低位直腸癌保肛術吻合口瘺原因分析及防治策略

郭杰明　徐婷婷

[摘 要] 目的：分析低位直腸癌保肛術吻合口瘺的發生原因，探討防治策略。方法：2000年6月至2015年6月，我院共收治行直腸癌根治性切除術患者1370例，從中選取704例接受低位直腸癌保肛術治療患者，照其術后吻合口瘺發生情況分為發生組與未發生組，進行回顧性分析兩組患者臨床資料，分析影響低位直腸保肛術后吻合口瘺的影響因素，總結防治策略。結果：704例患者中，共有64例患者發生吻合口瘺，發生率9.1%，其中56例（87.5%）經保守治療痊愈，其余8例行橫結腸造瘺術，無死亡病例。多因素分析結果，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距齒狀線距離3～5 cm、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素。結論：針對患者存在的危險因素，應用術前、術中和術后綜合防治措施，是降低患者吻合口瘺發生率關鍵，對患者預后改善具有重要價值。

[關鍵詞] 低位直腸癌；保肛術；吻合口瘺；影響因素；防治策略

中圖分類號：R656 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-058-04

DOI：10.11876/mimt201601019

臨床對結直腸癌病理、生理、解剖、淋巴引流等認知不斷深化，從而提高患者保肛率及生存率[1-2]。低位直腸癌是以腹膜反折為界，發生于下段直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌70%以上，過往認為，經典Miles手術治療低位直腸癌，幾乎無保肛可能，近年來隨著吻合器應用低位直腸癌保肛術成為可能，但由于低位直腸癌特殊解剖及生理結構，患者保肛術后吻合口瘺發生風險較高，這是導致患者死亡重要原因之一[3]。因此，明確低位直腸癌保肛術吻合口瘺發生原因，有效防治術后吻合口瘺發生，是提高醫療質量、改善患者預后關鍵。為此，本文就我院2000年6月至2015年6月704例接受低位直腸癌保肛術治療患者資料進行了回顧性分析。

1 臨床資料

自我院2000年6月—2015年6月收治1370例行直腸癌根治性切除術患者中進行篩選。選取標準：1）經術前腸鏡檢查及術后病理組織學檢查確診低位直腸癌[4]；2）符合保肛指征，接受低位直腸癌保肛手術治療[5]；3）病例資料完整。排除標準：1）合并心、肝、腎、腦等其他重要器官功能障礙；2）術前行放化療治療；3）行二次手術或多次手術治療；4）急診手術患者。共選取符合條件患者704例，按照是否發生吻合口瘺將其納入發生組與未發生組。

2 研究方法

2.1 吻合口瘺診斷

參照文獻標準，對患者術后吻合口瘺發生情況進行判斷，符合以下任一項標準即可確診為術后吻合口瘺[6]：1）引流管內可見腸內容物或氣體；2）在未發生肺部感染、泌尿系感染前提下，出現間歇性或持續性發熱，并伴有白細胞、中性粒細胞升高；3）下腹部或會陰部骶前區出現明顯紅腫、疼痛，服用止痛藥物無法緩解；4）直腸指診觸及吻合口瘺口；5）消化道造影可見造影劑自引流管或瘺口流出；6）手術探查可見吻合口裂開；7）CT影像學檢查可見吻合口周圍積氣或階梯狀氣液平面，周圍腸壁不規則或呈斷續狀。

2.2 吻合口瘺處理

對出現吻合口瘺患者，應立即囑其采取半臥位，禁食，加強抗感染及營養支持治療。肛門內置入引流管，置入深度約2～3 cm，保證引流管恰好越過肛門外括約肌；向骶前置入引流管，定時應用甲硝唑、生理鹽水混合液沖洗引流，保持引流管通暢，促進腸內容物排出；合并陰道瘺女性患者，加用陰道引流。待患者盆底筋膜粘連狀態改善，引流管腔周圍形成彈性纖維膜性管道后，即可將引流管拔除[7]。若患者非手術治療效果不佳或合并嚴重全身中毒性癥狀，則應及時行橫結腸造瘺，造瘺3～6個月后行Ⅱ期還納。

2.3 影響因素及防治策略分析

對兩組患者年齡、性別、合并癥、Dukes分期、腫瘤情況、手術情況等臨床資料進行單因素分析，將存在統計學差異指標納入Logistic多因素回歸分析，總結影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺危險因素，探討相應防治策略。

3 結果

3.1 低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發生情況

704例患者中，共有64例發生吻合口瘺，發生率9.1%，其中56例（87.5%）經保守治療痊愈，其余8例行橫結腸造瘺術，無死亡病例。

3.2 單因素分析

單因素分析結果示，兩組患者體重、Dukes分期、腫瘤距齒狀線距離、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻等指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3.3 多因素分析

多因素分析結果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距肛緣距離3～5 cm、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺危險因素，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

4 討論

4.1 吻合口瘺臨床表現

吻合口瘺是低位直腸癌保肛術中最嚴重并發癥之一，常于術后3～7 d內發生，患者臨床表現分為兩類，一是局部癥狀，即引流管引流液增加、引流袋內出現氣體或腸內容物，并伴有會陰部、骶尾部紅腫壓痛，排便次數增多；另一類為全身癥狀，患者可出現反復性、間歇性或持續性發熱，合并明顯盆腔刺激癥狀，部分病情嚴重者可出現急性腹膜炎體征，常伴有肌緊張及壓痛，該類癥狀血常規檢查中可見白細胞計數及中性粒細胞百分比上升，故在診治中應注意與肺部感染等癥狀進行鑒別[8]。全身癥狀是吻合口瘺導致嚴重病理生理反應，若未得到及時治療，患者可出現全身炎癥反應綜合征，甚至繼發急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征，生存質量受到威脅。在本次研究中，704例患者術后出現64例吻合口瘺，發生率為9.1%，與蘇江[9]報道一致，提示在低位直腸癌保肛術后，應注重吻合口瘺預防及治療，以降低吻合口瘺發生率，弱化吻合口瘺對患者預后造成影響。

4.2 吻合口瘺影響因素

本研究多因素分析結果示，肥胖、Dukes分期C+D期、腫瘤距齒狀線距離3～5 cm、術后腹瀉、合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并腸梗阻是影響低位直腸癌保肛術后吻合口瘺危險因素，即存在上述任一項危險因素患者，均較其他患者有著更高術后吻合口瘺發生率，其原因可能為：1）肥胖者腸壁、盆壁脂肪組織較正常體重或偏瘦者顯著偏厚，不僅影響了術野顯露，還導致局部組織切除過程中張力壓迫，血供下降，恢復速度及愈合質量受到影響。2）Dukes分期較高患者，其自身合并癥較多，且腫瘤細胞長期侵襲往往導致腸道局部出現潰爛、水腫、張力增大、血供不足等改變，在增加手術難度同時，也增加了吻合口瘺發生風險[10]。3）低位吻合口較高位吻合口具有更高吻合口瘺發生風險，這一點已達成臨床共識[11]，其原因主要為：腹膜反折以下10 cm直腸段缺乏漿膜層，張力耐受度較弱，且保肛術后直腸下端血供更難維持，同時，術中復雜操作可能對血供造成了一定程度損傷。4）保肛術中對直腸部分節段切除，直接導致直腸容積下降，腸道儲存糞便能力不及術前，大量水液積聚于腸道，常導致腹瀉發生。腹瀉癥狀持續，往往導致患者直腸腔壓力上升、腸壁壓力增大，具有更高吻合口裂開風險。此外，張信來等[12]指出，術中操作可能對盆腔植物神經造成影響，從而影響患者術后控便能力，導致不自主腹瀉發生，由于吻合口直徑明顯低于正常腸道，腹瀉對吻合口張力影響進一步增加了患者吻合口瘺發生率。5）合并低蛋白血癥患者組織脆性較高，修復能力差，且更易出現水腫；合并糖尿病患者，常伴有小動脈硬化等病理改變，組織愈合和抗感染能力偏低，吻合口處易發生炎癥反應和感染，且血供有限，愈合速度偏慢；合并腸梗阻患者往往一般狀態不佳，且伴有液體喪失、腸道生理功能紊亂狀態，長期腸梗阻導致腸壁靜脈回流障礙也在一定程度上增加了機械性腸道準備難度[13]，大大增加了術后感染及吻合口瘺風險。

4.3 吻合口瘺防治策略

本研究28例吻合口瘺患者經保守治療痊愈，其余4例行橫結腸造瘺術，無死亡病例，表明現有治療策略能夠有效保證患者生存質量。因此，吻合口瘺防治中，應更側重預防環節。針對患者發生術后吻合口瘺危險因素，我們總結出如下預防策略：1）術前加強支持治療：術前明確患者基本情況，早期糾正其存在危險因素，如針對Dukes分期較高患者，應加強營養支持，在改善其機體愈合能力、手術耐受度及抗感染功能前提下，實施擇期手術；同時應完善術前腸道準備，一方面可減少腸道細菌、毒素水平，降低術后感染發生率，另一方面能夠減輕腹腔液體對腸道不良刺激，從而改善腸道肌張力[14]。2）術中保證精細操作：術中應避免暴力操作，保護周圍神經，特別是男性患者骨盆狹窄度及盆腔深度往往高于女性患者，術中應更注重吻合口加固操作[15]。3）術后全面觀察護理：術后可給予適當擴肛，以促進滲出物引流、排出，降低吻合口張力與壓力。同時應嚴密觀察引流管引流情況，首先可確保引流管通暢，其次能夠早期發現吻合口瘺并實施相關治療，降低再手術率，對出現腹瀉癥狀患者，可酌情給予腸道收斂劑，以降低直腸腔內壓力，預防吻合口瘺發生。

綜上所述，低位直腸保肛術后吻合口瘺發生與患者體重、腫瘤分期、腫瘤位置及術前合并癥等多種因素具有密切關聯，現有治療方案能夠有效治愈吻合口瘺，但仍需注意術前、術中、術后多個環節預防工作，以降低術后吻合口瘺發生率，改善患者預后質量。

參 考 文 獻

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