嬰幼兒室間隔缺損合并肺動脈高壓的外科治療

董向陽　李文靜　于文波　王鵬高　陳忠建　陳振良

【摘要】 目的 探討嬰幼兒室間隔缺損（VSD）合并肺動脈高壓（PH）外科治療預后的影響因素。方法 32例VSD合并PH的嬰幼兒， 在中低溫下行VSD修補術， 術前給予患兒間斷或持續吸氧， 術中加強麻醉及體外循環管理， 術后合理使用呼吸機輔助呼吸， 同時加強呼吸道管理， 術后應給予強力抗生素控制感染， 并適時應用血管活性藥物。結果 32例VSD合并PH嬰幼兒術后因肺部感染、呼吸循環衰竭死亡1例， 余肺不張2例， 肺炎3例， 低心排2例， 胸腔積液1例， 經治療后均痊愈出院， 隨訪6～12個月， 患兒生長發育明顯改善， 無遠期并發癥及死亡。結論 全面的圍手術期處理是VSD合并PH患兒治療效果的重要保障措施。

【關鍵詞】 室間隔缺損；肺動脈高壓；外科治療；圍手術期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.052

肺動脈高壓（pulmonary hypertension， PH）是嬰幼兒VSD常見的嚴重并發癥， 因其左向右分流， 使得患兒常合并肺炎、心功能衰竭等癥狀， 并且對手術耐受力差， 術后處理不當易出現并發癥[1]。本院2013年6月～2014年6月收治VSD伴PH患兒32例， 在中低溫下行VSD修補術， 治療結果良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年6月～ 2014年6月收治的VSD伴PH患兒32例， 男19例， 女13例， 平均年齡（8.0±2.1）個月， 平均體重（7.0±1.1）kg。20例單純VSD， 6例合并房間隔缺損， 6例合并三尖瓣閉鎖不全， 室缺直徑5～18 mm， 4例術前肺炎合并心力衰竭， 16例術前有反復呼吸道感染史。

1. 2 方法 所有病例手術中體外循環均為中低溫下（22～27℃）進行， 麻醉為靜脈吸入復合麻醉， 手術入口為胸部右腋下小切口， 修補VSD使用滌綸片連續縫合加間斷縫合或連續縫合。經肺動脈修補5例干下型VSD， 經右心房入路修補23例膜周部VSD。主動脈阻斷時間（28.2±11.1）min， 體外循環時間（51.5±9.2）min， 最低鼻溫（28.2±3.5）min。手術后給予呼吸機輔助時間（39.5±13.4）h， ICU停留時間（2.4±0.6）d。術前、術中及術后及時進行降肺動脈的處理， 術后給予血管活性藥物應用， 維護循環系統穩定， 待血壓、循環、生命體征穩定后脫離呼吸機， 病情穩定后轉出ICU繼續恢復治療， 待生命體征平穩， 臨床癥狀消失， 切口愈合良好， 痊愈出院；出院后隨訪6～12個月。

2 結果

32例VSD合并PH嬰幼兒， 其中1例術后出現嚴重肺部感染， 最終呼吸循環衰竭死亡， 總體病死率為3.13%。其中2例出現肺不張， 3例出現肺炎， 2例出現低心排， 1例出現胸腔積液， 術后并發癥總體發生率為25.00%， 所有并發癥經積極對癥治療后均徹底痊愈。術后住院時間為（10.5±5.3）d， 對所有患兒進行6～12個月隨訪， 所有患兒無遠期并發癥及死亡， 生長發育情況良好。

3 討論

嬰幼兒VSD合并PH， 由于患兒體重輕、年齡小及器官發育尚未成熟等特點， 加之合并PH， 使其體外循環操作技術、手術及術后處理難度加大， 并發癥多、病死率高[2]。在麻醉誘導至體外循環建立期間應注意保暖（應用變溫毯或吹風機）， 維持循環穩定， 以防止患兒出現末梢循環灌注不良致乳酸升高。由于患兒體重輕、年齡小， 所以在體外循環期間應加強管理， 積極降低肺循環阻力， 以防止二氧化碳潴留， 避免因體循環血壓下降導致機體的組織灌注不良。復溫后行超濾， 以除去體外循環中多余水分， 減少液體負荷及肺水腫的形成， 同時減輕患兒腎臟負擔， 及時糾正患兒體內電解質和酸堿平衡失調。手術操作應輕柔、迅速、準確， VSD充分暴露， 并對畸形進行徹底的矯治；同時操作時應避免對周圍組織過度牽拉， 以免影響心肌傳導功能。

全面的圍手術期處理是保證VSD合并PH患兒治療效果的重要保障措施。術前給予患兒吸入NO治療及口服或靜脈應用肺動脈擴張藥物[3]， 從而改善患兒的心臟功能及酸堿度情況。補充血容量在術中麻醉誘導時尤為重要， 特別是對于長時間應用血管擴張劑的患兒應更加防止血容量不足。使用可能引起應激肺動脈壓力升高的麻醉藥物應盡量避免。體外循環時預充一定量膠體， 提高膠體滲透壓， 如果大量晶體液預充會導致血漿膠體滲透壓明顯降低， 肺間質水腫；另外預充液中加入適量膠體和抑肽酶， 以提高膠體滲透壓和保護血小板， 減少圍術期出血。同時維持機體紅細胞壓積在19%～22%， 使血液中度稀釋， 有利于患兒微循環灌注， 改善肺組織供血、供氧。術中盡量使用膜肺， 減少血球破壞， 減少肺循環中微栓長轉流和左心引流。體外循環采用改良超濾， 加強麻醉及體外循環管理， 及時調整氣管插管深度， 并給予足量肌松藥以減輕氧耗；同時使用血液超濾技術以減輕炎性介質對心肺組織的傷害[4]。術后患兒情況良好者應盡早拔出氣管插管， 未能拔管者應合理使用呼吸機輔助呼吸[5， 6]， 必要時加用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療， 同時加強呼吸道管理， 定期翻身、拍背、霧化， 有肺不張者應及時吸痰。另外， 術后應給予強力抗生素控制感染， 必要時可使用丙種球蛋白以提高患兒抵抗力， 持續監測中心靜脈壓（CVP）， 并及時應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農、氨力農等正性肌力藥物和硝普鈉、硝酸甘油等擴血管藥物維持血壓穩定， 減輕心臟后負荷。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-14]