大腸癌患者術前腸道準備的研究現狀

何紅梅 綜述，王亞旭 審校（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，重慶400010）

大腸癌患者術前腸道準備的研究現狀

何紅梅 綜述，王亞旭 審校
（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，重慶400010）

結直腸腫瘤/外科學；胃腸道；灌腸；腸道營養；手術前護理；綜述

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。治療大腸癌的主要方法是手術切除。術前充分的腸道準備可有效減少或避免術中、術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術的成功率［1］。據統計，結直腸手術術前如果不行腸道準備，感染率為20%～60%，發生腸瘺的可能為14%～26%［2］。臨床上腸道準備的方法有傳統的腸道準備方法和改良的全腸道灌洗法，各有其針對性及特殊性，改良的全腸道灌洗法使用藥物也有所不同，判定腸道準備是否有效也有不同的標準，是否行常規腸道準備也有不同觀點。本文就目前大腸癌患者術前腸道準備的研究現狀作一綜述。

1　腸道準備的方法

1.1傳統腸道準備方法術前3 d進食少渣半流質飲食，術前2 d進食流質飲食，術前12 h禁食，4 h禁飲。術前1 d晚上用0.1%肥皂水行清潔灌腸。傳統腸道準備的方法清潔灌腸，多數患者因不能忍耐中途停止灌腸而排便，結腸內糞便未被完全軟化，不易排出。同時，由于腫瘤的影響和術前的飲食控制，造成患者術前蛋白質、維生素及各種營養素攝入不足，不利于術后吻合口、切口的恢復。且機體處于饑餓狀態，腸黏膜萎縮，腸道的屏障功能受損，降低了患者對手術的耐受性。反復多次的清潔灌腸，也容易使癌細胞發生脫落，造成種植轉移。廖理芳［3］認為，大腸癌患者術前通常都伴有不同程度的營養不良，而采用傳統流質或禁食的方式會加重患者營養不良的情況，不利于手術順利進行及患者康復。

1.2改良的全腸道灌洗法口服蓖麻油加甘露醇或聚乙二醇電解質溶液。蓖麻油30～40 mL均在術前1 d 16：00口服。18：00口服甘露醇250 mL，后繼續服用葡萄糖水、鹽水交替，沖洗腸道和補充水分。或于18：00開始服用聚乙二醇電解質散劑2盒，加水2 000 mL溶解。如果結束飲水4 h仍未排便，則認為腸道準備無效，需要清潔灌腸進行腸道準備［4］。甘露醇的優點是口感好，口服不被腸道吸收，服用后腸道內滲透壓增高，液體排出量增加，加快腸蠕動，使患者腹瀉，從而達到清潔腸道的目的。錢紅梅等［5］認為，聚乙二醇電解質散用于術前腸道準備能使患者排便次數減少，腸道準備時間縮短，腸道的清潔度提高，患者的依從性增加，是一種理想的清潔腸道的口服藥物。章華麗等［6］也認為，大腸癌患者術前腸道準備采用口服聚乙二醇電解質散劑的方法比傳統的清潔灌腸法好，腸道準備效果滿意，患者不良反應小，值得臨床廣泛應用。但是，聚乙二醇電解質散劑服用口感差，患者需要大量飲水，患者不易接受。沈虹［7］認為，口服甘露醇患者耐受性較差，口服聚乙二醇電解質散劑患者順應性較差。因此，腸道清潔效果以口服聚乙二醇電解質散劑效果最好，甘露醇次之。

1.3傳統方法傳統方法與改良方法的結合，即清潔灌腸與口服腸道瀉藥相結合。術前1 d 16：00口服蓖麻油30mL，18：00口服聚乙二醇電解質散劑1盒加水1 000 mL溶解，手術當天清晨清潔灌腸。金廣群［8］認為，大腸癌患者術前采用這種復合灌洗法進行腸道準備效果較好。良好的腸道準備對患者術后切口的愈合起著重要作用。

1.4全腸道灌洗法與腸內營養治療相結合術前3 d患者服用少渣飲食，同時服用腸內營養素，如腸內營養乳劑瑞素、瑞能等，每天1 000～1 500 mL。術前1 d口服蓖麻油30 mL，聚乙二醇電解質散劑2盒，加水2 000 mL溶解。周文鵬［9］認為，術前給患者口服腸內營養素既能提高腸道的清潔度，又能改善患者的營養狀況。劉美玲等［10］認為，腫瘤患者行腸內營養支持，能提高患者的免疫功能。瑞素是不含膳食纖維的腸內營養制劑，無渣。瑞能富含免疫強化的營養制劑，屬于腫瘤專用的腸內營養液，能提高患者的免疫功能。

1.5加速康復外科（fast track surgery，FTS）FTS指導下的腸道準備、擇期行腹部手術的患者，在不合并胃排空延遲的情況下，推薦麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁食流質食物［11］。魏秀文等［12］認為，FTS護理理念能夠促進患者的排氣、排便，減少患者的住院時間，節約住院費用，提高護士工作的主動性、積極性及工作效率，從而達到促進患者康復、提高滿意度的目的。FTS不主張常規清潔腸道，不主張嚴格控制飲食。恰當的飲食攝入有利于保持患者胃腸黏膜的屏障作用和功能的完整。

1.6無機械性腸道準備（no mechannical bowel preparation，no-MBP）近年來有學者認為，傳統腸道準備影響了患者的內環境。術前機械性腸道準備會使患者腸道黏膜發生水腫，腫瘤細胞移行，影響術后吻合口愈合及腸道功能恢復，甚至發生腫瘤的種植。有學者研究后提出，在未行機械性腸道準備的情況下進行擇期大腸手術也安全。而一項多中心研究顯示，MBP組與no-MBP組患者的吻合口瘺、病死率和住院時間無明顯差異［13］。但是，由于no-MBP臨床病例數據并不太多，還有待于進一步證實其可行性。近年來，華西醫院擬定的具體腸道準備方案［14］為：（1）術前1 d禁食，補液共計2 000 mL，靜脈滴注抗生素。（2）術前12 h禁飲。（3）不進行口服洗腸和機械灌腸，即no-MBP。此方案已安全實施100例。

1.7腸道抗生素的使用傳統的腸道抗生素使用方法是大腸癌術前需口服腸道抗生素3 d。如甲硝唑、鏈霉素、慶大霉素等。Wren等［15］認為，術前口服腸道不吸收的抗生素會影響腸道的正常菌群，導致艱難梭菌的感染率增加，故不推薦在術前給予不吸收的抗生素。另有一種觀點認為，連續數天口服抗生素不但達不到最佳效果，還易引起腸道真菌過度繁殖而增加并發癥。劉慶蘭等［16］的研究發現，患者術前口服抗生素并沒有降低術后吻合口漏的發生率，反而增加術后感染性并發癥的發生。現代抗生素預防感染的原則強調，術前0.5～2.0 h靜脈注射，保證手術時切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，以達到最佳效果。

2　腸道準備效果的判定

在日常工作中，手術醫生常憑借自己的經驗判斷腸道準備的效果，做出好、還行、不好的判斷，但目前研究認為，理想的腸道準備效果應具備以下特點［17］：（1）結腸完全空虛；（2）不需要抗生素，腸腔內細菌數減少；（3）維護水和電解質平衡，患者痛苦小，縮短護理時間；（4）價廉且易于操作。Boston腸道準備量表［18］（Boston bowel preparation scale，BBPS）是一種評價腸道準備清潔度的方法之一。BBPS將結腸分為左側結腸、中段結腸和右側結腸3段，每段結腸評分為3分，合計9分，0分表示腸道未清潔，9分表示腸道清潔好。BBPS可比較客觀、具體地評估腸道準備的情況，以便選擇一個合理的腸道準備方法和恰當的改進措施。

3　腸道準備方法的選擇

3.1評估患者的狀況患者狀況的評估包括患者年齡、腸道腫瘤的位置及大小、有無腸道梗阻，以及身體其他器官的功能狀況。有腸道梗阻的患者不宜選擇口服瀉藥的方式進行腸道準備。

3.2選擇合適的腸道準備方法傳統腸道準備方法增加了護士的工作量，同時，反復的肛管插入可造成患者直腸黏膜的水腫、肛周不適。因此，護士要評估患者的狀況，配合醫生選擇適合患者的腸道準備方式。陳艷君［19］認為，通過口服瀉藥行腸道準備是一種安全、有效并且節省護士時間的方式，且很受臨床護士的歡迎。但是，不論哪種方法，均需要護理人員對患者排泄物性狀的客觀評判和記錄。

3.3護理人員適時的干預聚乙二醇電解質散劑行腸道準備是有效的，但也受一定因素的影響。王兆霞［20］認為，影響復方聚乙二醇電解質散在術前腸道準備的原因主要與不能規范服藥、不遵守飲食原則、服藥后未運動、對患者的評估不到位、未全面掌握患者相關生活習慣和心理有關。在臨床上，醫生可以通過規范指導患者服藥，正確指導飲食，督促患者適量運動，及時采取個性化護理，早期進行心理干預，服藥中勤巡視患者，及時評估服藥效果等措施，確保復方聚乙二醇電解質散在臨床發揮正常效果。

4　小　結

大腸癌術前腸道準備的研究上取得了一定的進展。在病情許可的情況下，口服瀉藥行腸道準備是首選的方法。但在臨床上如何既克服傳統腸道準備的不足，又達到手術腸道準備的要求，需根據患者的具體情況有針對性的實施，做到個體化、專業化，以促進患者康復。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.024

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