中風后痙攣性癱瘓的針灸推拿及康復治療現狀

付　露,潘文宇

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東 廣州 510405)

中風后痙攣性癱瘓的針灸推拿及康復治療現狀

付露,潘文宇

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東 廣州 510405)

[關鍵詞]中風病；痙攣性癱瘓；針灸；推拿；康復

中風后遺癥的嚴重程度一方面與腦功能損害的嚴重程度有關,一方面與中風早期正確及時的康復治療有關。中風痙攣性偏癱一般在發病后3周出現,持續約3個月,是腦中風后恢復過程中必然經歷的階段,也是臨床治療的難點。如果失治或誤治,患肢的痙攣狀態將再難恢復,直接阻礙中風偏癱的治療進程。所以,研究和制訂中風后痙攣期的治療方案是臨床醫生應該關注的重點，針灸推拿和康復療法在本病的治療中占有重要地位。現將近幾年中風后遺癥的針灸推拿與康復治療現狀綜述如下。

1毫針刺法

1.1經筋刺法陸彥青等[1]、封桂宇[2]采用經筋刺法治療痙攣性偏癱,即在發生痙攣的肘膝關節附近的肌腱兩側尋找壓痛點作為進針點,取1.5寸毫針直刺或斜刺,使針尖直達骨膜,捻轉得氣后,將針尖退至皮膚,再順肌腱走向一前一后透刺,并反復提插捻轉,治療效果明顯優于傳統針刺。鄭曉旭等[3]采用恢刺法結合頭針電針治療中風后下肢痙攣性癱瘓,頭針選取頂中線和痙攣肢體對側的頂顳前斜線,患側下肢選取足太陰、足厥陰、足少陽、足太陽經筋循行所過的位于髖、膝、踝、足的經筋結點,行恢刺法。與傳統針法相比療效顯著。

1.2陰陽平衡法賴耀銘等[4]認為中風后痙攣狀態的出現時由于陰陽失衡,因偏癱肢體恢復過程中主動肌先恢復,上肢屈肌和下肢伸肌為主動肌,故常表現為上肢屈曲(陽緩陰急),下肢伸直(陰緩陽急),故針刺治療上應陰陽經并取,上肢補陽瀉陰,下肢補陰瀉陽,而不是一味堅持“治痿獨取陽明”的治療原則。如薛翠麗等[5]采用陰陽平衡針法治療中風后下肢痙攣,取陽陵泉、陰陵泉、懸鐘、三陰交等穴位,陰經穴位采用捻轉瀉法,陽經穴位采用捻轉補法。療效優于傳統針刺法。

1.3醒腦開竅針法天津中醫藥大學石學敏教授首創“醒腦開竅”針法,主張在以陰經穴為主、陽經穴為輔的原則下選取開竅啟閉之穴,杜蓉等[6]采用“醒腦開竅”針刺法治療120例中風后痙攣癱患者,主穴取雙側內關、水溝、印堂、患側三陰交;輔以患側極泉、委中、尺澤等相應配穴;并于內關、尺澤、極泉、委中等穴位行瀉法,經治療后患者痙攣程度得到改善,明顯提高了日常生活能力。

1.4針刺督脈、夾脊穴宗濤[7]采用調制中頻電刺激督脈穴位(大椎、筋縮、腰陽關和命門)配合常規康復訓練治療40例腦梗死后肢體痙攣患者,相比單純藥物和常規康復治療患者療效更佳。張秀紅等[8]采用針刺聯合督脈艾條懸灸治療36例痙攣性偏癱患者,獲得較好療效。吳海浩等[9]選取任督脈穴(玉堂、關元、啞門、筋縮)配合局部選穴(合谷、后溪、天井)治療30例中風后上肢痙攣患者,療效滿意。紀哲等[10]在痙攣性癱瘓治療中選取雙側胸1、3、5夾脊穴,督脈穴取大椎、身柱、神道,選用10 cm×0.3 mm芒針平刺,進針三寸,行平補平瀉,能有效改善患者痙攣狀態。

1.5“靳三針”療法廣州中醫藥大學靳瑞教授及其弟子根據臨床經驗總結了不同疾病治療常用穴組,針對中風后偏癱患者選取“顳三針、手三針、足三針”,針對痙攣狀態常取“攣三針”治療,上肢攣三針為極泉、尺澤、內關,下肢攣三針為鼠蹊、陰陵泉、三陰交、郎建英等[11]采用靳三針療法結合康復療法治療中風后痙攣性偏癱141例,療效確切。

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1.6針刺拮抗肌姜桂美等[12],陳振宇等[13]對2組痙攣性偏癱患者分別給予針刺拮抗肌與主動肌穴位進行治療,各穴位均采用均勻的提插捻轉平補平瀉手法,結果均顯示針刺患肢拮抗肌對偏癱痙攣狀態的改善更有效。李芳玲[14]將80例腦卒中后痙攣性偏癱患者分為2組各40例。治療組采用針刺拮抗肌治療,療效優于常規針刺組。

1.7其他針法吉學群等[15]采用項針加腹針治療中風痙攣性偏癱,項部取風府、風池、天柱,腹部取中脘、關元等治療,取得滿意療效。房顯輝等[16]采用溫針治療本病,可有效地緩解中風偏癱的痙攣狀態。徐永亦等[17]運用毫火針治療40例中風后痙攣性偏癱患者,取百會、太陽、風池、風府及患肢常用穴位進行毫火針點刺,認為毫火針治療組療效優于普通針刺組。楊翊等[18]運用頭針配合電針治療124例腦卒中痙攣性偏癱患者,電針針刺點均在上下肢肌腱肌腹的最隆起處,順肌纖維走向取兩點,接電針連續波治療30 min。認為頭針結合電針治療對患者痙攣狀態有明顯改善作用。胡卡明[19]等在常規疏通經絡取穴的基礎上遵循益肝止痙的治療原則,選取肝俞、腎俞、陽陵泉、太溪等穴,共治療痙攣狀態患者90例,療效優于傳統針刺法。王澍欣等[20]在靳三針治療的基礎上配合井穴麥粒灸治療偏癱痙攣狀態,療效較好。

2康復療法

在腦卒中的治療過程中,配合康復訓練至關重要。近年來,單純研究康復療法的基礎研究及臨床研究較少,大多研究者采用康復訓練配合其他治療方法,如理療、針灸、推拿、藥物等治療,以求獲得最大治療效果。臨床常用的康復訓練主要有bobath技術、Brunnstrom技術、運動再學習方案、Rood技術和本體神經肌肉促進技術(PNF)等。

2.1Bobath療法Bobath療法是由體育學家Berta Bobath在訓練腦癱患兒時發現,后來也被運用在成人偏癱的治療中,訓練的手法是通過關鍵點控制、叩擊等手法,先抑制異常姿勢和運動,然后進行正常運動的訓練,使中樞接受正常運動感覺的信號刺激,重復的運動和感覺刺激可以加強突出鏈,促進部分神經系統再生和修復，從而使反復的感覺輸入以正常的姿勢和運動方式輸出。訓練過程中要充分發揮患者的主觀能動性,患者主動運用正常的運動模式活動患側肢體才能達到最佳治療效果[21]。

2.2Brunnstrom分期療法瑞典物理治療師Signe Brunnstrom經過大量臨床實踐研究,總結出了腦損傷后恢復的6個階段,稱為Brunnstrom分期,他主張痙攣的發生是偏癱康復的必經之路,在早期治療中,不應抑制痙攣的產生,而引導患者觀察到癱瘓肢體仍可以運動,激發患者進一步康復的欲望并主動參與治療,再誘導患者逐步脫離痙攣模式,向正常復雜的運動模式發展[22]。

2.3運動再學習方案運動再學習方案強調要激發應該活動的肌群而限制不必要的肌肉活動,以免造成肌群間的張力失衡。通過一些重復的動作反復練習讓患者逐漸掌握正確的運動模式。同時還要配合一定的任務導向性練習,通過練習一些日常生活中基本的動作行為來幫助受損的系統將感覺的輸入和恰當的運動輸出以及相關的認識、記憶、判斷等功能整合到一起,從而促進腦功能的重組[23]。

2.4Rood技術Rood技術認為感覺機制和運動功能是密不可分的,它強調使用一些按摩手法、冷刺激、輕刷刺激、壓力刺激、牽張手法、拍打輕敲等以達到不同的誘發目的,通過這種外周感覺的輸入,使γ運動神經元興奮,易化脊髓低位中樞,反射性的誘發肌張力產生和增強,從而為肌力的產生奠定基礎[24]。

2.5本體神經肌肉促進技術(PNF)PNF的基礎核心是螺旋對角線運動模式,通過訓練,對患者患肢的運動功能、平衡功能、異常步態和痙攣程度都有改善,但因為專業性較強,大多在專業的康復中心展開[25]。

3推拿療法

3.1推拿選穴規律馬鑫等[26]統計分析近30年來推拿治療中風后痙攣性癱瘓的臨床研究中推拿選穴的處方規律,穴位使用頻次最高的前15個穴位幾乎全部為陽經腧穴,提示推拿治療選穴主要以陽經為主,頻次由高到低依次為陽明經、太陽經、少陽經、督脈等。推拿選取的穴位主要分布在四肢部,下肢較上肢使用頻率高,頭頸部次之,軀干部再次之。體現了中醫“局部取穴”“經脈所過,主治所及”以及“治痿獨取陽明”等特點。

3.2推拿手法郭澤新等[27]經驗總結出一套治療痙攣狀態的推拿手法:①施法于痙攣優勢側肌腹部獲取深部組織酸脹感至優勢痙攣被即刻緩解為度。②用快速掌擦法于痙攣劣勢側至該側肌張力增強為度。③用三指捏法于合谷和太沖穴獲取深部組織酸脹感至伸指和產生足背屈、屈髖和屈膝為度。④緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關節后快速伸髖、伸膝和跖屈踝關節;緩慢伸肘、伸腕和伸指關節后快速屈肘、屈腕和屈指關節。甘霖[28]運用推拿療法治療中風后癱瘓所致的肩痛49例,痙攣期重點對上臂的屈肌群施以滾法、揉法及搓法。伸肌群則做主動伸肘運動及抗阻力運動,肩關節疼痛積分較治療前明顯改善。仇秀宇等[29]采用舒經理筋推拿法治療肝腎虧虛型中風病下肢痙攣患者30例,以足少陰腎經之經筋與足厥陰肝經之經筋循行路線為重點施術部位,手法以輕柔滲透的補法為主,治療15次后患者下肢肌肉張力、下肢運動功能較治療前有明顯改善。董赟等[30]采用通督推拿法治療腦卒中痙攣性癱瘓。主要采用拿揉、點按風池、肩井穴,拇指點按及掌根按揉膀胱經第一側線,掌根直推法逐節推動脊椎椎體使之出現輕微活動或發出彈響聲，并通過旋轉復位手法整復頸椎、胸椎、腰椎,最后用叩擊法自上而下叩擊膀胱經，經治療后與常規針刺法對比,療效明顯。湯俊玲等[31]通過循經推拿治療腦卒中后上肢痙攣,先推拿手三陰經,力重而快用瀉法,然后推拿手三陽經,力輕而慢用補法。每次10 min,每日2次。2組均治療3周后評定療效。與對照組抗痙攣康復運動訓練相比療效更佳。

4綜合療法

在中風后痙攣性癱瘓的治療過程中,臨床上多采用基礎藥物治療配合中醫特色療法或針灸推拿或康復訓練等綜合治療方法,多項研究結果和臨床實踐也證明了一定強度的綜合治療能更大程度上加快患者康復的進程,達到更好的臨床療效。同時,在針灸治療方面也存在多種針灸方法同用,比如普通針刺配合灸法、火針等,而不同的針刺方案結合不同的康復訓練方法進行治療的更是類目繁多，但針灸結合推拿進行治療的相對較少。熊江波等[32]采用常規電針加頭頸及患肢推拿療法治療效果優于常規針刺組。陳建安等[33]采用董氏奇穴配合康復訓練能夠較好地改善腦卒中后上肢痙攣狀態。何玲[34]在常規護理及康復治療基礎上,給予刮痧和穴位按摩進行干預,可有效緩解中風患者肢體痙攣。劉伶俐[35]采用電針針刺拮抗肌結合Bobath康復技術治療38例中風偏癱肌張力增高的患者,結果提示總有效率高于90%。吉貞料等[36]在常規藥物治療和康復訓練基礎上采用針灸結合中藥熏洗治療中風痙攣偏癱患者43例,療效滿意。盛國濱等[37]以針刺經筋結點結合推拿治療中風后痙攣性癱瘓,推拿療法在2次針灸之間進行,以肘、肩、髖、膝、踝關節為重點行滾、按、揉等手法配合被動關節屈伸,腕關節、指關節用滾法和捻法治療,與單純針刺治療組相比療效顯著。周莉等[38]采用運動灸治療中風后痙攣性癱瘓患者,操作方法為同時點燃4～6支艾條后用皮紋紙及濕布包裹;用包裹著的艾條在曲池、手三里、內關、肩髃、臂臑、曲澤穴上施以按、揉、推、扣等推拿手法旋灸,以熱力深透、患者舒適為度,每次治療30 min，運動灸同時配合康復治療中的反射抑制模式,效果優于單一療法,而且對急性期患者效果更為明顯。郎建英等[11]研究表明在改善缺血性中風后痙攣性偏癱患者日常生活能力和四肢運動功能方面,康復療法和靳三針療法的療效相當;靳三針療法結合康復療法的療效優于單純康復療法和靳三針療法。陳安亮等[39]將腦卒中患者63例,按病程長短分為急性期組21例、恢復期組22例和后遺癥期組20例。所有患者均給予常規康復治療及針刺治療。結果提示針刺聯合康復治療急性期、恢復期腦卒中上肢痙攣效果較好,后遺癥期效果欠佳。郭嚴等[40]采用頭針結合康復訓練治療中風痙攣性癱瘓患者55例,相比單純康復訓練治療效果更佳。

5討論

關于針灸治療痙攣狀態的研究很多,說法不一,大多數研究者認為應該針刺痙攣優勢側(上肢常為內側,下肢常為外側),并主張于痙攣優勢側行瀉法,痙攣劣勢側行補法,而有部分學者經過針刺拮抗肌和主動肌進行對比,發現在行平補平瀉手法的情況下,針刺拮抗肌更有利于痙攣狀態的緩解和恢復。對于不同的治療方法,不同的醫家各有其心得體會,值得我們在臨床上進一步驗證和探討,也需要后世學者進一步研究并推廣更科學合理的治療方案。

康復訓練在中風后癱瘓的治療中占有重要地位,多項國內外研究已經證實其有效性,并已引起臨床醫生的重視,在康復訓練中仍需要針對不同患者的情況制定個性化的治療方案,以適應中風偏癱患者不同時期的病情變化，不論是bobath技術、Brunnstrom技術還是運動再學習方案,都強調治療過程中應充分調動患者的主觀能動性,只有患者自發自愿的以正常的運動模式活動患側肢體,才能達到治療的最佳效果。

推拿療法是祖國醫學的重要組成部分,著名醫家劉元素在《素問玄機原病式》中提到“所謂中風口噤筋脈緊急者……宜早令導引摩按,自不能者,令人以屈伸按摩挽之,使筋脈稍得舒緩,而氣得通行。”推拿療法對中風后遺癥的治療作用不僅包括通行氣血,舒緩筋脈,更重要的是對經絡穴位的良性刺激,根據患者病情陰陽虛實的不同變化,選取不同的穴位和補瀉手法,促進全身氣血流通。在中風后恢復過程中,推拿療法應及早介入,中風早期通過重刺激類手法可以促進肌力的恢復,痙攣期對于肌張力增高的肌群過度刺激有可能加重痙攣,但針對不同肌群采取不同的補瀉手法則可以起到平衡肌張力,調和陰陽的作用。因此,針對偏癱不同階段制定相應的推拿方法,才能在增強肌力的同時協調各肌群的張力,促進正常運動模式的形成。現代應用推拿治療中風后痙攣性偏癱方面的研究相對較少,且研究不規范,推拿手法在中風后痙攣狀態下的臨床應用標準尚待進一步總結,推拿手法在臨床康復過程中的重要作用也應引起重視。

中風后痙攣性癱瘓的治療方法多種多樣,最為常見的是針灸推拿及康復訓練等綜合療法,大量的文獻研究也已經證明其有效性。其中,康復療法大多由國外學者發現并推廣,也已經漸漸得到國內臨床醫生重視。針灸推拿等治療方法作為祖國醫學的精粹,雖然在臨床上獲得較好療效,但因其治療方法多樣而缺乏標準化方案,且缺乏高質量的隨機對照研究,使其在國外的推廣受到阻礙。將不同治療方案進行大樣本量的隨機對照研究,并建立以針灸、推拿、康復為主要手段的綜合診療常規,是值得臨床醫生進一步探討的一個重要方面。

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[通信作者]潘文宇，E-mail:494256073@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.040

[中圖分類號]R246.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)10-1137-04

[收稿日期]2015-12-20 2015-11-10