HBV宮內感染發生機制及阻斷方案進展

謝春梅，張瓊芳綜述，張大志△審校（重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科，重慶40000）

HBV宮內感染發生機制及阻斷方案進展

謝春梅1，張瓊芳2綜述，張大志1△審校
（重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科，重慶400010）

肝炎病毒，乙型；感染；胎兒疾病；疾病傳播，垂直/預防和控制；綜述

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）感染引起的以肝臟損害為主，危害人類健康的世界性疾病，我國2006年全國乙型肝炎流行病學調查顯示，中國仍有慢性HBV感染者約9 300萬人。HBV主要經血液、母嬰及性接觸傳播［1］，其中母嬰傳播是病毒慢性攜帶狀態的主要原因之一。HBV母嬰傳播是指HBsAg陽性孕婦將HBV傳遞給子代，包括分娩前、分娩時和分娩后感染。隨著對新生兒乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗主被動聯合免疫的普及，分娩時及分娩后感染已得到良好的控制。分娩前的宮內感染尚缺乏有效的阻斷途徑，是目前HBV母嬰傳播阻斷失敗的主要原因之一。本文就宮內感染發生機制、現行阻斷方案及值得重視的問題作一綜述。

1　宮內感染定義及診斷標準

宮內感染即HBV通過胎盤屏障引起胎兒感染，是目前母嬰阻斷失敗的主要原因。HBV宮內感染目前尚無公認的診斷標準，檢測新生兒肝臟組織HBV基因（HBV DNA）為最理想方式，但該診斷方式在新生兒中實施可能性較小。目前認為宮內傳播的診斷標準包括以下2項：根據新生兒血中乙肝標記物（HBsAg和HBV DNA）診斷，但因母血病毒和病毒標記物可污染臍血與新生兒血，需隨訪3、6、9、12個月；抗HBc-IgM為胎兒所產生，一般感染后半年內陽性有助于宮內感染的診斷［2］。

1.1宮內感染發生機制HBV宮內傳播機制復雜，可能的原因如下。

1.1.1經胎盤途徑（1）胎盤感染學說（細胞源性）：HBV經胎盤組織發生宮內感染主要發生在妊娠晚期，指HBV在胎盤屏障無損傷時，由于高病毒載量使胎盤組織發育不良，進而使胎盤滋養細胞失去屏障作用，受感染的胎盤滋養層細胞通過免疫球蛋白Fc片段結合的受體（FcrR）介導HBsAg-抗HBs復合物形式進行跨膜轉運，在胎盤各層細胞間進行“細胞轉移”，最終感染絨毛毛細血管內皮細胞，進而使胎兒發生宮內感染。首都醫科大學北京地壇醫院陳京龍等［3］曾做過研究，用液相PCR法檢測HBV感染孕婦孕晚期胎盤組織HBV細胞閉合環狀DNA（cccDNA），發現胎盤絨毛毛細血管內皮細胞、絨毛合體滋養層細胞、外周血單個核細胞（PBMC）等多種細胞均存在HBV cccDNA陽性信號，表明HBV可感染胎盤各層細胞，且胎盤組織HBV感染與孕婦血液中HBV DNA含量顯著相關。Chen等［2］2013年在檢測171 例HBV感染孕婦外周血、臍帶血及胎盤組織HBsAg、HBeAg和HBVDNA時發現，HBV感染率在胎盤組織中由母體面至胎兒面逐層下降，而且胎盤HBV感染和宮內感染的比值比呈梯度增加。進一步證明HBV宮內感染可以通過胎盤各層細胞層層傳遞。（2）胎盤滲漏學說（血源性）：是指由于先兆早產、先兆流產、胎盤早剝等損傷引起胎盤微血管破損，含高濃度HBV的母血直接滲漏至胎兒血液循環引起感染［4］。

1.1.2經PBMC途徑PBMC包括淋巴細胞、單核細胞及樹突狀細胞等多種免疫活性細胞，其在抗感染中起著重要調節作用。PBMC可通過受體或吞噬運動感染HBV，然后通過胞吞作用透過胎盤屏障。馮永亮等［5］2005年對HBsAg陽性孕婦及其新生兒PBMC中HBV共價閉合環狀DNA進行擴增，并對其產物直接測序鑒定，證實PBMC為HBV肝外復制場所，且測序結果與美國國家生物技術信息中心中已知序列進行同源性比較，結果同源性為100%，由此提出PBMC感染很可能是乙肝宮內感染的傳播機制之一。隨后Su等［6］和Bai等［7］先后研究證實HBsAg陽性孕婦及其新生兒中PBMC HBV感染率具有明顯相關性，認為PBMC宮內感染機制可能如下：首先感染PBMC，HBV在其中復制并釋放出具有感染性的完整病毒顆粒到胎盤組織，然后通過胎盤逐漸感染胎兒，最終導致宮內感染。

1.1.3經生殖細胞途徑（1）HBV經精子傳播：早在1985年Babinet等［8］就在乙肝患者精液中檢測出HBVDNA以整合狀態存在，并首次提出了HBV可能經精子傳播。Ali等［9］于2005年通過動物實驗證實HBV可通過精子傳遞給下一代，并于2006年用含有HBV的人類精子經顯微注射于鼠母細胞進行人工授精，證實早期胚胎細胞中有HBV的轉錄，提示HBV可通過精子傳播［10］。隨后葉峰等［11］于2013年研究胚胎中HBVmRNA表達與父嬰傳播關系時發現，父親和新生兒所攜帶的HBV基因同源性極高，進一步證實HBV經精子傳播途徑的存在。目前HBV經精子途徑的父嬰傳播機制已得到國內外越來越多學者的關注。（2）HBV經卵細胞傳播：由于獲取卵子作為研究對象尚存在極大的困難，因此，到目前為止，針對卵細胞傳播HBV的研究極少，但已有學者在卵巢中發現HBV的存在，間接提示HBV經卵細胞傳播的可能性。其中Ye等［12］于2006年采用免疫組化和熒光原位雜交法在HBV感染婦女卵巢上檢測到HBV及乙肝標志物，提出HBV感染婦女在卵細胞不同發育階段和卵巢顆粒細胞均有HBV表達。2013年Yu等［13］用PCR法檢測HBV感染孕婦卵巢HBV-DNA和HBV cccDNA及其新生兒乙肝標志物和HBV DNA時發現，卵巢樣本中HBVDNA和HBV cccDNA總陽性率均為51.52%（17/ 33），其中HBVDNA和HBV cccDNA雙陽性孕婦所生新生兒宮內感染發生率明顯高于雙陰性母親所生新生兒，進一步提示HBV能夠感染卵巢，且有可能經由卵子傳播。但該研究樣本量較少，尚需更多的大樣本研究來證實HBV可經卵母細胞這一途徑傳播。

1.1.4其他近年來，隨著分子生物學的快速發展，國內外學者對宮內感染機制在分子水平的研究有了許多進展，包括體外活化Toll樣受體3對HBV宮內感染新生兒免疫狀況的影響［14］，新生兒T細胞亞群表達與HBV宮內感染的關系［15］，HBV宮內感染可能與Treg表達上調有關［16］等。不過樣本量都較小，還需要擴大樣本量進一步研究。

1.2宮內感染影響因素多項研究表明，HBeAg、HBV DNA作為HBV復制和傳染的指標，當HBeAg陽性、HBV DNA同時為陽性及HBV DNA≥1×107copy/mL時，新生兒HBV宮內傳播發生的可能性較大［17-19］。王川等［20］為研究HBV母嬰傳播的影響因素，收集785對乙肝孕婦及其新生兒的HBV血清標志物進行統計學分析，發現其中HBs Ag陽性、但HBeAg陰性的529例孕婦所生新生兒無一例感染，HBeAg陽性與HBeAg陰性孕婦所生新生兒宮內感染率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。進一步分析發現，14例宮內感染新生兒的母親分娩時病毒定量均大于107U/mL，這與尹玉竹等［21］對1 355例HBsAg陽性孕婦血清進行的前瞻性研究結果一致。均表明影響阻斷HBV宮內傳播的2個獨立危險因素為孕婦血清HBeAg陽性和HBVDNA≥1.0×107U/mL。

為探討宮內感染發生機制，Chen等［2］在研究經胎盤組織傳播HBV時發現，母親為HBsAg陽性、HBeAg陽性和高HBVDNA載量（＞106U/mL）時，其新生兒更易發生宮內感染，且HBV感染從母體面到胎兒各層細胞

HBV DNA載量呈逐漸減少趨勢。周娜等［22］在探討HBV感染PBMC在介導HBV宮內感染中的作用時發現，HBeAg陽性組孕婦所生新生兒的臍帶血血清和CBMCs 內HBV DNA檢出率均明顯高于HBeAg陰性組，這與Shao等［23］研究報道一致。均提示HBsAg、HBeAg雙陽性和高HBVDNA載量導致宮內感染率明顯增高。

2　宮內感染阻斷進展

在母嬰傳播阻斷失敗患兒中，90%的患兒母親為HBeAg陽性，妊娠期外周血高載量是母嬰阻斷失敗的關鍵因素。因此，如何降低孕婦HBV載量顯得十分重要。目前，研究較多的阻斷宮內感染進展的措施主要有以下2種。

2.1妊娠晚期注射HBIG HBIG是由人血清分離純化得到的一種特異的免疫球蛋白，含有高效價抗-HBs，能與HBV顆粒表面的HBsAg相結合，從而清除血清中游離HBV。宮內感染和母血中HBV滴度呈正相關，對妊娠晚期注射HBIG能否有效阻斷宮內感染，國內外進行了多項研究，但結果不一。2014年一項關于使用HBIG阻斷HBV宮內感染的系統評價分析得出阻斷組和非阻斷組之間的差異有統計學意義（P＜0.05），提出孕晚期使用HBIG能顯著降低宮內感染發生率，且未見相關不良反應［24］。近期劉淑媛等［25］在探討妊娠晚期注射HBIG阻斷HBV母嬰傳播的被動免疫機制時也證實，HBV陽性孕婦妊娠晚期注射HBIG可有效阻斷宮內感染，考慮其機制與胎盤轉運IgG型抗體及HBIG對機體感染HBV引起的免疫缺陷調節作用有關。但Zhang等［26］在2014年一項納入1 202名研究對象的多中心前瞻性研究中發現，孕期注射HBIG與未注射HBIG組孕婦所生新生兒在接受疫苗聯合HBIG免疫后阻斷失敗發生率分別為10.3%（10/97）、9.0%（30/335），差異無統計學意義（P=0.685），這與上述研究結果相悖。目前國內外對于孕期使用HBIG后阻斷宮內感染效果的有效性相差較大，仍待進一步大樣本研究證實，暫無指南明確推薦妊娠期間使用HBIG預防宮內感染。

2.2妊娠晚期核苷（酸）類似物抗病毒治療我國從2002年開始有關于研究核苷類似物阻斷母嬰傳播的報道。目前藥品和食品管理局認證妊娠B類抗病毒藥物為替比夫定和替諾福韋，鑒于拉米夫定在臨床應用中的安全數據不斷增加，美國國立衛生研究院（NIH）將拉米夫定升級為妊娠B類藥物，即妊娠B類藥物有拉米夫定、替比夫定與替諾福韋。考慮到抗病毒藥物對妊娠早中期胎兒發育的影響，近年國內外大部分臨床研究均選擇妊娠晚期使用核苷類似物抗病毒，這些研究均證實核苷類似物用于妊娠晚期抗病毒可明顯降低孕婦血清中HBV DNA載量，并可降低HBV宮內感染概率［27-28］，但目前仍然沒有一個指南推薦孕期常規抗HBV治療。哪類人群需要抗病毒治療，用何種藥物，這些問題仍然值得深入探索。目前國外推薦高病毒載量HBV攜帶者、高病毒載量處于免疫耐受期孕婦HBV DNA≥copy/mL 或20 000U/mL）、過去有分娩史且采用HBIG聯合乙肝疫苗預防失敗孕婦、可能有致命的早產和（或）長產程這4類人群預防或減少母嬰傳播需要抗HBV治療［29］，而我國2014年的HBV感染女性生育管理專家共識僅推薦對HBVDNA≥1×106copy/mL的妊娠婦女在充分告知危險、權衡利弊、簽署知情同意書的情況下使用抗病毒治療，并且強調孕婦依從性是母嬰阻斷成功的保障［30］。對于孕期抗病毒藥物的選擇，2015年WHO指南只推薦替諾福韋（TDF），英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南也只推薦TDF，歐美其他指南推薦藥物順序依次為TDF、拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）［29］，而我國最新關于HBV母嬰傳播預防臨床指南則推薦用藥順序依次為LAM、LDT和TDF［1］。國內外指南推薦的藥物順序不一，尚無統一定論，但結合目前我國國情，我國學者對孕期抗病毒藥物的研究多集中于拉米夫定和替比夫定，近期一項納入了11個臨床研究、共計2 000多人（LDT 組926例，LAM組425例，對照組1 056例）的meta分析顯示，LDT和LAM阻斷HBV母嬰傳播的效應無明顯差異，二者均可高效阻斷宮內感染，對孕婦和胎兒尚未報道出不良影響［31］。但考慮到拉米夫定的高耐藥率和孕婦后期治療，以及目前對替諾福韋阻斷宮內感染的研究和參與研究的孕婦均較少，需要更多大規模臨床研究加以證實，作者傾向于首選替比夫定進行妊娠晚期抗病毒治療。

3　展望

關于宮內感染機制的各個學說目前仍不完善，由于近年來分子水平、儀器檢測精密度等的高速發展，宮內感染機制研究越來越重視PBMC和生殖細胞途徑，但仍缺乏大樣本研究。關于父嬰傳播勢必將成為近年來的研究熱點，HBV能否通過父嬰傳播，機制是什么，目前臨床上大多僅進行了產前預防，可能有必要考慮對父嬰傳播進行阻斷預防。

目前越來越多的研究表明，高病毒載量對宮內感染率有正相關影響，近年來大量妊娠晚期抗病毒治療的臨床研究均表現出妊娠晚期抗病毒治療的有效性及安全性，尚未見拉米夫定、替比夫定、替諾福韋抗病毒治療孕婦及所生嬰幼兒孕期及分娩后嚴重不良事件的報道。但目前國內外抗病毒治療阻斷宮內感染的研究對母親及嬰幼兒的隨訪時間多集中在1年左右，對妊娠期抗病毒治療孕婦及其嬰幼兒是否有遠期影響尚未知。關于妊娠晚期抗病毒藥物的選擇，WHO指南、NICE指南及歐美其他指南均首先推薦TDF，而我國最新的關于HBV母嬰傳播預防指南則首先推薦LAM，為何有此差異值得思考。HBsAg陽性孕婦妊娠期抗病毒的指針，抗病毒開始時間，停藥時間，產婦停藥后是否會引起乙肝發作，以及長期用藥后發生病毒耐藥等，對抗病毒治療中的孕婦來說，停藥、換藥等一系列問題都需要引起關注和重視。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.027

A

1009-5519（2016）10-1514-04

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（2015-12-22）