果的因素除頸椎序列外，還有脊髓萎縮、癥狀持續時間長、老年、嚴重的脊髓壓迫及神經根病變等。目前與之相關的臨床改進主要有兩方面：一方面是防止再關門、保證開門后椎管空間的各種微鋼板系統；另一方面是減少對后方肌肉韌帶附著點損傷的技術改進以達到減少術后肩軸癥狀的概率和程度。

2 頸椎人工椎間盤置換（ADR）

ADR技術自上世紀末出現以來，與經典的頸椎前路減壓融合術（ACDF）相比，以其先進的理念和保留相應節段生理運動，很快為較多脊柱外科醫生所接受，目前病例數日益增長。現對頸椎ADR技術的整體認識是：充分減壓是手術近期療效的保證，開展頸椎ADR技術必須嚴格控制適應證，這直接影響治療的中遠期療效。單節段置換近中期療效與傳統ACDF手術相比，在癥狀緩解、手術并發癥及患者滿意度方面差異均無統計學意義（均＞0.05），但ADR 較ACDF在防止或減緩鄰椎退變方面有一定的優勢。國內多節段間盤退變病例治療方法出現多種方法共存局面，如多節段ADR、ADR結合椎間融合及ADR結合微創技術，孰優孰劣有待進一步臨床研究。國際上近期有關雙節段ADR與ACDF比較的循證醫學研究分析認為：ADR較ACDF在中期隨訪結果相對更安全有效。

頸椎ADR假體呈現多元化，目前尚難分優劣，各種人工椎間盤各有特色，手術技術也有所差別，使用時存在一定的學習曲線。總體而言現有頸椎間盤假體的設計絕大部分仍是一個椎間關節設計、與生理狀態下的間盤仍有相當差距，令人可喜的一點是近幾年國產化頸椎間盤的研發進程在加速。隨著人工間盤開展的深入和隨訪時間的積累，有關頸椎ADR并發癥及防治已成為大家關注的熱點，這說明大家對頸椎人工間盤技術已從一腔熱情階段過度到冷靜思考和沉淀階段，這利于頸椎ADR技術合理正確的改進發展。

3 腰椎人工椎間盤技術

上世紀八十年代腰椎人工椎間盤技術歐美就已進入臨床，目前仍在廣泛開展。國內從上世紀九十年代也開始了對腰椎人工椎間盤基礎和臨床研究，盡管較頸椎ADR開展早了近十年，但在國內目前仍未得到廣泛開展和推廣，其主要原因有：腰椎人工椎間盤置換對手術者技術要求高、學習曲線長、并發癥多且比較嚴重、翻修難度大，而且腰椎人工椎間盤假體設計仍存在較多不完善之處，這些均限制了該技術在國內推廣。此外，另一個不容忽視的因素是歐美脊柱外科醫生較國內脊柱醫生更熟悉腰椎前路手術，國內相對惡劣的醫療環境也是個因素。令人欣慰的是，近年出現腹腔鏡下腰椎人工椎間盤技術的初期探索，取得了較好的效果，未來非融合技術與微創技術結合可能更利于此兩項技術協同發展。此外，腰椎人工椎間盤置換的適應證應嚴格限制在椎間盤源性腰痛，對以腿痛為主的病例進行腰椎人工椎間盤置換應慎重。

4 腰椎人工髓核置換技術

腰椎人工髓核置換技術由于假體設計一直未達到臨床理想要求，早期應用的嘗試因并發癥多，加上國內特殊的醫療環境，沒有得到較長時間的延續，國內此技術的開展已淡出臨床。但國際上對人工髓核的研發應用一直未停滯，新型的水凝膠不斷出現，臨床上通過改變人工髓核假體植入途徑以減少假體再突出的風險的嘗試仍在進行（有報道前路微創植入可減少人工髓核的突出）。筆者個人認為，人工髓核置換在理念上存在一定的先進性，相信隨著未來假體設計的完善，植入途徑的微創化，其在脊柱非融合領域應有一定的存在空間。

5 腰椎棘突間動態穩定系統

腰椎棘突間固定（動態穩定裝置）是在棘突間形成一個“漂浮”裝置，適度撐開可分擔椎間盤和關節突關節部分負荷，通過上下棘突間的捆綁帶或其他固定裝置的有限伸縮限制植入節段過度屈伸、降低了棘突間和關節突關節的壓應力，同時保留了相應節段一定范圍的活動度。腰椎棘突間動態穩定系統，因其較先進的理念、無需太多的技術學習曲線、翻修容易等特點，早期推廣較快，但隨著時間延長、初期嘗試的熱情消失，目前國內仍在開展此技術的醫生逐漸在減少。國內臨床應用主要集中在 Wallis和Coflex系統兩方面，經過中長期臨床經驗積累，對其適應證的探索及手術技術方面應注意事項，有了我們國內自己的體會和總結，對其長遠的療效和適應癥的把握仍需時間的檢驗，非融合技術從某種程度上而言較融合技術更需要研究者長期不懈的努力，分析總結療效和不足，不斷改進才能前行。

6 腰椎彈性弓根系統和半堅強固定技術

腰椎彈性弓根系統和半堅強固定技術國內近年應用較為廣泛，臨床報道早中期效果也較好，目前國內市場此類產品近10種，不同產品有各自的特點，難分優劣，隨訪時間相對較短，而且缺乏前瞻性的對照研究結果。國外有10余年隨訪與堅強固定對比的報道，臨床效果較為滿意，對延緩相鄰節段的退變要優于傳統的堅強固定，但也有報道器械相關并發癥發生率較高、翻修率高。與傳統固定融合孰優孰劣，目前得出結論為時尚早，仍需大家客觀嚴格的隨訪結果來證實。

綜上所述，脊柱非融合理念和技術其實存在于脊柱外科的各個領域，遠不止以上方面。如脊柱側彎畸形矯正的生長棒技術、上頸椎骨折畸形的單節段固定穩定技術等均以保留脊柱運動單位為首要考慮目標，均屬于脊柱非融合的范疇。總之，脊柱非融合技術為脊柱退行性疾病的治療帶來了新的理念和希望，盡管目前仍不完善，但相信其未來的發展是光明的，其存在的問題需要我們廣大脊柱外科醫師和相關研究者在將來不斷探索解決。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.001

R687

C

1671-0800(2016)06-0701-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

100700北京，北京中醫藥大學東直門醫院

俞興，主任醫師、教授、博士研究生導師。中國康復醫學會骨與關節及風濕病專業委員會常委及常務秘書、中國殘疾人康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會常務委員、中國康復醫學會脊柱非融合學組委員及秘書、中國康復醫學會術中影像和骨科導航學組常務委員和秘書、中國生物材料學會骨修復材料與器械分會委員、中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會脊柱脊髓損傷與康復學組委員、中華中醫藥學會運動醫學分會常務委員。Email:yuxing34@sina.com