口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血透患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的觀察和護理體會

王國柳，胡曉春，陳法東

口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血透患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的觀察和護理體會

王國柳，胡曉春，陳法東

尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進癥；沖擊治療；護理

活性維生素D[l，25-（OH）2-D3]小劑量持續治療適用于輕中度繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），但對于重度SHPT療效不佳。而大劑量沖擊治療適用于重度SHPT的治療，但易引起高鈣血癥等并發癥。阿法骨化醇[1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，同樣可抑制甲狀旁腺激素（PTH）的合成[1]。溫州醫科大學附屬第三醫院應用口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血透患者SHPT，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年1月本院血液凈化中心進行維持性血透（MHD）患者89例（排除原發性甲狀旁腺疾病），入選標準：同時滿足以下4條：（1）年齡＞70歲；（2）終末期腎功能衰竭患者并已進入常規血液透析治療；（3）存在SHPT，血中全段PTH （iPTH）水平＞200 pg/ml；（4）血Ca2+＜2.75 mmol/L(11 mg/d1)，P3+＜ 2.26 mmol/L(7.0 mg/d1)，且Ca2+×P3+＜55（若有明顯低蛋白血癥，應計算糾正鈣）[2]；（5）未使用過維生素D制劑或曾用過但停用4周以上。排除標準：出現下述任何1條：（1）嚴重心腦血管并發癥；（2）嚴重感染；（3）對藥物不能耐受或過敏者；（4）甲狀旁腺明顯增生且以往活性維生素 D沖擊治療無效者。按入選時間順序分為2組。A組為沖擊治療組（ =45），其中男29例，女16例；平均年齡（76.6± 11.3）歲；每周透析8～12 h；平均透析年齡（5.2±3.7）年。B組為常規治療組（ =44），其中男28例，女16例；平均年齡（77.2±12.4）歲；每周透析8～12h；平均透析年齡（4.9±3.5）年。

1.2 研究方法 A組口服阿法骨化醇沖擊治療，iPTH 200～500 pg/ml，每次1 g，每周2次；iPTH500～1000pg/ml，每次2 g，每周2次；iPTH＞1000pg/ml，每次4 g，每周2次，沖擊治療8周。B組口服阿法骨化醇0.25 g/d。所有患者均在透析日夜間睡眠前頓服。

1.3 觀測指標 于實驗前及實驗后每隔4周查血PTH、血鈣、血磷水平。以iPTH＜200 pg/ml為觀察終點。在治療前及治療后第4、8、12、16、20周時測血清iPTH，樣本在整夜禁食后早晨采集，血Ca2+、P3+第1～2個月每2周測1次，隨后每4周測1次。有低蛋白血癥者，每2周測1次白蛋白。計算糾正鈣，公式為：糾正鈣=血Ca2++0.8×(4.0－白蛋白)。

1.4 不良反應監測 每個觀察周記錄患者的反應，并由醫師對不良事件是否與所用藥物相關作出評價。

1.5 中斷退出標準 出現下列任何一種情況時則退出試驗：（1）嚴重的心腦血管并發癥；（2）嚴重的肝功能損害；（3）嚴重感染；（4）腎替代方案改變或改用其他活性維生素D制劑；（5）對該藥物不能耐受或過敏者；（6）嚴重的高鈣血癥；（7）患者自行退出。

1.6 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間正態分布資料比較采用 檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗；計數資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均無統計學意義（=0.43、0.29、0.29，均＞0.05）。治療4周時，兩組iPTH水平均較治療前低（=2.56、6.42，均＜0.05），兩組患者血鈣、磷水平均較治療前有上升趨勢，但差異均無統計學意義（=0.02、0.11、0.23、0.25，均＞0.05），兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均有統計學意義（=2.12、2.24、2.06，均＜0.05）。治療8周時，兩組血鈣、iPTH水平與治療前差異均有統計學意義（= 3.02、2.56、2.17、7.75，均＜0.05），而兩組血磷水平與治療前差異均無統計學意義（=0.12、0.03，均＞0.05），兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均有統計學意義（=6.05、2.52、7.59，均＜0.05）。B組血鈣升高較為顯著，治療8周時B組血磷水平較治療前明顯升高。見表1。A組下降幅度較大，治療4周時80.0%患者iPTH達標，8周時則達95.6%。B組治療4周時47.8%患者iPTH達標，8周后達標率升至 73.91%。兩組差異有統計學意義（2=10.06、9.72，均＜0.05）。治療4、8周，iPTH200～500ng/L患者，兩種治療方法差異均無統計學意義；而對治療前iPTH＞500ng/L的患者，A組比B組具有更高的緩解率（＜0.05）。見表2～3。患者治療后骨骼疼痛、疲乏無力及皮膚瘙癢等癥狀均有明顯好轉，在研究進行過程中均無明顯高鈣血癥發生。

表1 兩組治療前與治療后4、8周血鈣、磷及iPTH水平的變化

表2 兩組不同iPTH水平患者治療4周療效比較

表3 兩組不同iPTH水平患者治療8周療效比較

3 護理

3.1 一般護理 慢性腎功能衰竭（CRF）為慢性疾病，患者容易對治療失去信心。尤其是高齡患者，對病情、費用、家屬陪護等方面均有顧慮。因此，對患者進行人文關懷很重要。高磷血癥、鈣調定點的升高、鈣敏感受體的下調、維生素D受體（VDR）數目的減少和功能的下降、骨對PTH的抵抗等多種因素[3]致l，25-（OH）2-D3產生能力下降，PTH分泌增加，尤其是高齡患者，由于攝入少、骨質疏松，更容易出現低鈣，刺激PTH分泌增加，出現SHPT。1a-（OH）-D3在體內經肝微粒體羥化酶作用下轉變為l，25-（OH）2-D3，作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉錄，減少甲狀旁腺細胞的增生，抑制PTH的合成與分泌；并增加VDR數目，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復鈣正常調定點；也可間接促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌[4]，對SHPT有較好的療效。介紹經沖擊治療成功且具有積極心態的尿毒癥透析患者與其接觸，以現身說法緩解其焦慮情緒，并鼓勵家庭支持。

3.2 飲食護理 嚴格限制蛋白質、磷的攝入，指導患者學會通過食物加工降低磷含量的方法，掌握高磷食物的種類[5]。為減少磷的攝入，應將肉、魚煮熟后去湯食用。減少磷攝入的同時要保證熱量攝入的允足，防止出現營養不良，正確的指導和治療可改善MHD患者鈣磷代謝紊亂、降低iPTH水平，同時可改善患者營養不良及微炎癥狀態。

3.3 藥物治療的觀察與護理 患者飲食控制后，若血磷濃度仍較高，應服用磷結合劑，降低血磷，尤其在免沖擊治初期，SHPT尚未得到控制，腸道吸收鈣、磷增加，血鈣磷乘積升高，導致異位性鈣化，加重骨骼疼痛等癥狀。通過加強宣傳教育，提高患者服藥依從性，能更有效地降低患者的血磷水平，從而能改善患者的長期預后[6]。指導患者正確服用藥物的方法如1a-（OH）-D3應在臨睡前服用，以減少胃腸道對食物中鈣磷的吸收。服用碳酸鈣時，應在餐中嚼食服用，并在大量蛋白質攝入時相應增加碳酸鈣的量。

3.4 密切觀察沖擊治療效果 觀察治療中及治療后患者疲乏無力、骨骼疼痛的時間及程度變化，并做詳細記錄。可以作為療效評價及治療并發癥的觀察指標。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3沖擊治療有效的主要指標之一。

3.5 沖擊治療后的護理 囑患者繼續限制磷的攝入，口服活性維生素D 0.25 ～0.5 g，1次/d，每4～6周復查血鈣、磷、PTH、AKP及腎功能，使PTH控制在靶目標，若再次出現PTH升高，可重復1a-（OH）-D3沖擊治療。

3.6 患者及家屬的健康教育 MHD患者一般都為非住院患者，應通過健康教育提高患者的依從性，特別是飲食的注意事項以配合沖擊治療的進行[7]。

對于明顯SHPT的患者，應用1a-（OH）-D3沖擊治療是有效的，正確的護理對于患者的康復同樣重要，尤其是合理的飲食對患者的康復起著至關重要的作用。護士在照顧患者方面，應當為患者提供幫助，使患者盡快恢復自理和自立。另外在協助治療方面，護士活動應當根據醫囑并協助醫師執行患者的診療計劃。同時，護士還應當觀察患者的病情和對治療的反應，并及時與醫師溝通。

[1]陳法東,包國豪,王國柳,等.口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進[J].中國新藥與臨床雜志,2012,31(10):623-626.

[2]Kidney Diease: Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone disorder (CKD-MBD)[J]. Kidney Int Suppl,2009,113:S1-S130.

[3]Cozzolino M, Pasho S, Fallabrino G. Pat hogenesis of secondary hyperparathy roidism[J].Int J Artif Organs,2009,32(2):75-80.

[4]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:1316.

[5]Shutto Y, Shimada M. Inadequate Awareness among chronic kidney disease patients regarding food and drinks containing artificially Added Phosphate [J]. PLoSOne, 2013,8(11):e78660.

[6]包國豪,陳法東,張疆,等.高通量血液透析和阿法骨化醇沖擊治療對血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察研究[J].實用藥物與臨床,2013,16(6):80-482.

[7]王國柳,陳法東,婁雪靜.強化飲食護理干預對血液透析患者營養狀況的影響分析[J].中國高等醫學教育,2015,218(2):137-138.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.075

R473

B

1671-0800(2016)06-0834-03

2016-02-20

（本文編輯：孫海兒）

浙江省瑞安市科技計劃項目（201002078）

325200浙江省溫州，溫州醫科大學附屬第三醫院

陳法東，Email:fadongchen@163.com