腰椎間盤突出癥微創治療研究進展

徐　奎，覃正仕，趙　權

(廣西防城港市中醫醫院，廣西 防城港 538021)

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腰椎間盤突出癥微創治療研究進展

徐奎，覃正仕，趙權

(廣西防城港市中醫醫院，廣西 防城港 538021)

[關鍵詞]腰椎間盤突出癥；微創治療

腰椎間盤突出癥手術治療經過幾十年的探索，治療方法已經發生了翻天覆地的變化，尤其是近年來，腰椎間盤突出癥微創治療取得了很大的進展，不但治療方式多種多樣，而且治療技術越來越成熟，微創治療已成為目前治療腰椎間盤突出癥的主要治療方法。本文就近幾年來應用微創技術治療腰椎間盤突出癥作一綜述。

1經皮穿刺微創技術

1.1膠原酶溶核術膠原酶可以特異性的溶解膠原蛋白，而對非膠原蛋白及細胞膜無影響，因而被用來溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤突出物，從而達到治療椎間盤突出的目的。岳新建[1]在CT 引導下分別向椎間盤突出物表面及內部注射膠原酶治療椎間盤突出癥患者58例，術后隨訪時間1～4年，每人隨訪1～3次，未出現過敏反應，無血管、神經損傷等并發癥，優良率達93%。張學學等[2]回顧分析盤外注射與盤內外聯合注射的腰椎間盤突出癥患者各150例，2組近期療效比較差異無統計學意義，但2組遠期Macnab評估結果表明盤內外法優良率(83.1%)明顯高于盤外法(70.7%)，術后影像學變化與療效相關性分析發現，影像學改變與遠期療效呈正相關，臨床療效明顯者往往突出物明顯縮小甚至消失。但是，雖然膠原酶在治療腰椎間盤突出癥方面取得了較好的療效，但對膠原酶治療對象的選擇至今尚無統一標準,如何選擇病例,提高治療效果,降低不良反應發生率,仍然是有待進一步探索和研究的課題[3]。

1.2臭氧消融術向椎間盤內注射臭氧，可促使髓核膠原纖維、原纖維基質脫水、衰退，使其“木乃伊化”，從而減小椎間盤容量，降低盤內外壓力，解除突出物對動脈、脊髓及神經根的壓迫，改善患者的臨床體征及癥狀，達到治愈目的[4]。何泰[5]對經皮穿刺溶核術治療腰椎間盤突出癥95例患者進行3個月回訪，優良率為92.6%。袁海勝[6]對比經皮醫用臭氧注射術與小切口經椎板間開窗減壓髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，治療結束后3，6，12個月隨訪，臭氧注射術組的療果均優于椎板間開窗減壓髓核摘除術組(P<0.05)。賈峰等[7]通過類似對比，也認為臭氧治療組在總有效率、患者生活質量及并發癥發生率等方面均優于傳統手術治療組。但是，臭氧消融的效果受年齡與突出類型影響較大，王宏權等[8]認為老年患者常常合并有椎管狹窄，黃韌帶增厚等退行性改變，并非單純椎間盤突出，治療效果欠佳；纖維環完全破裂，髓核脫出于椎管內，臭氧不能完全與髓核組織相結合，氧化有限，治療效果亦欠佳。

1.3等離子射頻熱凝術低溫等離子射頻消融髓核成形術是應用等離子體消融技術,將熱凝與消融相結合以去除部分髓核,利用等離子體消融技術氣化椎間盤的部分髓核組織,降低椎間盤內的壓力,減小髓核體積,以達到減壓治療目的[9]。與其他微創手術相比較，本手術穿刺孔小，穿刺通道基本無滲血，本手術局部溫度低(40～70 ℃)，熱損傷小，疼痛輕微,達到了對椎間盤的容積性摘除，而又對周圍組織沒有顯著的熱和結構性損傷[10]。王澤茂等[11]采用牽引推拿，針灸配合中頻、超聲波物理和藥物治療與在此基礎上采用低溫等離子射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥，對住院時間、患者滿意、臨床療效及視覺疼痛評分(VAS)、腰椎功能障礙指數(ODI)評分、癥狀體征積分、椎間隙高度R 值進行比較，結果顯示，低溫等離子射頻消融髓核成形術組療效明顯優于保守治療組，2組6，9 個月癥狀體征積分比較有顯著差異。認為低溫等離子射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、簡單安全、恢復快、手術時間短、脊柱穩定性好等優點。但在選擇靶點對療效影響的問題上，目前仍存在較大分歧。陸生林等[12]認為雙側消融汽化的髓核體積可能成倍于傳統的單側成形，從而更能有效地降低椎間盤內壓力，取得更好的臨床療效。聶會勇等[13]則認為只需對關鍵的椎間盤靶點進行射頻熱凝治療就可以在短時間內起到良好的治療作用，不僅使突出的髓核即時回縮，同時對周圍的感受器去神經化。而如果不能穿刺到關鍵的靶點位置，那么對椎間盤進行多層次和多點位的射頻治療都是徒勞的，即便起到了預期的目的，也增加了患者的負擔和發生并發癥的概率。

1.4激光椎間盤減壓術經皮激光椎間盤減壓術(PLDD) 是指麻醉下在X 線、CT或者MRI 引導下穿刺針經皮膚刺入目的椎間盤，隨后導入光導纖維，通過激光的汽化作用將部分髓核組織變性、汽化，降低椎間盤內的壓力，從而達到解除或緩解神經根受壓情況的一種微創介入手術。李輝等[14]采用經皮激光椎間盤減壓術聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥286 例，按Macnab 標準評價術后3 個月及12 個月優良率分別為92.7%和90.2%。趙序利等[15]單獨采用經皮靶點激光間盤汽化治療脫出而非游離型腰椎間盤突出癥25例，分別于術后第1，3，6 及12個月用改良的Macnab 標準評價臨床效果，有效率分別為：80.0%，88.0%，92.0% 和92.0%。任龍喜等[16]側認為經皮激光椎間盤減壓術(PLDD)治療腰椎間盤突出癥進的中期療效良好，術后3～6 年以上療效穩定，是治療腰椎間盤突出癥較好的微創方法。蘇寅等[17]將目標椎間盤于水平軸位劃分為髓核區(A區)、椎間孔區(B區)和入盤點區(C區),采用分區汽化減壓術與單獨髓核區氣化減壓作對比，術后隨訪3～37(22.2±4.2)個月，按Macnab療效評定標準，分區減壓組優良率87%(36/41)，單區減壓組優良率65% (13/20)，認為分區減壓組療效明顯優于單區減壓組。

1.5椎間盤切吸術椎間盤切吸術是20世紀90年代以來在我國發展起來的一項有效的新技術、新方法，是應用多種精巧器械進行的一種直視下微開窗手術，是傳統技術與現代高科技完美結合的產物。蘇達明等[18]采用經皮椎間盤切吸術治療腰椎間盤突出癥97 例，優78 例，良15 例，差4 例，優良率為95.8%，并與椎間盤鏡術(MED)、經皮穿刺三氧消融術比較，椎間盤鏡術103 例，優86 例，良12 例，差5 例，優良率95.1%；經皮穿刺三氧消融術101 例，優86 例，良10 例，差5例，優良率95.0%；3組均取得較好的臨床療效，但3組療效無明顯差異(P>0.05)。韋仁杰[19]對經皮椎間盤切吸術與椎間盤溶解術治療腰椎間盤突出癥作對比，術后1，2個月時的優良率經皮椎間盤切吸術組好于椎間盤溶解術組(P<0.05)，而術后5個月后2組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。李永剛等[20]對單節段中央型椎間盤突出癥分別采用椎間盤鏡下髓核摘除術和經皮椎間盤切吸術治療，MED組隨訪時間為(5.1±0.6)年，PLD組隨訪期為(6.6±0.7)年；MED 組的遠期ODI、Macnab 評分要顯著好于PLD組。認為這可能與椎間盤切吸術是通過降低椎間盤內壓，間接減輕椎間盤對硬脊膜、神經根的壓力和刺激來達到緩解癥狀的目的。經皮椎間盤切吸術由于存在切吸死角(約占髓核組織的1/2,)，不能完全清除突出部位的髓核，因此不可能直接解除突出物對神經的壓迫[21]。吳懷寶等[22]認為椎間盤突出類型對椎間盤切吸術的療效有明顯的影響，以局限膨隆型、后縱韌帶完好者療效最好(有效率99.1%)，周緣膨隆型次之(有效率98.5%)，后外側、后縱韌帶或軟骨板鈣化者最差(68.4%)。

2內鏡微創手術

2.1輔助顯微鏡手術輔助顯微鏡微創腰椎間盤切除術是將傳統的開放椎間盤摘除技術與內窺鏡技術有機結合,是傳統開窗法腰椎間盤摘除術的微創化和內鏡化,是微創技術在骨科領域的又一大進展。劉顏華等[23]對60例腰椎間盤突出癥伴有下肢疼痛癥狀的患者顯微鏡下微創手術療效進行回顧性分析,60例患者手術前的JOA評分為(7.65±1.58)分,出院時為(18.83±1.13)分,出院時的功能評分改善平均11.18分,改善率為(52.15±6.38)%。經統計學分析, 術前與術后出院時的評分結果比較差異具有統計學意義(P<0.01),術后1年隨訪結果評分是(24.33±4.55)分,平均改善16.68分,改善率平均為(78.88±18.30)%。60例術后1年評分優40例(66.7%),良17例(28.3%),差3例(5%),優良率95%。表明顯微鏡下微創手術對腰椎間盤突出癥術后具有良好的療效。陸曉生等[25]采用顯微鏡輔助下髓核摘除術與傳統后路開窗手術治療腰椎間盤突出癥，根據腰椎分會脊柱學組腰背痛手術評定標準(CSA)判斷，優良率分別為92.9%和92.1%。但手術時間、術中出血量、手術切口長度等指標2組比較差異均有統計學意義。作者認為2種方法臨床效果接近，但顯微鏡下手術具有創傷小，出血少、手術時間短，住院時間短，醫療費用少等優點，是治療腰椎間盤突出癥的一種理想微創手術。

2.2椎間盤鏡下髓核摘除術椎間盤鏡是20世紀90年代后期在美國開始發展起來的, 雖然在療效上不能全面替代經典的開窗手術,因其具有椎旁肌肉受損輕、切口小、出血少、術后恢復快、不影響腰椎生物力學穩定性等優點,已被臨床工作者和患者所青睞,在臨床廣泛應用起來[26]。吳志強等[27]對94例施行單節段微創MED和346例施行單節段傳統椎板開窗手術作對比，微創MED手術組優良率為95.3%，傳統椎板開窗組優良率為92.5%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組手術時間、并發癥比較差異亦無統計學意義；但出血量、術后恢復時間比較差異有統計學意義。他們認為微創椎間盤鏡具有手術創傷小、恢復快的優點，但其對手術技術要求較高，尤其適合于單純腰椎間盤突出癥患者；而傳統椎板開窗創傷相對較大，術后恢復較慢，但其對手術技術要求較低，適應證廣，更適合合并復雜椎管情況的腰椎間盤突出癥患者。丁中華等[26]使用間盤鏡治療青壯年腰椎間盤突出癥、李志強等[28]使用椎間盤鏡治療老年腰椎間盤突出癥均取得良好的療效，說明無論何種年齡患者，只要選擇好合適的病例，采用MED治療均能獲得良好的療效。

2.3椎間孔鏡手術經皮椎間孔鏡技術(PTED)是目前創傷最小的脊柱外科手術技術，通過該技術行椎間盤摘除被國外脊柱專家稱為椎間盤突出癥的終極療法。崔維等[29]對78例單節段腰椎間盤突出癥患者采用經皮椎間孔鏡與開放手術治療作對比，手術效果按照視覺疼痛模擬評分(VAS)、JOA評分、0swestry功能障礙指數(ODI) 和改良Macnab標準進行評定。結果顯示經皮椎間孔鏡與開放性手術治療單節段腰椎間盤突出癥均可取得滿意的近期臨床療效，但PTED組和FD組的切口長度、出血量、手術時間、住院天數組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。崔長信等[30]回顧性研究57 例腰椎間盤突出癥患者應用Target Wang椎間孔鏡治療的臨床資料，發現采用椎間孔鏡微創治療腰椎間盤突出癥損傷小、恢復快、痛苦輕,可滿足椎間盤手術的微創化要求。張西峰[31]認為椎間孔鏡具有手術適應證寬、局部創傷小、患者痛苦小、療效見效快、術后康復時間短、復發補救方法簡單等優點，但與其他小切口手術、通道手術、融合手術等外科手術一樣，也存在著療效不滿意、可能發生各種并發癥等情況。此項技術符合脊柱微創理念,但要求術者有熟練的開放手術經驗和內鏡操作技術,學習曲線陡直,術者必須具備豐富的經皮穿刺技術和三維空間想象能力[32]。

3微創技術組合治療

臨床上采用2 種或2種以上的微創方法聯合治療效果往往優于使用單一微創治療，故微創技術聯合治療越來越多的被應用于腰椎間盤突出癥治療。竇瑜貴等[33]對射頻熱凝聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥的Meta分析后發現與單獨臭氧組比較，射頻熱凝聯合臭氧治療后1周、3個月、6個月的優良率、有效率、目測類比評分差異有顯著性意義，聯合治療后腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解程度高，見效快，遠期療效好，是臨床治療腰椎間盤突出癥的較為安全可行的方法。李魁章等[34]根據腰椎間盤突出部位和程度的不同，有選擇的組合應用經皮髓核摘除術、射頻熱凝靶點消融術、臭氧溶核術治療腰椎間盤突出癥268例，隨訪3～10 個月，優良率88.1%，未出現感染和其他嚴重并發癥，故認為選擇性組合應用經皮髓核摘除術、射頻熱凝靶點消融術、臭氧溶核術治療腰椎間盤突出癥是選擇性的個體化治療，具有創傷小、痛苦少、安全性高、治療效果可靠等優點，是微創治療腰椎間盤突出癥的有效方法，三種作用機制截然不同的方法相互補充和有機組合，其效果比單一方法治療更佳。銀和平等[35]回顧性分析自采用介入手術治療的腰椎間盤突出癥219 例,其中經皮椎間盤切吸加臭氧氧化術55 例(A 組)，經皮椎間盤切吸加等離子低溫射頻術71例(B 組)，單純經皮椎間盤切吸術93 例(C組),隨訪1～7 年，平均4年，采用VAS評分、Oswestry 功能障礙指數(ODI)評定療效，A、B 組間差異無統計學意義，C組與A、B 組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。3 組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，說明經皮穿刺椎間盤切吸術與臭氧氧化或等離子射頻消融術組合使用可提高療效。

4結語

由開放手術治療向微創治療發展是腰椎間盤突出癥治療的必然趨勢，隨著微創設備的不斷改進，微創技術的不斷提高，其適應證將不斷擴大，微創手術治療將獲得更為廣泛的接受和推廣。臨床醫師不管采用何種微創技術治療腰椎間盤突出癥，都應將自己掌握的微創技術與腰椎間盤突出的特點緊密結合，通過最小的損傷的方式換取最佳的臨床療效。

[參考文獻]

[1]岳新建. CT 引導下聯合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥技術的臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2013，8(7)：83-84

[2]張學學，王志劍，翁澤林． 盤外與盤內外膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28(1)：43-45

[3]王忠三. 臭氧聯合膠原酶靶點注射治療腰椎間盤突出癥135例的初步體會[J]. 中國疼痛醫學雜志，2012，8(19)：575-576

[4]張玉杰，高鳳梅，吳戰坡. 醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 河北醫藥，2010，32(19)：2740-2740

[5]何泰. 經皮介入臭氧治療頸、腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫學工程，2014，22(11)：105-106

[6]袁海勝. 兩種微創治療技術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J]. 中國醫療前沿，2013,8(10)：39-40

[7]賈峰，王富軍，徐春玲,等. 醫用臭氧介入治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J/CD]. 中國醫學前沿雜志：電子版，2014，6(10)：68-70

[8]王宏權，賀建勛. 腰椎間盤突出癥臭氧治療中的問題與探討[J]. 甘肅科技，2015，31(25)：120-122

[9]Yung C,Sang-Heon L,Darwin C. Intradiscal pressure study of dise drcompression with nucleopla sty in human cadvaers[C]. Nass Meeting of the Ameireans Ⅱ,New York 2002

[10] 顧海潮，唐鎮江，葉國裕，等. 經皮低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫藥科學，2014,4(22)：195-197

[11] 王澤茂，牟明威，孫國睿，等. 低溫等離子射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J]. 中國醫學工程，2014，22(11)：105-106

[12] 陸生林，白宇，莊小強，等. 雙側穿刺等離子刀治療腰椎間盤突出癥的遠期療效觀察[J]. 微創醫學，2014，9(4)：485-486

[13] 聶會勇，王輝，楊小立，等. 單靶點和多點射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥的效果比較[J]. 中國康復醫學雜志，2013,28(7)：661-662

[14] 李輝，王明明，楊艷萍，等． 經皮激光聯合臭氧消融術與單純臭氧消融術治療腰椎間盤突出的對比研究[J]． 中國醫療前沿，2011，6(3):42-43

[15] 趙序利，張 京，羅劍剛，等. 經皮靶點激光間盤汽化減壓術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]. 中國疼痛醫學雜志，2013，19(1):13-16

[16] 任龍喜，梁喜斌，張彤童，等. 經皮激光椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出癥的中期療效觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2012，22(4):302-306

[17] 蘇寅，李榮，邢海清，等. 經皮激光分區減壓術治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2013，21(10):31-33

[18] 蘇達明，趙軍華，黃志遠，等. 三種微創方法治療腰椎間盤突出癥的療效研究[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2015,12(1)：64-66

[19] 韋仁杰. 腰椎間盤突出癥不同微創治療方法對比分析[J]. 中國誤診學雜志，2011,11(32)：7846

[20] 李永剛， 韋繼南， 陸軍，等. 椎間盤鏡下髓核摘除術和經皮椎間盤切吸術治療單節段中央型椎間盤突出癥的遠期療效比較[J]. 介入放射學雜志，2012,21(1)：40-44

[21] 郭衛平,王義清,曹瑋,等. 經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥的實驗與臨床觀察[J]. 中國臨床康復，2003,7(29)：3974-3975

[22] 吳懷寶，肖駿，江漢義,等. 經皮腰椎間盤切吸術治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2011,8(4)：14-16

[23] 劉顏華, 張學利. 顯微鏡下微創治療腰椎間盤突出癥60例療效評價[J]. 實用骨科雜志，2014,19(4)：346-347

[24] 陸曉生，趙勁民，彭昊，等. 顯微鏡下與傳統開窗手術治療腰椎間盤突出癥的比較[J]. 實用醫學雜志，2013,29(3)：387-389

[25] 丁中華，孟慶濤，邵長敏，等. 后路椎間盤鏡手術在青壯年腰椎間盤突出癥患者中的應用[J]. 中國實用醫藥，2013,8(19)：64-65

[26] 吳志強,陳長賢,王漢龍，等. 椎間盤鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的臨床比較[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2012,20(8)：44-46

[27] 李志強，王忠仁，李健,等. 后路椎間盤鏡手術治療老年腰椎間盤突出癥[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2013,10(5)：39-44

[28] 崔維，林欣，王磊，劉昊楠，等. 經皮椎間孔鏡與開放性手術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J]. 中國臨床醫生，2014,42(4)：60-62

[29] 崔長信，胡迎光. 經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的探究[J]. 中國實用醫藥，2014,9(27)：54-55

[30] 張西峰. 經脊柱內窺鏡下腰椎間盤突出癥微創治療的思考[J]. 中國骨傷，2013,26(10)：97-799

[32] 劉帥，董勝利，張豪偉，等. 經皮側后路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國實用醫藥，2014,5(9)：94-59

[33] 竇瑜貴，王文己. 靶點射頻熱凝聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥的Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2014,18(13)：2096-2103

[34] 李魁章， 孫柏田，王鑫，等. 應用經皮髓核摘除與射頻臭氧選擇性組合治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨與關節損傷雜，2011,26(7)：609-610

[35] 銀和平，李樹文，杜志才,等. 經皮穿刺切吸與臭氧射頻組合應用治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨與關節損傷雜，2014,29(7)：672-674

[收稿日期]2015-07-31

[中圖分類號]R681.53

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)01-0109-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.041