檢驗實習生血細胞分析復檢教學探討

蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫院檢驗科，廣東528000）

檢驗實習生血細胞分析復檢教學探討

蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫院檢驗科，廣東528000）

【提要】血細胞分析是檢驗實習生必須學習的檢驗項目，細胞形態學是血細胞分析中的重點，對某些疾病的診斷起著重要作用，如瘧疾及某些白血病，都是依靠細胞形態學來診斷。而學生在學習過程中往往忽視對血細胞形態的認識，對復檢規則不夠重視，不知道哪些結果該用顯微鏡檢查，哪些結果該稀釋重做。為了提高實習生對復檢規則的認識和復檢的重要性，提高血細胞分析的檢驗技術水平，對教學過程的體會進行總結，以便不斷提高教學水平和實習生的基本技能。

實驗室技術和方法；血細胞；臨床實習；學生；教學方法

血液學檢驗是實習重要的一部分，而血細胞分析必須借助儀器的檢測。血細胞分析儀越來越先進，本科目前使用的是Sysmex XE-5000全自動分析流水線。每批實習生來到血液室都對先進儀器產生較大的興趣，都急于想學會如何操作，覺得只要掌握了儀器的使用就可很快發出檢驗報告；認為先進的儀器可以替代人工鏡檢，往往忽視了對細胞形態的認識，忽視了復檢的重要性［1］。本文對實習生在血細胞分析復檢帶教方面的體會總結如下。

1　讓實習生了解血細胞分析儀的特性和缺點

本科使用的Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀，在白細胞分類上采用半導體激光和鞘流進樣技術結合核酸熒光染色進行計數和分類，通過半導體激光和鞘流技術處理的細胞可以產生3種信號來鑒別細胞類別。前向散射光（FSC）信號可反映細胞體積大小；側向散射光（SSC）信號可反映細胞的顆粒和細胞核等內含物的信息；側向熒光（SFL）強度信號可反映細胞內DNA 和RNA的含量［2］。但血細胞分析儀的分類與人工分類有本質的區別，尚不完全具備識別所有細胞形態的能力，儀器對正常細胞的分類比較準確，對病理細胞的識別往往出現錯誤。在形態學檢查方面只能作為篩查手段，對可疑或異常的標本必須進行顯微鏡復檢。

2　讓學生知道復檢與鏡檢的重要性

血細胞分析儀測定原理和各檢測項目的閾值是人為設定的，而且是固定的，但是患者血細胞的變化千姿百態，不能完全識別多變的細胞形態［3］。如中性粒細胞中毒性病變、異形淋巴細胞、瘧原蟲、幼稚細胞、有核紅細胞等儀器不能區分。由于沒有復檢而產生的漏檢白血病、異常淋巴細胞、瘧原蟲、乙二胺四乙酸（EDTA）依賴性血小板假性降低可引起醫療差錯。部分檢驗人員對儀器檢測原理和儀器性能不完全了解而發出錯誤的報告。所以，血細胞分析儀的檢測結果僅屬于過篩而已，不能完全代替人工鏡檢。人工鏡檢結果是一些疾病診斷的“金標準”（如確定白血病）、遺傳性疾病的診斷依據（如球形紅細胞增多癥），幫助血小板疾病的診斷（如血小板減少性紫癜、血小板增多癥等），診斷血液寄生蟲（如瘧原蟲、黑熱病）等。

3　介紹本實驗室現用的血細胞分析復檢規則

本科根據2005年國際血液學復檢專家組推薦的41條自動血細胞分析和分類復檢規則［4］、復檢假陰性率符合國際血液學復審協作組不超過5.0%的規定；再根據血細胞分析儀的IP信息對白細胞、紅細胞、血小板的數量及形態學異常報警提示，制定出以下16條復檢規則，并且通過人工驗證后由本科室邱志琦等［5］發表相關論文。（1）臨床醫生明確要求涂片鏡檢的。（2）新生兒末梢血首次檢測標本必須涂片鏡檢。（3）白細胞首次計數低于2.5×109L-1或大于25.0×109L-1必須重測標本，涂片鏡檢。（4）血小板首次計數結果小于80×109L-1或大于800×109L-1，必須涂片鏡檢。（5）白細胞分類無結果或結果不全，必須復檢和涂片鏡檢人工分類。（6）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數超出線性范圍，必須涂片鏡檢，高出線性范圍需稀釋標本后重新測定。（7）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板任何一項計數無結果，檢查標本是否有凝塊；重測標本，如果維持不變，用替代方法計數，涂片鏡檢。（8）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容（HCT）、血小板計數與歷史記錄相差大于30%，必須重測標本，需要時涂片鏡檢。（9）儀器白細胞分類的淋巴細胞大于0.65（成人）或大于0.80（＜12歲），必須涂片鏡檢。（10）儀器白細胞分類的單核細胞大于0.15（成人）或大于0.20（＜12歲），必須涂片鏡檢。（11）儀器白細胞分類的嗜酸性粒細胞大于0.15，必須涂片鏡檢。（12）儀器白細胞分類的嗜堿性粒細胞大于0.05，必須涂片鏡檢。（13）儀器白細胞分類的中性粒細胞大于0.90，必須涂片鏡檢。（14）儀器分析結果如有以下提示：散點/直方圖異常報警、血小板聚集、小紅細胞/紅細胞碎片、有核紅細胞、異形淋巴、未成熟粒細胞/桿狀核粒細胞和幼稚細胞等須涂片鏡檢。（15）血紅蛋白低于70g/L、紅細胞平均體積（MCV）＜60 fL或大于110 fL（成人），必須涂片鏡檢，觀察紅細胞的大小和形態等。特別是MCV＜60 fL，紅細胞體積分布寬度（RDW）在異常范圍時，要觀察血小板分布和計數情況，如果有不相符時，排除人為原因后應作血小板人工計數。（16）血小板計數低于80×109L-1，血小板計數結果后有星號提示（查看標本是否有凝塊），需要做顯微鏡檢查以確定真性或假性血小板減少（EDTA引起血小板減少）。必要時進行人工計數。如果鏡下見血小板聚集時，可用枸櫞酸鈉或肝素抗凝血重新測定。

4　鏡檢過程的實用經驗帶教

鏡檢前首先要制作好一張血涂片，厚薄適中，頭體尾分明，分布均勻，邊緣整齊，兩邊留有空隙。血膜要干透，染色時間要控制好，沖洗時用流水沖去染液［6］。復檢時與歷史結果對照，二者相差多少，就是通常說的δcheck，對于同一患者來說，若情況穩定，則在一段時間內，同一個檢驗項目會保持基本穩定，δ值應該比較小，如結果與最近一次相似可以不再進行分類。通過了解臨床診斷印證檢驗結果，如淋巴瘤或化療患者的單核細胞增高、化療患者的白細胞和血小板低、過敏性疾病或化療患者嗜酸性粒細胞較高，且XE-5000儀器測定嗜酸性粒細胞比較準確，看片時只需瀏覽。儀器分類各項正常時很少見到異常淋巴細胞，血小板計數減少時應觀察有沒有因抽血不順利引起聚集，或EDTA介導血中出現冷抗體引起聚集。由于儀器閾值設置，體積過大或過小也會引起血小板減少。發熱患者血小板減少時應注意觀察有沒有瘧原蟲。油鏡下每視野見到1個血小板，相當于血小板計數為10×109L-1。用高倍鏡對白細胞數量進行評估：白細胞4.0×109～7.0×109L-1時，每高倍視野可見到2～4個白細胞；＞7.0×109～10.0×109L-1，每高倍視野可見到4～6個白細胞；＞10.0×109L-1～13.0×109L-1，每高倍視野可見到6～10個白細胞；＞13.0×109L-1～18.0×109L-1，每高倍視野可見到10～12個白細胞［7］。一般白細胞分類數量：0.5×109L-1～1.0×109L-1分50個白細胞；1.0×109L-1～30.0×109L-1分100個白細胞；＞30.0×109L-1分類200個白細胞。白細胞少于0.5×109L-1可不進行人工分類。

5　將理論與實際相結合加強對復檢規則的認識

學生在校階段沒有經過血細胞形態學識別技能的系統培訓，單純理論描述使學生無法體會及理解細胞的形態。由于細胞各階段的形態都不同，而且細胞的形態往往會受到自身發育階段或自身病理改變的影響而發生改變，從而增加了辨認的難度［8］。教師在帶教復檢過程中先示范推片技術，再找出各種不同系統、不同階段的細胞給學生看，同時找出不同系統較難鑒別的細胞涂片，讓學生反復辨認，加深印象。在看片的同時讓實習生觀看血細胞的散點和直方圖，并且對每條復檢規則進行細致的講解，使學生加深理解復檢規則，這種理論聯系實際的反復學習，使實習生的操作技能不斷提高。

［1］聶靜，高俊巖，邢蘭云.醫學檢驗專業加強血涂片顯微鏡檢驗教學的必要性［J］.臨床輸血與檢驗，2010，2（3）：273-275.

［2］蔡早育，戴偉良.XE-5000檢測網織血小板在血液病中的臨床應用［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10（1）：27-28.

［3］盧興國，叢玉隆．應重視和提升傳統血液形態學檢驗診斷水平［J］.中華檢驗醫學雜志，2006，29（6）：481-482.

［4］Bames PW，McFadden SL，Machin SL，et al．The international consensus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis［J］.Lab Hematol，2005，11（2）：83-90.

［5］邱志琦，李震乾，伍啟康，等.全自動血細胞分析儀復檢規則的建立及評價［J］.實用醫技雜志雜，2013，20（4），370-372.

［6］杜霞.血涂片制備步驟的改進［J］.衛生職業教育，2008，26（13）：12.

［7］王厚芳，孫芾，于貴杰，等.國際血細胞復檢規則在貝克曼-庫爾特系列血細胞分析儀上的應用及改進方案［J］.中華檢驗醫學雜志，2008，31（7）：758-762.

［8］李英，李君安，劉文，等.《臨床血液學與檢驗》實驗教學的幾點體會［J］.國際檢驗醫學雜志，2012，33（8）：1016-1120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.056

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1009-5519（2016）01-0138-03

（2015-07-24

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