剖宮產瘢痕妊娠的治療進展

胡曉琳 綜述，熊正愛審校（重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶400010）

剖宮產瘢痕妊娠的治療進展

胡曉琳 綜述，熊正愛△審校
（重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶400010）

剖宮產術；子宮破裂；瘢痕；妊娠并發癥；甲氨蝶呤；綜述

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產切口瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產術后嚴重并發癥之一［1］。隨著剖宮產率的上升，瘢痕妊娠的發病率也越來越高，若不及時治療，可導致胎盤植入、大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，甚至危及孕產婦生命。因此采取及時有效的治療措施至關重要。近年對CSP的報道越來越多，臨床診治經驗也得到不斷積累，然而目前尚無統一的治療標準。本文對CSP的治療進展綜述如下。

1　期待治療

期待治療一般用于以下2種情況：（1）患者有強烈的生育欲望，超聲提示孕囊朝宮腔內生長，而且需在嚴密的超聲監測下，方可考慮繼續妊娠；（2）用于生命體征平穩、癥狀輕微的完全流產型患者。一般不主張期待治療，由于臨床上對CSP的治療大多采取終止妊娠，對期待治療的報道微乎甚微。2010年，Sadeghi等［2］分析了21例期待療法的CSP患者結局，其中14例失敗，有6例最終需切除子宮。2013年，劉海元等［3］報道了4例行期待治療的無活性胚胎CSP患者，結果顯示3例患者血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）水平逐漸正常，1例患者因血HCG持續陽性及包塊持續存在，最終選擇行腹腔鏡手術治療。1995年，Herman等［4］報道了1例CSP患者經過期待治療至孕周35周，后因子宮破裂行剖宮產終止妊娠。2012年，Bai等［5］報道了1例CSP患者順利期待至36周后行剖宮產術終止妊娠，分娩一體質量為2 950 g的男嬰，然而，另3例未經治療的CSP患者在期待觀察過程中因大出血行全子宮切除術［6-7］。因此，若患者強烈要求繼續妊娠，必須向孕婦強調隨時有子宮破裂的風險，甚至危及生命。

2　藥物治療

若孕婦無陰道大出血、生命體征平穩、無子宮破裂征兆、瘢痕與膀胱距離小于2 mm，可選擇藥物治療［8］。常用的藥物包括氨甲蝶呤（mthotrexate，MTX）、米非司酮等。其中，MTX為最常用的藥物，是一種抗代謝及抗葉酸藥，可導致白細胞減少、肝功能損害、惡心、口腔炎、禿頭癥、肺炎等不良反應，故在使用前應完善肝腎功能等相關檢查。MTX治療方法主要有全身用藥、局部用藥及聯合用藥。

全身用藥治療有2種方案：（1）單劑量方案：50 mg/m2，肌內注射；（2）序貫給藥方案：第1、3、5、7天給予MTX 1 mg/kg肌內注射，第2、4、6、8天給予四氫葉酸0.1 mg/kg肌內注射，8 d為1個療程［9］。鐘小瓊［10］收集了105例給予MTX肌內注射治療的CSP患者，成功率為78%，17例最終切除子宮，藥物治療成功的患者包塊消失時間為（26.85±4.75）d，血β-HCG轉陰時間（15.02±2.59）d，住院時間（16.78±2.96）d。

局部用藥采用MTX（1 mg/kg）孕囊內注射，主要有經腹部注射及經陰道穿刺注射2種注射方式。曾玲［11］報道了30例CSP患者，隨機分為局部治療組及肌內注射組，結果顯示局部治療組成功率為93.33%，肌內注射組成功率為73.33%，局部治療不僅成功率較高，而且包塊消失時間較肌內注射組快。這可能因為瘢痕部位血供較正常子宮肌層少，全身用藥的MTX吸收較少［12］。

MTX可聯合其他治療措施包括清宮術、子宮動脈栓塞術等增加臨床治療效果。有研究報道了72例CSP患者，給予MTX治療后待血β-HCG水平下降及周圍血供減少后行清宮術，結果66例行清宮術治療的患者平均手術時間（6.5±1.5）min，平均出血量（110.5±45.5）mL，治療成功率為91.6%（66/72）；其余6例患者因大量出血及血β-HCG下降不明顯，采用局部病灶切除術加修補術治療［13］。Seow等［14］認為藥物治療聯合手術治療可增加臨床療效。

3　手術治療

當出現大出血、有子宮破裂風險、孕囊突向子宮肌層時，保守治療、清宮術及宮腔鏡手術失敗者，可考慮子宮病灶切除術聯合修補術。子宮瘢痕切除術途徑主要有腹腔鏡、經陰道及開腹手術。除此之外，手術方式還包括清宮術、宮腔鏡手術、子宮切除術。

3.1子宮病灶切除術聯合修補術

3.1.1腹腔鏡手術首例腹腔鏡CSP病灶清除術于1999年被報道［15］。2014年，王光偉等［16］研究了32例CSP患者行腹腔鏡病灶切除術，術中無一例中轉開腹，手術時間約（100±21）min、術后血β-HCG于（17±4）d降至正常、住院時間約為（3．54±0．60）d。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間少、血 β-HCG下降快等優點，但因腔鏡手術對器械和技術均有一定的要求，如遇操作困難還應及時轉為開腹手術，以減少手術并發癥的發生。

3.1.2經陰道手術經陰道手術是近幾年開始被使用的手術方式。2011年，Kang等［17］實行了第1例經陰道手術清除CSP病灶。此后國內學者魯海燕等［18］報道了15例經陰道手術的外生型CSP患者，術中出血量為（41± 21）mL、手術時間（40±11）min、住院時間（4.7±0.8）d，術后（2.7±1.0）d血β-HCG水平恢復正常。經陰道手術具有切口小、手術時間短、術后恢復快等特點，然而由于手術視野小，暴露困難，對術者要求相對較高。

3.1.3開腹手術開腹手術為傳統手術，當懷疑子宮破裂或高度懷疑子宮破裂時應行開腹手術。與腹腔鏡手術及經陰道手術相比，開腹手術有手術視野大、易止血等特點。但開腹手術切口較大、損傷較大，住院及恢復時間長，臨床上較少使用。

3.2清宮術若B超檢查提示CSP為內生型、妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度大于或等于3.5 mm、孕囊血供較少，可選擇清宮術。但不提倡盲目清宮，因為盲目清宮可導致大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等并發癥。Zhang等［19］報道了10例誤診為宮內妊娠而盲目行刮宮術者，其中8例發生大出血，1例發生子宮穿孔，3例最終行子宮切除術。

為減少術中出血及加快血β-HCG下降速度，常采用藥物聯合清宮術、子宮動脈介入術后聯合清宮術等方式。鄭井紅等［20］報道了43例口服米非司酮后B超引導下清宮的CSP患者，成功率達91%。譚愛香等［21］收集了36例給予介入及清宮治療的CSP患者的臨床資料，其中35例手術成功，l例失敗后最終切除子宮。子宮動脈栓塞止血快、效果明顯，是對大出血患者有效的應急止血手段。

高強度聚焦超聲（HIFU）是近年來新興的一種無創非介入治療技術。為達到快速治療效果，HIFU常與清宮術聯合治療CSP。方春云等［22］報道了30例給予HIFU聯合清宮術治療的CSP患者，術后（52.03±13.40）d血β-HCG恢復，住院時間（3.86±1.75）d，提示HIFU是治療CSP的有效方法。

3.3宮腔鏡宮腔鏡下可直觀看到孕囊及周圍的血管，術中可減少大出血及子宮穿孔的風險，有手術時間短、出血少、住院時間短、血 β-HCG下降快等特點。2005年，Wang等［23］首次報道宮腔鏡下負壓吸引術治療CSP。2014年，呂凈上等［24］收集了21例行宮腔鏡治療的CSP患者的臨床資料，結果顯示患者術中出血量約（49.8± 6.2）mL、住院時間（3.5±0.8）d、血β-HCG轉為正常時間（21.2±2.4）d，他認為宮腔鏡手術避免了藥物的毒性反應及介入的創傷性和昂貴費用。

3.4子宮切除術子宮切除術是在其他治療無效時才考慮的治療方法，雖然創傷較大，但在CSP治療中仍有重要地位。特別是在醫療設施有限的基層醫院，對于CSP大出血及有生命危險的患者，子宮切除可達到及時有效的止血目的，挽救患者的生命。對于年齡較大、無生育要求、不愿復雜的保守治療或合并有子宮其他疾病的患者可選擇行子宮切除術。

綜上所述，CSP的治療方式較多，但主要治療目的是減少子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生［25］。一旦確診為CSP，應根據患者病情選擇合適的治療方法，即個體化治療。因CSP并發癥較重，故需從根本上降低CSP的發生率，嚴格控制剖宮產率，對降低CSP的發生有一定意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.030

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1009-5519（2016）07-1046-03

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（2015-11-03）