超普疝修補裝置在腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用

許海林，韓業(yè)紅，李建田，彭俊文

超普疝修補裝置在腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用

許海林，韓業(yè)紅，李建田，彭俊文

目的 探討超普疝修補裝置（UHS）在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的應(yīng)用體會。方法 回顧性分析92例采用UHS行腹股溝疝無張力修補術(shù)的患者的臨床資料。結(jié)果 所有患者手術(shù)均取得成功，無圍術(shù)期死亡。患者術(shù)后無慢性疼痛、無陰囊水腫、皮下淤血、切口感染及無復(fù)發(fā)。結(jié)論 UHS具有足夠抗張強度，能完全覆蓋恥骨肌孔，加強腹橫筋膜，有效防止復(fù)發(fā)，且殘留異物少，腹壁順應(yīng)性好，舒適度高，是一種安全有效的無張力修補方法。

腹股溝疝;超普疝修補裝置：無張力修補術(shù)

腹股溝疝是普外科常見病，手術(shù)是唯一確切有效的治愈方法。目前無張力疝修補術(shù)已基本替代傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，從而使其復(fù)發(fā)率大大降低。選擇理想的補片材料將是以后腹股溝疝領(lǐng)域的研究重點。本文回顧性總結(jié)超普疝修補裝置（UHS）用于無張力疝修補術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省建德市第一人民醫(yī)院2014年1—12月期間收治腹股溝疝患者92例，均為男性；年齡32 ～78歲，平均59歲；其中斜疝63例，直疝29例；單側(cè)80例，雙側(cè)12例；85例為初發(fā)，7例為復(fù)發(fā)疝；合并糖尿病者8例，血糖控制穩(wěn)定；冠心病者5例；高血壓病9例，慢性支氣管炎4例。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉和全麻。麻醉后自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點上方1.5～2.0 cm處向恥骨結(jié)節(jié)作一3.0～5.0 cm斜行切口。切開腹外斜肌腱膜稍作分離，注意保護髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)；游離精索，完全顯露內(nèi)環(huán)及其上方。斜疝在內(nèi)環(huán)處切開腹橫筋膜，直疝在分離腹膜前間隙時將疝囊分離，進而分離腹橫筋膜與腹膜，找到并充分游離疝囊直至疝囊頸，循疝囊顯露腹膜外脂肪，達到腹膜前間隙；小疝囊無需橫斷，大的疝囊橫斷后用3-0 Prolene線關(guān)閉，遠端部分切除或者不作處理；提起切開的腹橫筋膜，找到腹壁下動脈，并在其下方分離，從腹橫筋膜深面，創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)達恥骨聯(lián)合后方，下緣達Cooper韌帶下，外側(cè)達恥骨束處，上達聯(lián)合腱上4～5 cm處；下片在腹壁下動脈后側(cè)平整放置入腹膜前間隙，覆蓋整個“恥骨肌孔”[1]，3/5位于腹股溝韌帶以上，2/5位于腹股溝韌帶以下并覆蓋于髂血管表面。上片平鋪于腹股溝管后壁，游離精索。在補片上片靠近內(nèi)環(huán)處剪一豁口，精索從起通過，縫合豁口，補片置于精索下方?？p合固定于恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，腹股溝韌帶[2]。

2 結(jié)果

本組患者單側(cè)手術(shù)時間 40～ 60 min，平均48 min，圍手術(shù)期無死亡病例。全組患者術(shù)后疼痛輕微，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h拔除，術(shù)中術(shù)后未預(yù)防使用抗生素，切口給予沙袋壓迫，術(shù)后無切口血腫、感染；術(shù)后6 h即可進食流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可下床活動，術(shù)后不需拆線，3～5 d給予出院，全組患者術(shù)后隨訪滿意。手術(shù)切口無慢性疼痛，硬結(jié)以及異物感，未見復(fù)發(fā)以及異物排斥、感染及睪丸萎縮等后遺癥。

3 討論

自1986年Lichtenstein首先提出無張力疝修補術(shù)的概念,隨著材料學(xué)的迅猛發(fā)展，疝外科醫(yī)師愈來愈重視人工網(wǎng)片的植入對人體產(chǎn)生的影響[3]。因此人們正在試圖尋找一種在能有效修補腹股溝管后壁的基礎(chǔ)上，且能更少地引起瘢痕組織形成、提高患者術(shù)后舒適度及生活質(zhì)量的網(wǎng)片。

3.1 UHS結(jié)構(gòu)及特點 UHS由三個部分組成：（1）下層片：下層網(wǎng)片有一層完全可吸收的未染色的單喬成分組成的可吸收膜（84 d可被吸收），用于腹膜前間隙修補腹股溝管后壁，完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)域。（2）聯(lián)接柱：連接上下網(wǎng)片，增加裝置的穩(wěn)定性，降低移位風(fēng)險。（3）上層片：50%的未染色的可吸收單喬纖絲（84 d吸收）和50%未染色的不可吸收的普理靈纖絲構(gòu)成的。其主要特點是：（1）下層補片增加了近等量的單喬可吸收成分，永久性植入體內(nèi)的異物較傳統(tǒng)補片減少50%，術(shù)后患者舒適度更好。（2）網(wǎng)片質(zhì)量更輕，且下片增加了一層可吸收薄膜，具有一定的剛性更利于在腹膜前展開，方便操作。（3）網(wǎng)絲更細，網(wǎng)孔更大，有利于組織長入，且較以前的重量型補片更利于改善腹壁順應(yīng)性。（4）輕量型網(wǎng)片抗張強度高，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。（5）輕量型網(wǎng)片異物反應(yīng)，炎癥反應(yīng)更輕，可以減少患者術(shù)后疼痛及其他一些感覺不適等癥狀[4]。

3.2 UHS應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ) 解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損是疝發(fā)生的根本原因，所有的腹股溝疝都是由于恥骨肌孔的腹橫筋膜薄弱引起[5]。恥骨肌孔是一個位于下腹壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，其下界為上恥骨支骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫肌，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌。它包含了傳統(tǒng)解剖意義上的腹股溝管，直疝三角及股環(huán)，正是此區(qū)的薄弱和缺陷導(dǎo)致了腹股溝疝的發(fā)生,對恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補[5-6]。UHS克服了平片及網(wǎng)塞無法覆蓋恥骨肌孔區(qū)域的弱點，其下層片能在腹膜前間隙全面完整地覆蓋、加強恥骨肌孔區(qū)域，從解剖學(xué)意義上解決了無張力平片或網(wǎng)塞修補術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，同時也防止了此區(qū)其他類型疝（如股疝等）的發(fā)生。UHS的聯(lián)接柱對疝環(huán)進行了充填式修補，上層片也在腹橫筋膜前面加強了腹股溝后壁，使修補更加可靠。

3.3 體會 （1）游離第一間隙以容納上片。分離范圍：外側(cè)顯露腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)顯露腹直肌外側(cè)緣，下方須將精索與恥骨結(jié)節(jié)分離并超越恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，上方顯露腹橫肌腱弓并超過內(nèi)環(huán)水平2cm。術(shù)中一定要保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎。放置補片需防止補片卡壓神經(jīng)，避免術(shù)后疼痛。（2）腹膜前間隙的游離。運用頸-肩技術(shù)和鈍性分離能游離足夠大腹膜前間隙是本次手術(shù)操作的關(guān)鍵[7-8]，間隙游離要充分，足夠大，足以容納補片，否則補片不能展平，無法有效覆蓋恥骨肌孔區(qū)，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。（3）置入網(wǎng)片并展平下片。放置UHS下片時，可通過手指撫平使補片外側(cè)緊貼腹膜深入盆腔，或通過改變體位利用腹腔內(nèi)壓力展開補片，不強求完全鋪平，以防因細小腹膜破口導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的損傷，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。下片還一定要盡可能覆蓋易產(chǎn)生腹股溝疝的潛在腹壁薄弱區(qū)域，防止術(shù)后復(fù)發(fā)疝的出現(xiàn)。補片聯(lián)接柱置于疝環(huán)內(nèi)，內(nèi)環(huán)直徑超過3 cm時，應(yīng)通過腹橫筋膜與髂恥束縫合修補內(nèi)環(huán)，以防止下層補片在腹內(nèi)壓增高時經(jīng)其外突而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。（4）縫合固定上片。UHS上片較PHS大，將其在腹外斜肌膜下間隙展平時，如精索較短小且腹股溝管短窄的話，不能完全展平，此時可自適當(dāng)修剪，但上緣需超過腹橫肌弓狀下緣，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，上層補片剪開一豁口使得精索從此通過，以可吸收線縫合，不要出現(xiàn)皺折或過度狹小，避免精索及精索靜脈受壓和打折，影響精索靜脈血運導(dǎo)致睪丸萎縮壞死。上層補片兩邊分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，腹股溝韌帶[9]。

總之，UHS補片是一種預(yù)成型的輕量型大網(wǎng)孔補片，手術(shù)操作方法簡單，術(shù)后患者舒適度較高，近期效果滿意，是目前較理想的疝修補材料。

[1]Gillbert AI, Grahan MF, Voigt WJ. A bilager patch device for inguinal hernia repair [J]. AM J Surg, 1999,3(4):161.

[2]王國平,余國慶,王建峰,等.無張力疝修補治療老年人嵌頓腹股溝疝42例體會[J].中華疝和腹壁外科雜志,2010,4（1）:82-84.

[3]馬頌章,韓加剛.無張力疝修補術(shù)的回顧與展望[J].中國實用外科雜志,2006(11): 813-814.

[4]Schmidbauer S, Ladurner R, Hallfeldt KK, et al. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia[J]. Eur J Mid Res, 2005, 10:247-255.

[5]Takayama S, Nakai N, Shiozaki M, et a1. Use of barbed suture for peritoneal closure in transabdominal preperitoneal hernia repair[J]. World Gastrointest Surg, 2012, 4 (7):177-179.

[6]Mirilas P, Colborn GL, McClusky DA, et a1. The history of anatomy and surgery of the preperitoneal space[J]. Arch Surg, 2005, 140(1):90-94.

[7]唐健雄.談普里靈裝置修補腹股溝疝的技術(shù)要點[J].外科理論與實踐,2004,9(2): 165-166.

[8]吳崇山,朱健文,陳國平.超普疝修補裝置在無張力修補術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(11):1999-2000.

[9]江志鵬,陳雙.超普疝裝置(UHS)修補腹股溝疝的操作方法[J].中華疝和腹壁外科雜志,2010,4(2):216-218.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.019

R656.2+1

A

1671-0800(2016)06-0735-03

2015-08-16

（本文編輯：吳迪漢）

311600浙江省建德，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院

韓 業(yè) 紅，Email：han.yehong@163.com