病例教學模式在神經(jīng)外科學臨床實習教學中的探索*

謝宗義，黃　琴，汪　峰，蔣永祥，徐忠燁，陳維福△，陳　晉，馬　穎，程　遠，劉長安（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：.神經(jīng)外科學教研室；.外科學教研室，重慶40000）

病例教學模式在神經(jīng)外科學臨床實習教學中的探索*

謝宗義1，黃琴1，汪峰1，蔣永祥1，徐忠燁1，陳維福1△，陳晉1，馬穎1，程遠1，劉長安2（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.神經(jīng)外科學教研室；2.外科學教研室，重慶400010）

目的探討病例教學模式在神經(jīng)外科學臨床實習教學中的教學效果。方法將2013年8月至2015年6月在該院神經(jīng)外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)學生160人，隨機分為研究組和對照組，各80人。研究組采用病例教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學法。實習結(jié)束后對兩組學生進行理論考試、實踐操作考試和問卷調(diào)查。比較兩組學生所取得的成績和問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果研究組學生在理論考試和實踐操作考試方面的平均成績［（85.68±4.85）、（77.42±6.68）分］均高于對照組［（81.26±5.76）、（67.56±8.91）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045、0.013）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組學生的問卷調(diào)查平均總分［（81.75±5.96）分］明顯優(yōu)于對照組［（71.48±8.72）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007）。結(jié)論病例教學模式在神經(jīng)外科學臨床實習教學中能激發(fā)學生的學習積極性，培養(yǎng)學生分析和解決臨床問題的能力，有助于提高神經(jīng)外科學的教學質(zhì)量。

病案；教育，醫(yī)學；臨床實習；神經(jīng)外科學；病例教學

神經(jīng)外科學是一門專科性和實踐性很強的學科，涉及生理學、神經(jīng)解剖學、病理生理學及影像學等諸多知識，內(nèi)容抽象難懂，而且臨床病例復雜多變，傳統(tǒng)的臨床實習教學難以將理論知識與臨床實踐結(jié)合起來，而且難以讓實習學生理解和掌握所學內(nèi)容。為此，作者對教學方法和手段進行了改革，并把以病例為基礎(chǔ)（case based learning，CBL）的教學模式運用于臨床實習教學中，取得了良好的教學效果。

1　資料與方法

1.1一般資料將2013年8月至2015年6月在該院神經(jīng)外科實習的重慶醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生160人，隨機分為研究組和對照組，各80人，共20批次，每批臨床實習時間為4周。兩組學生的入學情況、入學后的課程安排、教學課程及學時等條件相當，帶教教師均由臨床教學經(jīng)驗豐富的教師擔任。

1.2方法

1.2.1教學方法對照組采用傳統(tǒng)教學法，即每名學生均由1名帶教教師指導，進行日常的教學、醫(yī)療工作，以教師為中心，學生以聽講為主。研究組采用CBL教學模式，是指帶教教師通過典型病例引導學生，以“問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。具體如下。

1.2.1.1病例準備選取3～4個有針對性的案例，每次上課安排1個。帶教教師搜索科室典型病例，根據(jù)教學大綱內(nèi)容和目標適當加以修改，同時設計合理的問題。病例準備必須完整，提供CT、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學資料，制作PPT課件，增加病例的可視性。

1.2.1.2具體應用舉例顱內(nèi)壓增高是貫穿整個神經(jīng)外科學的一條主線，也是教學的重點和難點。大部分學生在學完這章內(nèi)容后感到理解困難、收獲甚少。為此，在臨床實習教學中，有必要引入一個常見疾病，以幫助學生掌握顱內(nèi)壓增高的病理生理改變、診斷和治療。下面以硬膜外血腫為例，介紹CBL教學模式中如何設計問題。

患者1例，男性，28歲，因“頭部創(chuàng)傷2 h”急診入院。患者受傷后立即出現(xiàn)昏迷不醒，持續(xù)約5min，醒后訴頭痛難忍，嘔吐2次。在送往醫(yī)院途中，患者煩躁不安、嘔吐數(shù)次、遺尿，之后出現(xiàn)昏迷，呼之不應。入院時體格檢查：體溫39.5°C，脈搏50次/分，心率14次/分，血壓190/100mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。神志處于中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約6mm，對光反射消失，左側(cè)約3mm，對光反射靈敏。壓眶見右側(cè)肢體回縮，左側(cè)肢體無反應，左側(cè)病理征（+）。

針對此病例，帶教教師可設計幾組遞進問題，讓學生思考。第一組問題：（1）患者傷后出現(xiàn)昏迷，之后清醒，途中再次陷入昏迷狀態(tài)，這是什么原因？（2）患者雙側(cè)瞳孔不等大，有何臨床意義？第二組問題：（1）該患者的診斷？（2）為明確病因，首先應做哪項檢查？第三組問題：（1）急性硬膜外血腫的形成？（2）怎樣從神經(jīng)解剖學的角度解釋臨床表現(xiàn)？第四組問題：（1）怎樣治療呢？（2）如何評估患者預后？也許，學生開始很茫然，不知從何下手。但是，通過對這幾個問題的逐一思考與分析，將空洞抽象的理論知識與臨床病例有機結(jié)合起來，使學生深刻認識到顱內(nèi)壓增高的危害，全面系統(tǒng)地掌握這章內(nèi)容，同時也激發(fā)學習興趣。

1.2.1.3病例實施通常提前3 d將病例PPT課件發(fā)給學生，要求學生提前預習、獨立思考、查閱資料。先讓學生上講臺針對病例中的問題進行分析講解，看答案是否與其他學生一致，遇到不同答案，教師引導學生展開討論。最后教師進行點評、總結(jié)，對不足加以補充，對錯誤加以改正。

1.2.2評價標準每輪臨床實習結(jié)束后均通過理論考試、實踐操作考試和問卷調(diào)查的形式進行評價。理論考試題型包括選擇題（50分）、病例分析題（50分），滿分為100分。實踐操作考試以神經(jīng)系統(tǒng)查體（40分）、制定診療方案（60分）為主，滿分為100分。問卷調(diào)查以無記名形式進行，內(nèi)容包括學生學習興趣、自學能力的培養(yǎng)、查閱資料的能力、基礎(chǔ)知識的復習、理論知識的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、CT和MRI閱讀能力、學習效率、語言表達能力、今后從事臨床醫(yī)生的信心等10個方面。每個方面采用十分制，極佳為10分，極差為1分，最后合計總分，滿分為100分。比較兩組學生所取得的成績和調(diào)查問卷分數(shù)。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。理論考試平均成績、實踐操作考試平均成績及問卷調(diào)查平均分以表示，兩組均數(shù)采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組學生理論考試和實踐操作考試成績比較（1）理論考試：研究組學生的平均成績?yōu)椋?5.68±4.85）分，明顯高于對照組的（81.26±5.76）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.65，P=0.045）。（2）實踐操作考試：研究組學生的平均成績?yōu)椋?7.42±6.68）分，明顯高于對照組的（67.56± 8.91）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.32，P=0.013）。

2.2兩組學生問卷調(diào)查結(jié)果比較研究組學生的問卷調(diào)查平均總分為 （81.75±5.96）分，明顯優(yōu)于對照組的（71.48±8.72）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.76，P=0.007）。

3　討　論

讓學生“早期接觸臨床”，培養(yǎng)臨床操作技能，是當今世界各國高等醫(yī)學教育改革的趨勢之一。然而，以教師講授為主的、填鴨式的傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法，即基于課堂學習的（lecturebased learning，LBL）教學法，忽視了學生在學習中的主體作用，不利于發(fā)揮學生的積極性和主動性，不利于培養(yǎng)學生分析能力和實際操作技能。同時，隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和相應醫(yī)療法規(guī)的出臺及患者維權(quán)意識逐步增強，學生像過去那樣直接在患者身上進行體格檢查及技能操作與訓練的機會越來越少。面對有限的教學資源狀況，如何改變傳統(tǒng)的教學方法，探索適合現(xiàn)代醫(yī)學教學的新方法，提高臨床教學質(zhì)量，一直是擺在教學工作者面前亟待解決的難題之一。

CBL教學模式是基于以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）的教學模式與臨床教學實踐相結(jié)合后發(fā)展而來的一種全新教學模式［1］。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導”的討論式教學法。“以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)”為學生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學生盡早形成臨床思維；“以學生為主體，以教師為主導”可提高學生學習的主動性，充分發(fā)揮學生的主體作用，培養(yǎng)學生的自我學習能力和創(chuàng)新能力［2］。自創(chuàng)立30多年來，實踐證明，CBL教學模式是一種高效的教學方法，尤其體現(xiàn)在醫(yī)學生的實踐能力培養(yǎng)上，已經(jīng)得到醫(yī)學教育界的肯定，并成為國外大多數(shù)醫(yī)學院臨床教學中的重要方法［3-4］。在本研究中，研究組學生無論在理論考試，還是在實踐操作考試方面，其成績均明顯優(yōu)于對照組學生，這樣為學生以后從事臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。同時問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受CBL教學模式的學生在學習興趣、自學能力、基礎(chǔ)知識的掌握、臨床整體思維和工作能力等方面均有很大提高。在整個教學活動中，研究組學生積極性高，表現(xiàn)出濃厚的學習興趣，學生普遍反映對理論知識的學習不再枯燥、抽象。更重要的是，學生初步掌握了主動學習的方法，不僅加深了理論知識的理解，而且能與臨床病例緊密結(jié)合起來，融會貫通，從而培養(yǎng)了臨床思維能力，提高了臨床實際工作能力，基本達到CBL教學模式的目的。

盡管CBL教學模式已取得了較滿意的效果，但在教學過程中還有一些環(huán)節(jié)和問題有待進一步完善［5］。例如帶教教師怎樣選擇和修改病例，使病例具有典型性、普遍性和實用性；如何設計合理準確的問題，讓學生借助已有的解剖學、生理學、影像學等基礎(chǔ)知識推導臨床表現(xiàn)，進一步做出相應的診斷與鑒別診斷，以及制定診療方案；如何加強教師隊伍建設、提高教師帶教能力，引導學生在討論中遵循真實的臨床思維過程，調(diào)動學生學習的主動性和積極性；如何建立更加科學的評估體系等。只有這樣，方能使CBL成為更科學、高效、成熟的教學模式。

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［3］吳穎，王軍凱，姚定康，等.八年制新概念CBL課程模式的構(gòu)建與應用初探［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（9）：64-66.

［4］楊磊，賓曉農(nóng)，呂嘉春.文獻案例教學法在流行病學實驗教學中的應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（5）：762-764.

［5］顧志堅，林江，張正利，等.案例教學在臨床實習教學中的實踐與思考［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（7）：716-718.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.056

C

1009-5519（2016）02-0293-03

重慶市教委高等教育教學改革研究項目（133117）；重慶醫(yī)科大學第二臨床學院教學改革研究項目（201205）。

，E-mail：chenweifuk@163.com。

2015-11-01）