單人結腸鏡操作學習體會

唐悅，謝霞（.廣州中醫藥大學附屬北碚區中醫院消化內科，重慶400700；2.第三軍醫大學新橋醫院消化內科，重慶400037）

單人結腸鏡操作學習體會

唐悅1，謝霞2△
（1.廣州中醫藥大學附屬北碚區中醫院消化內科，重慶400700；2.第三軍醫大學新橋醫院消化內科，重慶400037）

【提要】結腸鏡檢查是觀察大腸及回腸末段疾病最直觀、可靠的方法。結腸鏡插入技術分為雙人操作法與單人操作法兩種，單人操作法具有明顯減輕患者痛苦、縮短到達回盲部的時間、安全性較高的等特點。學習腸鏡技術需閱讀相關文獻，帶教教師講解及手把手教學，本人實踐操作。作者經過4個月操作，總結了單人結腸鏡操作學習經驗，認為分4個階段進行學習效果較好：第一階段為以觀察學習為主，第二階段為解決起攀學習的困惑，第三階段為突破瓶頸學習期，第四階段為學習收獲期。經過以上4個學習階段后，一般可以達到單人結腸鏡操作中級水平。在學習腸鏡操作的過程中，工作結束后要總結當天做的腸鏡操作經驗，回顧操作手法、空氣量的控制、解攀的動作等環節，以求取得明顯學習效果。

結腸鏡檢查；經驗醫學；教學方法

結腸鏡檢查是消化內科最常見的檢查手段，也是觀察大腸及回腸末段疾病最直觀、可靠的方法。結腸鏡插入技術分為雙人操作法與單人操作法2種，自結腸鏡問世以來，雙人操作法一直是國內外普遍采用的經典方法，單人操作法是由美國學者Waye和日本學者Shinya 于20世紀70年代后期先后創立的方法［1］，具有減輕患者痛苦、縮短到達回盲部的時間、安全性較高等特點，已成為國際上結腸鏡操作的主流趨勢［2］。

操作前帶教教師應詳細講解單人腸鏡檢查的操作方法和大腸的解剖特征等理論知識。基本操作方法為患者取左側臥位，術者左手持腸鏡大小旋鈕操作部，右手持鏡身，根據大腸走向協調內鏡角度而循腔進鏡［3］。檢查時，操作者要尋找自己最自然舒適的姿勢，避免姿勢不順引起勞累，影響操作。術前對患者進行常規肛指檢查，初步確認直腸有無病變、狹窄，手套有無血染。檢查者事先要對各個部位的腸腔特征和處于哪一個平面有一定全面的了解，腸腔的解剖位置決定右旋或左旋的方向，比如乙狀結腸靠近腹側而降結腸在腹壁上，在乙狀結腸需要不停地右旋鏡身縮短，使乙狀結腸最高點下降和降結腸趨于同一平面，在橫結腸則需要左旋拉鏡。操作者需具備扎實的理論知識才可以操作單人腸鏡。作者將單人腸鏡檢查的操作分4個階段學習經驗介紹。

1　第一階段以觀察學習為主

第一階段，歷時1個月，學習觀察30例，在教師手把手帶教下完成5例。作者似乎在“自己不知情的情況下”到達回盲部，感覺很驚訝，沒有控制空氣量的概念，也沒有縮短、取直鏡身、回拉等概念，唯一的動作是尋腔進鏡，一般在直腸乙狀結腸交界處摸索一陣就移交給帶教教師，5例患者均為青壯年男性，因為腸腔特別直，少有彎曲部，所以作者僅尋腔進鏡在無解攀的動作的情況下也到達了回盲部。此階段要仔細觀察帶教教師的手法及腸腔氣體控制程度，空氣量要保證腸腔走向清晰，不遺漏黏膜病灶，能看清方向，一味追求減少腸腔氣體量導致的結果是不能繼續前進的，而且增加了腸鏡檢查并發癥的風險。此階段的學習以觀察為主，作者自己動手做再多也多感到一頭霧水。帶教教師在過直腸乙狀結腸交界處時是右手稍稍后退，直腸乙狀結腸交界一般腸腔向右，在不能看清腸腔走向的地方，右手一邊稍稍后退一邊向腸腔的地方旋轉鏡身稍稍充氣尋找腸腔走向。同時，左手壓大旋鈕配合，一般有黏膜皺襞提示，看見腸腔要眼疾手快地進鏡，過彎后立即回旋大旋鈕，吸氣后退取直鏡身，教師說像開車一樣，打了方向就要回正。此過程中動作要精細輕柔，不能忽左忽右，導致畫面搖晃不停。這一階段因為有帶教教師手把手教學，作者體會到了旋鏡找腔、找準時機、以退為進和手穩的感覺。

2　第二階段解決起攀學習的困惑

第二階段，歷時1個月，初步學習操作50例，有20例能到達回盲部。這個階段較明顯的進步是能夠通過比較急的彎角，但困惑是通過彎角以后腸鏡明顯不自由了，且進鏡阻力較大，手部動作無法直接傳達到內鏡前端，又舍不得退鏡，嘗試右旋退鏡、左旋退鏡、勾拉取直，但因為掌握不好時機，拉鏡的效果很差。此階段要解決起攀的困惑，觀察帶教教師的拉鏡時機和手法為主，同時自己也要多動手，珍惜每一次機會，思考每一次拉鏡是怎樣做才有效。作者的體會是通過降結腸和乙狀結腸交界處以后看見較直的降結腸時右旋鏡身拉1次收攀，后退的幅度要稍大一點，拉的時候如果視野沒有后退且右手能感覺到阻力突然消失，也像扭螺絲釘松弛后的感覺，總之，右手有明顯自由的感覺，這樣是有解攀效果的。腸鏡成攀是初學者的攔路虎，如果體會不到腸鏡在人體內結攀的形態，可以在網上觀看相關單人結腸鏡操作視頻，有感應器顯示腸鏡在體內成攀的形狀，也可以平時在腸鏡清洗室把腸鏡擺在工作臺上體會旋鏡、拉鏡時腸鏡是怎樣運動的。

3　第三階段突破瓶頸學習期

第三階段，歷時1個月，共操作82例，到達回盲部72例。這一階段分為前半期和后半期，通過第一、二階段的學習，第三階段的前半期腸鏡操作似乎變得越來越順利，特別是當每天如果1例做成功了，后面接二連三地也成功了，自己也認為技術提高了。但是這一階段的后半期作者能做到回盲部的病例數卻又連續下降，有時1 d連做5例，1例都沒有成功，腸鏡技術停滯不前甚至還有倒退。此階段看似是腸鏡學習的“瓶頸期”，實際上是腸鏡技術不夠成熟，所以發揮不穩定。此時觀察帶教教師的動作又會有新的體會，以前不能理解的動作或不能模仿的動作現在又有了自己認知，可以把教師的那些手法用到自己的操作過程中去。重新學習腸鏡的文獻，會有新的體會，工藤進英［4］的《結腸鏡插入法——從初學者到熟練者》可謂是作者腸鏡學習的“葵花寶典”，陳星［5］教授的《結腸鏡單人操作與技巧》也使作者受益匪淺，且每天能夠得到更多的練習機會也是很重要的。

4　第四階段學習收獲期

第四階段，歷時2個月，操作152例，完成136例，基本能在5min內完成一般患者結腸鏡檢查。此階段要特別注意避免穿孔，由于有了一定的腸鏡操作能力，開始前產生了一些自信，在遇到困難時往往由于面子等問題，決定嘗試，可能導致腸穿孔，引起醫療糾紛。操作者在開始檢查前應詳細了解患者的情況，必要時在檢查結腸鏡前給予腹部X射線檢查［5］。乙狀結腸腸腔的特點是迂回曲折，唯一的規律是大致方向是向右的，通過的技巧就是腸鏡像蛇一樣左右穿梭，又像滑雪一樣，盡量靠旋轉鏡身和吸氣進鏡，而不是靠推進，推進必成攀，如能順利通過該腸段并取直鏡身，則預示結腸鏡的操作已成功一半［6］。降結腸通過技巧，降結腸腸腔較直，也不可一味進鏡，要趁腸腔直機會右旋縮短鏡身，取直在乙狀結腸形成的袢曲，右旋的經驗是，旋的幅度要超過90°，拉的距離要夠長。在橫結腸，進鏡時若視野不進反退，在充分吸引、退鏡、解攀的前提下，將鏡身加硬，再沿鏡身縱軸左右旋轉進鏡，可以取得滿意的效果［7］。對一些較肥胖或腹壁特別松弛的患者，變換體位配合腹部手法推壓的輔助方法，使結腸鏡難插入的患者更快、更順利地到達回盲部，從而有效地減輕患者的痛苦［8］。這個階段還要練習單人操作技術的定位準確性，不能只管“連滾帶爬”地做到回盲部就認為是成功了，要不斷提高自己控制腸鏡的能力，為今后學習內鏡下治療打下堅實的基礎。

5　小結

采用單人結腸鏡操作法對患者進行結腸鏡檢查過程中，檢查者為單人，用其左手控制角度，送氣、送水，吸引，同時用右手插入及旋轉內鏡，遵照不使腸管過度伸展的原則，有袢拉鏡，控制氣體，變換體位，必要時腹部按壓，一邊進行腸管的短縮化一邊進行插入。單人操作法歷經20余年的實踐，不斷改進并逐步完善操作理論及技巧，操作方法已越加成熟。隨著操作例數的增加，到達回盲部及回腸末段的比例顯著增加，而所需時間顯著減少，無痛或輕微痛比例顯著增加，而明顯腹痛比例顯著減少［9］。隨著結腸鏡的結構、性能的不斷改進，以及放大內鏡的臨床應用，單人操作法的推廣應用顯得尤為重要，其主要原因有以下：（1）放大內鏡的應用要求操作更為精細，尤其是對微小病變的觀察，要求手術患者具備高超的操作準確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細結構［10］。這種技術的要求，只有單人操作才有可能達到；（2）單人結腸鏡操作法檢查成功率較高，進鏡時間短、插入鏡身短、患者疼痛程度輕，息肉漏診率低，內鏡損耗少［11］；（3）單人結腸鏡操作定位精準，是各種腸鏡下治療的基礎，尤其是內鏡黏膜下剝離術使鏡下治療更加自如。因此，單人操作腸鏡已逐漸成為國際主流技術［7］。但單人結腸鏡操作法難度較大，既往已有大量文獻討論單人結腸鏡操作的技術要領，因患者腸道走形不盡相同，縱觀各種結腸鏡單人操作手法，目前尚未形成固定手法［12］。對進修學習腸鏡的醫生而言，作者建議的學習腸鏡的方式是閱讀相關文獻，請帶教教師講解及手把手教學，本人實踐操作。作者在4個月內親自操作314例達到了單人結腸鏡操作中級水平。在學習腸鏡操作過程中，每天工作結束后都要總結當天做的每例腸鏡操作經驗，回顧操作手法、空氣量的控制、解攀的動作等環節。學習腸鏡的過程進行了詳細記錄，希望能給初學者一點幫助和鼓勵。醫路艱辛，但有人做伴，學習的過程中經歷著急、無奈等都是正常的，不要忘記這樣一個過程，模仿-操作-總結-轉換為自己的技術經驗。

［1］吳錫琛.消化道內鏡術［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1992：138-140.

［2］王巧民，鄭邦海，賈民，等.結腸鏡單人操作技術臨床應用與評價［J］.中華消化內鏡雜志，2003，20（6）：405-406.

［3］汪建超，姚愛群，王啟之，等.結腸鏡雙人操作法向單人操作法轉換的技巧探討［J］.蚌埠醫學院學報，2010，35（1）：27-28.

［4］工藤進英.大腸內視鏡插入法［M］.周殿元，譯.東京：醫學書院，1997：2-3.

［5］陳星.結腸鏡單人操作與技巧［M］.上海：上海科學技術出版社，2006：63-64.

［6］薛戰雄，王文星，夏宣平，等.結腸鏡單人操作術的臨床應用［J］.浙江臨床醫學，2006，8（7）：699.

［7］李明陽，王志強，令狐恩強，等.改良“軸保持縮短法”單人操作結腸鏡在結腸術后患者檢查中的臨床應用［J］.實用醫學雜志，2011，27（2）：207-209.

［8］杜樂暖，邱醉然.變換體位結合腹部手法推壓在結腸鏡中的輔助應用［J］.中國醫藥指南，2013，11（5）：542-543.

［9］潘新智，溫記來.結腸鏡單人操作技術方法的探討（附1968例報告）［J］.現代醫院，2013，13（2）：30-31.

［10］Heresbach D，Barrioz T，LapalusMG，et al.Miss rate for colorectal neoplastic polyps：aprospective multicenter study ofback-to-back video colonoscopies［J］.Endoscopy，2008，40（4）：284-290.

［11］蔡玲，張玫，趙曲川.1112例電子結腸鏡單雙人操作法的比較分析［J］.中國藥物警戒，2015，12（5）：308-310.

［12］張保東.淺談仰臥位結腸單人操作手法［J］.現代消化及介人診療，2010，15（2）：119-120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.059

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1009-5519（2016）10-1581-02

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（2016-02-25）