以非酒精中毒性皮質損害為主的韋尼克腦病1例分析*

周露玲，曾　立，宋曉松，陳吉祥，楊　琴（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

·案例分析·

以非酒精中毒性皮質損害為主的韋尼克腦病1例分析*

周露玲，曾立，宋曉松，陳吉祥，楊琴△（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

韋尼克腦病；大腦皮質；酒精中毒；病例報告

韋尼克腦病（Wernicke′s encephalopathy，WE）是由維生素B1缺乏引起的急性嚴重神經精神綜合征。其具有典型的臨床三聯征，即意識障礙、眼肌麻痹和共濟失調，但在臨床上有典型三聯征者不足20%［1］，這給WE的早期診斷帶來難度。WE特征性磁共振成像（MRI）表現為乳頭體、丘腦、中腦頂蓋部及導水管周圍對稱性T2、液體衰減反轉回復序列（FLAIR）高信號，但也有不典型者可僅在小腦、顱神經核、大腦皮質出現異常信號，更增加了WE的診斷難度［1-3］。本文報道非酒精中毒性以皮質損害為主的WE 1例，以提高臨床醫生對該病的認識。

1　臨床資料

患者，男，70歲，因“腹脹、食欲減退1+月，反應遲鈍4天”，于2014年3月17日入院。患者于入院前1+月無明顯誘因出現呃逆、反酸、腹脹、左上腹隱痛、惡心、厭油、食欲減退，每天進食量減半，無發熱、皮膚黃染、嘔血、黑便、腹瀉等不適。于當地醫院行胃鏡檢查示“慢性胃竇炎、幽門螺桿菌（Hp）陽性（+）”，予以甲硝唑、蘭索拉唑抗Hp治療14 d，癥狀無明顯好轉，食欲減退逐漸加重，日進食量僅為病前1/3。再次于當地醫院復查13C呼氣試驗示“Hp（+）”，繼續予以抗Hp治療7 d。之后，患者完全不進食，僅少量飲水。入院前8 d，于當地醫院住院，行腹部彩色多普勒超聲（彩超）、癌譜、心電圖、心肌損傷標志物、乙型肝炎病毒標志物（乙肝兩對半）、肝功能等檢查均未見異常，予以蘭索拉唑護胃、多潘立酮促進胃腸動力及補液營養支持對癥治療，患者腹脹、食欲減退仍無好轉。入院前4 d，患者出現反應遲鈍、少語、表情淡漠、右上肢不自主抖動、飲水嗆咳。入院前1 d，患者出現血壓下降，診斷為“心源性休克”，經擴容、升壓等治療血壓恢復正常。但患者仍反應遲鈍、不能言語而轉入本院。10+年前因“膽囊結石”行膽囊切除術。有糖尿病史3+年，發現血壓升高 8 d。吸煙40年，每天約20支，已戒煙10+年。否認飲酒史。

入院時查體：體溫 36.6℃，脈搏 86次/分，呼吸20次/分，血壓165/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識模糊，反應遲鈍，不能應答；雙眼瞼腫脹，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對光反射（+），雙側眼球外展不到位，有水平眼震；無面舌癱，頸軟；四肢肌張力增高，肌力Ⅴ級，感覺正常，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），雙側巴氏征陰性，雙側克氏征陰性，指鼻試驗（+），閉目難立征（+），步態不穩。心肺腹無異常，雙下肢不腫。

入院后查血氣分析酸堿度（pH）7.434，二氧化碳分壓（PCO2）32.6 mm Hg，氧分壓（PO2）58 mm Hg，HCO3-21.8 mmol/L，動脈血氧飽和度（SaO2）91%。肝腎功能、電解質、血常規、凝血象、心肌損傷標志物、腦鈉肽（BNP）及頭顱CT平掃、全腹CT、心電圖檢查等均正常。甲狀腺功能檢測示三碘甲腺原氨酸（T3）稍降低，促甲狀腺激素（TSH）正常。癌譜見鐵蛋白明顯升高。診斷：“Wernicke腦病？2型糖尿病，高血壓2級極高危，Ⅰ型呼吸衰竭”。即刻給予維生素B1100 mg，每天3次肌內注射。次日患者開始少量進食。入院第4天，頭顱MRI見雙側頂枕葉皮層區基本對稱點狀及線狀分布磁共振彌散加權成像（DWI）高信號（圖1 A～F）。

根據患者有營養不良、意識障礙、眼球運動障礙及共濟失調，經復習WE的MRI影像學表現，診斷患者為WE可能性大，繼續給予維生素B1100 mg每天3次肌內注射治療。入院第6天，患者食欲減退、腹脹、眼肌麻痹癥狀明顯好轉，腱反射正常。入院第8天，患者食量恢復到病前狀態，神志清楚，言語增多，反應正常，眼球運動完全到位，無眼震，眼瞼腫脹消失，指鼻試驗準，步態不穩明顯改善。入院第15天復查頭顱MRI見雙側頂枕葉皮層區點狀及線狀異常信號影消失（圖1 G～L）。經治療后患者食欲減退、腹脹、眼肌麻痹消失，共濟失調明顯好轉。因此，WE診斷明確，經治療好轉，予以出院。出院1個月隨訪，行走完全正常。

圖1　患者頭顱MRI特征

2　討　論

WE是由于維生素B1缺乏所致的嚴重中樞神經系統代謝性疾病。任何引起維生素B1攝入不足，吸收、儲存、轉運障礙或消耗增加的因素，如嗜酒、營養不良、胃腸道手術、反復嘔吐、腹瀉、獲得性免疫缺陷病、長期慢性感染性發熱、甲狀腺毒癥、腎衰竭透析、鎂缺乏等，都可引起維生素B1缺乏［1，4］。

維生素B1在體內經磷酸化生成二磷酸硫胺素。二磷酸硫胺素是丙酮酸脫氫酶復合體、α酮戊二酸脫氫酶復合體、轉酮醇酶和支鏈α酮酸脫氫酶的輔助因子，參與葡萄糖、脂類、氨基酸代謝。當維生素B1缺乏時，上述酶功能受損，使糖脂類、氨基酸代謝障礙，從而引起神經組織功能和結構異常，產生相應的癥狀和體征。同時，膽堿酯酶活性過高，大量破壞乙酰膽堿，使神經傳導受影響，導致胃腸蠕動緩慢、消化液分泌減少，出現食欲減退、消化不良等癥狀［4］。

WE常急性或亞急性起病，典型臨床表現為“意識障礙、眼肌麻痹和共濟失調”三聯征。但僅有10.0%～16.5%的患者具有典型三聯征癥狀，大部分患者僅有三聯征中的1個或2個癥狀，19%的患者沒有三聯征中任何癥狀［3］。這些無典型癥狀者可表現為頭痛、疲乏、易怒、腹部不適、注意力不集中、精神遲緩、冷漠、兒童生長速度下降、低血壓、低體溫、癲癇、聽力逐漸喪失等非特異性癥狀。這為早期診斷WE帶來嚴重困難［3，5］。

血紅細胞硫胺素轉酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸濃度下降，有助于診斷WE，但由于技術難度及其特異性的限制，目前臨床開展很少［5］。腦脊液檢查一般無異常或偶有蛋白質輕度增高。在疾病早期，腦電圖多正常，在疾病晚期可顯示非特異性的廣泛慢波［4］。

由于血清硫胺素檢測不能常規開展，因此，在20世紀WE的診斷主要是臨床診斷。經典的WE臨床診斷標準包括臨床三聯征，但同時具備臨床三聯征者不足20%，導致成人WE生前診斷率僅20%～25%，兒童生前診斷率僅42%，而非酒精中毒性WE生前診斷率僅16%［4］。鑒于此，1997年Caine等［6］將WE診斷標準予以修改，即任何患者滿足以下任意2個標準：（1）營養不良；（2）意識障礙；（3）眼球運動障礙；（4）共濟失調，即需考慮WE可能；即刻給予大劑量維生素B1肌內注射或靜脈用藥，治療后癥狀戲劇性好轉，即確診WE。

本例患者有食欲減退、腹脹1個月，半月前開始幾乎不能進食，因此存在營養不良。入本院時檢查發現患者存在精神意識障礙、眼球運動障礙和共濟失調。滿足Caine診斷標準。即刻予以維生素B1100 mg肌內注射，次日病情明顯好轉。之后連續予以維生素B1肌內注射治療，臨床癥狀完全消失。雖然沒有檢測血維生素B1含量，但該例患者診斷WE證據充分。

WE特異性損害海馬-乳頭體-丘腦環路（Papez環路），也可損害中腦導水管和第四腦室周圍灰質。這些部位雙側對稱損害是WE所特有。頭顱CT可見部分患者腦實質低密度灶，腦溝、腦室擴大，但檢出率僅13%［3，7］。隨著MRI在臨床的廣泛應用，WE的MRI特征性異常逐漸被認識。1998年，國外學者Antunez等發現，在MRI檢查中，中腦導水管周圍灰質和背內側丘腦對稱性T2和FLAIR高信號對WE診斷的敏感性達53%，特異性達到93%，且增強后病灶多有強化［7］。隨后陸續有WE患者尾狀核、紅核、胼胝體、齒狀核、小腦、額葉、頂葉皮質及外展、面部、前庭和舌下神經核也可有異常信號的報道［3］。這些異常信號經維生素B1治療后可迅速消失。因此，MRI是目前診斷WE最有價值的檢查方法［5，8］。

本例患者在大劑量維生素B1治療后第4天行頭顱MRI檢查未見乳頭體、中腦導水管周圍、丘腦、下丘腦、第四腦室底部對稱性異常信號。其原因可能是：（1）患者癥狀已改善，MRI的異常信號可能已消失，此時的MRI不能真實反映維生素B1治療前的狀態。（2）患者的確是WE的不典型型，即僅在雙側頂枕葉皮層區出現基本對稱點狀及線狀分布，猶如“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號。WE患者皮質受累不典型且相對罕見。其可發生于酗酒和非酗酒患者。Zuccoli等［9］報道，在56例WE患者中僅1例出現皮質損害。Langlais等［10］發現，多數給予不含維生素B1飼料喂養的小鼠頂葉皮質和皮質下白質更易受損。

在MRI影像上，大腦額、顳、頂、枕皮質出現“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號時，需要考慮的疾病包括不典型WE、癲癇、可逆性后部腦白質綜合征、低血糖癥及克雅病等。本例患者無癲癇、可逆性后部腦白質綜合征、低血糖癥及克雅氏病的相應表現，且經過維生素B1治療后癥狀、體征及MRI的異常信號完全消失，因此，能排除上述4種疾病。

綜上所述，本例患者是營養不良導致的WE。其MRI是頂葉皮質“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號。經維生素B1治療后癥狀、體征及MRI表現完全恢復正常。因此，在臨床上，對食欲減退患者，應盡可能考慮到有維生素B1缺乏的可能，及早給予相應治療，以防止后遺癥或死亡的發生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.065

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1009-5519（2016）01-0155-03

國家自然科學基金面上項目（81071119）；衛生和計劃生育委員會國家臨床重點專科建設項目基金資助（衛辦醫政函【2012】649號）。

△，E-mail：xyqh200@126.com。

（2015-09-22）