老年患者腸內營養管飼途徑的選擇*

楊　敏綜述，鄧輝勝審校（重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶400016）

老年患者腸內營養管飼途徑的選擇*

楊敏綜述，鄧輝勝△審校（重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶400016）

腸道營養；導管插入術；胃造口術；鼻胃管；腸內營養；管飼途徑；老年人；綜述

我國國內多項大規模臨床調查顯示，有營養不良風險的老年患者比例達28.2%～49.7%，已發生營養不良比例為14.7%～26.4%［1-2］。營養不良是住院老年患者的常見問題，常可引起感染性并發癥增多、住院時間延長、治療費用增加等不良臨床結局，因此需早期營養篩查與評估，及早給予營養支持及針對病因的綜合干預。腸內營養（enteral nutrition，EN）是臨床上胃腸道功能正?；颊郀I養支持的首選手段，對于住院老年患者，當無法通過口服有效補充營養時，管飼給予是重要途徑，已廣泛用于常規攝入減少、慢性神經系統疾病或機械性因素導致的吞咽困難等情況［3］。老年患者EN管飼的適應證、禁忌證與成年人大致相同，但由于老年患者生理功能下降、多種慢性疾病共存等特點，使得EN管飼的有效應用面臨更大的挑戰，本文就EN管飼途徑綜述如下。

EN管飼途徑及管道材質種類繁多，根據老年人的病情特點、胃腸功能、營養需要情況及管飼預期時間選擇合理的EN管飼途徑非常重要。選擇原則應包括如下方面：營養支持治療有效；置管方式相對簡單、方便；并發癥較少；舒適和有利于長期帶管。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會制定的相關規定，EN的管飼途徑主要分為兩大類：一是無創置管技術，包括鼻胃管和鼻十二指腸/空腸管；二是有創置管技術，包括微創內窺鏡引導下造口術及外科手術下造口術等。

1　鼻飼管

1.1鼻胃管鼻胃管是指經鼻胃途徑，管尖留置在胃腔內的導管，臨床上常從管內灌注自制勻漿飲食、營養液、水和藥物，是最常用的EN管飼途徑。劉立新［4］觀察到，在實施經鼻胃管EN支持的老年患者中，營養支持成功率高（98.3%）。鼻胃管可用于不能經口進食或經口進食不足的危重病、腫瘤、癡呆及腦血管意外的老年患者，但禁用于胃腸道功能衰竭、食管出血等患者。鼻胃管最嚴重的并發癥是導管移位，可通過置管完成后抽吸胃液測pH值或腹部X射線檢查來確認導管末端是否在胃內［5］；同時，留置鼻胃管可能增加腹瀉、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎等風險，故對于鼻飼不耐受、嚴重吸入性肺炎風險及近端胃腸道吻合術后早期階段的患者推薦放置鼻腸管。鼻胃管材質有普通硅膠管、聚乙烯管和聚氨酯喂養管，有證據支持聚氨酯喂養管更方便EN的實施［6］。目前的觀點，對于僅需要2～3周的EN，首選經鼻胃管管飼。

1.2鼻腸管鼻腸管是導管頭端位于十二指腸或空腸的喂養管。國外一項meta分析顯示，鼻腸管喂養較鼻胃管在危重患者中更能改善營養攝入及降低獲得性肺炎的發生率［7］。同時，陳麗麗等［8］研究發現，ICU機械通氣老年患者進行鼻腸管喂養較鼻胃管發生腹脹、誤吸等并發癥的概率低。因此，對于危重癥如昏迷、腦卒中、胃排空障礙或嚴重食管反流患者應放置鼻腸管，但當合并食管出血、腸梗阻等疾病時，不宜留置鼻腸管。鼻腸管有螺旋管、重力管和液囊空腸導管等，臨床觀察螺旋管使用相對廣泛。

當患者留置鼻胃管或鼻腸管4周以上時，管飼途徑需重新評估，胃造口術有特殊價值。Pryor等［9］研究發現，留置鼻胃管可能影響老年人的吞咽功能，并可能導致痰量及咽部殘留物增加，因此建議留置鼻胃管期間應加強口腔和鼻部的護理。臨床觀察老年住院患者留置鼻胃管廣泛，多為1個月左右更換導管，但老年人較易糊涂，常將鼻飼管意外拔出，可使用鼻韁繩固定導管以減少導管意外脫落率［10］，但此技術有較高鼻出血風險，需進一步改良及研究。

2　造口置管方法

2.1食管造口食管造口是指通過手術方法行食管造瘺，以將喂養管末端置于胃內，也稱經皮食管造口胃內置管，通常在頸部食管側壁造口，其可以在頭頸部手術時同時進行，因操作時間短、喂養方便，且保留了正常的消化道途徑，喂養后沒有反流引起的相關問題，較為適合部分梗阻性食管腫瘤術后接受大劑量放療患者。有研究報道，食管造口行營養支持對鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難患者也有效［11］。食管造口禁用于胸部食管完全梗阻、頸部巨大腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征患者。

2.2胃造口胃造口術是通過前腹壁建立胃腔與體外的通道以行營養液管飼或胃腸減壓的治療。由于胃具有很大的儲存能力、更接近生理消化通道及造口徑路便捷，故胃造口廣泛用于需中長期EN的患者，造口方法包括手術、經皮內窺鏡法和放射介入法。

2.2.1外科開腹胃造口術外科開腹行胃造口術需在全身麻醉等輔助支持下由外科醫生實施手術完成，操作過程復雜，手術創傷大，對于大多數老年患者，恢復時間長，且部分危重患者往往難以承受，因而臨床上使用較少。近年來，腹腔鏡技術日漸成熟，很多情況下可在腹腔鏡輔助下完成胃造口術，需進一步積累臨床經驗。

2.2.2經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是在內鏡協助下經皮穿刺胃腔在前腹壁造口置管，多使用“牽拉置管”技術。隨著我國已進入老齡化社會，EN管飼患者越來越多，多數臨床研究提示，PEG為長期EN理想的置管途徑。黃方等［12］研究發現，PEG在老年患者置管成功率為100%，并發癥發生率為15.6%，未發生與置管相關的嚴重并發癥。PEG可以在患者床邊置管，且無需全身麻醉，具有操作方法簡便、置管成功率高、并發癥少、造瘺管留置時間長等優勢，在醫院、療養院、家庭均可使用［13］。據相關文獻報道，PEG能提高患者生活質量，較鼻胃管可相對減少吸入性肺炎的發生率，但PEG和鼻胃管對死亡率的影響差異并不大［14-15］。PEG主要適應證包括：頭頸部及上消化道腫瘤造成消化道狹窄者，腦卒中、帕金森病、癡呆、腦腫瘤、腦損傷（創傷或手術）等神經系統疾病所致吞咽困難，囊性纖維化、皮肌炎等慢性疾病，接受化療和放療的頭頸部腫瘤，炎性腸病，短腸綜合征，神經性厭食，嚴重燒傷及其他情況需長期EN的患者［16］。實施PEG需要腹壁有足夠的透光性，對于胃壁本身病變嚴重及胃鏡不能插入者，PEG不宜實施。PEG的絕對禁忌證為遠端腸道梗阻、大量腹腔積液、門靜脈高壓癥、腹膜透析、無法糾正的凝血功能障礙、膿毒血癥、預期生存期小于2個月者；相對禁忌證包括食管梗阻、過度肥胖、剖腹手術后、心肺功能衰竭等［16-17］。對于肥胖、咽喉部梗阻、脊柱側彎或胃錯位的老年患者，實施PEG風險較大，可在腹腔鏡引導下完成胃造口（即經皮腹腔鏡輔助胃造口術）［18-19］。胃造口管通常為球囊型造口管，有硅膠管、乳膠管和聚氨酯管等多種材質。Campoli等［20］在使用PEG的頭頸部腫瘤患者中，發現硅膠管較乳膠管帶管時間長，但在減少造口周圍感染、造口旁滲漏等并發癥方面二者并無差異。隨著喂養管的不斷改良，目前更為推薦聚氨酯管。

2.2.3經皮放射胃造瘺術經皮放射胃造瘺術（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）通常是在X射線或CT透視引導下完成經皮胃造口，置管方法與PEG大致相同，常用單穿刺雙錨技術［21］。有研究表明，CT引導下胃造瘺術對上消化道梗阻、頭頸部腫瘤及肌萎縮側索硬化癥晚期患者［22］有更高的成功率，但患者及操作醫生會受到放射線損傷，加之導管及設備較貴、老年患者搬動困難等限制了其臨床使用。

近年來，經皮超聲引導下胃造瘺術逐漸發展，其整個過程是在超聲實時引導下進行，避免了胃腸道蠕動的影響，且創傷相對小，該技術需進一步研究以期成熟應用。對于上消化道梗阻，PEG及PRG實施困難者，可使用改良影像引導下經皮胃造瘺（modified radiology-guided percutaneous gastrostomy，MRPG）技術，包括在超聲、X射線透視、胃內注氣等相結合下完成經皮胃造瘺［23］。

2.3空腸造口空腸造口是幽門后（treitz韌帶下）造口置管，適用于胃腸道功能基本正常而胃排空受損或誤吸風險高的患者［24-25］?？漳c造口術適應證包括：（1）營養性造口，對反流誤吸風險高、腹部大手術后等情況行長期營養支持；（2）減壓性造口，急性機械性腸梗阻上端造口減壓。空腸造口置管方法與胃造口大致相同。

傳統的空腸造口術需在腹壁作一長約15～20 cm長的切口來完成空腸造口，該手術方法需要全身麻醉及在手術室實施，術后腸粘連、感染等并發癥發生率偏高，應用逐漸減少。針刺導管空腸造口（feinnadel katheter jejunostomie，FKJ）目前是腹部手術后EN最常用的置管方法，較傳統手術造口簡便、安全，且并發癥少［26］。目前的觀點認為，對于接受腹部手術且術后需要較長時間EN的老年患者，建議術中留置空腸造口管。近年來，腹腔鏡下空腸造口術（laparoscopic feeding jejunostomy，LFJ）逐漸發展，可用于經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）置管失敗的患者。陳大偉等［27］研究發現，免氣腹單孔腹腔鏡輔助空腸置管術相對于傳統空腸造口術具有創傷小、術后恢復快、腹部瘢痕小、便于喂養等優點。另外，國外學者研究的放置套管針引導腹腔鏡下空腸造口術也不失為一種簡單、經濟、高效及安全的方式［28］。

PEJ是近年來發展較快的一種EN途徑，越來越普遍地用于不能耐受胃飼治療且需長期營養支持的患者。PEJ操作難度大，較PEG有較高的并發癥發生率，但對于胃十二指腸梗阻等情況，需要采用幽門后置管的PEJ方式［29］。PEJ包括直接經皮內鏡下空腸造口（direct percutaneousendoscopicjejunostomy，DPEJ）和經皮內鏡下胃造口-空腸置管（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tubes，PEGJ）。DPEJ似乎是長期空腸喂養的理想選擇，但DPEJ是一個相當困難的技術，文獻報道置管成功率在70%左右［30］，需要內鏡醫生提高操作技術以提升置管成功概率。近年來，對于難治性胃輕癱的患者，可在完成PEG后，通過PEG途徑置入空腸營養管，即PEGJ，其主要用于重癥胰腺炎、胃/十二指腸癌出口梗阻等患者［31］。臨床上PEJ可選擇液囊導管、多腔導管等。

綜上所述，EN無論是經口或是經管飼補充，都是以為患者提供合理、足夠的營養支持治療為目的。住院老年患者EN管飼的應用相當廣泛，除營養制劑的優選外，個性化的管飼途徑也較為關鍵。建議臨床上管飼EN實施時需營養支持團隊介入，嚴格掌握適應證及禁忌證，減少并發癥的發生，促進患者康復。同時，應加強管飼新技術的開發和臨床使用經驗的積累。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.021

A

1009-5519（2016）01-0063-03

國家臨床重點專科建設項目（國衛辦醫函［2013］544號）。

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（2015-08-29）