伴垂體功能低下冠脈搭橋手術1例治療分析

葉聰，李學軍，胡選義（貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550000）

伴垂體功能低下冠脈搭橋手術1例治療分析

葉聰，李學軍，胡選義△
（貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550000）

垂體功能減退癥；冠狀動脈旁路移植術，非體外循環；甲狀腺激素；外科手術

激素替代治療用于存在原發和（或）繼發性垂體功能低下患者外科手術的治療，并且甲狀腺激素和糖皮質激素的應用在圍術期來防止腎功能不全和甲狀腺功能低下。在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療中，甲狀腺激素替代治療運用需要謹慎，因為其可以誘發心肌缺血甚至心肌梗死或因替代不足增加主要不良心腦血管事件。同樣合并腎功能不全的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者在圍術期也常誘發腎上腺皮質危象。本院收治1例合并垂體功能低下的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠脈搭橋手術（CABG）在圍術期治療的患者，現報道如下。

1　臨床資料

患者，女，59歲，因反復胸痛7年多，加重1個月，于2014年9月22日入住本院。患者20多年前有產后大出血病史，6多年前因全身乏力到遵義地區醫院就診，診斷為垂體前葉功能減退癥（席漢氏綜合征）。給予甲狀腺素片及醋酸潑尼松替代治療，長期醋酸潑尼松5 mg口服，每天1次，左甲狀腺素鈉片50μg口服，每天1次治療，未訴明顯食欲減退、惡心、嘔吐等不適。治療期間間斷監測甲狀腺功能，根據患者訴規律服藥2年后，自行停藥，有乏力不適，現給予左甲狀腺素鈉片50μg口服，每天1次，醋酸潑尼松5mg口服，每天1次。1個月前于遵義市第一人民醫院行冠狀動脈造影檢查示：左前降支中段100%閉塞，血流TIMI 0級；回旋支管腔不規則，全程40%～50%彌漫性斑塊浸潤，TIMI3級；右冠近段100%閉塞，血流TIMI0級。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病雙支病變累及前降支右冠狀動脈。患者入院后查電解質在正常范圍，血壓、血糖水平均達正常范圍，皮膚無明顯色素沉著。高血壓病史1年多，血壓最高時達220/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），自服卡托普利，血壓控制欠佳。入院查心電圖示：（1）竇性心律，HR 65次/分。（2）廣泛導聯T波倒置。腎功能+電解質：血肌酐125.29μmol/L，血尿酸479.29μmol/L，血葡萄糖6.90mmol/L，胱抑素C 2.24mg/L；凝血全套凝血酶原時間-國際標準化比值（PT-INR）0.85，凝血酶原時間135.0%，活化部分凝血活酶時間44.4 s，活化部分凝血活酶時間測定值比1.2，纖維蛋白原5.15 g/L，纖維蛋白原時間9.8 s，凝血酶時間比0.9；超敏肌鈣蛋白0.019 ng/mL；腦利鈉肽前體381.80 pg/mL。經內分泌科會診后，診斷垂體前葉功能減退癥合并繼發性性腺功能減退、繼發性甲狀腺功能減退、繼發性腎上腺皮質功能減退、繼發性生長激素缺乏癥。給予左甲狀腺素鈉片75μg口服，每天1次，醋酸潑尼松改為5mg口服，每年1次替代治療。根據甲狀腺功能檢查示，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）3.0 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）10.6 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）7.2μIU/L，提示甲狀腺激素替代不足，結合患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病情況，甲狀腺素因小劑量增加防止過量誘發心血管事件，將左甲狀腺素片劑量增加為87.5μg，每天1次。術前5 d改醋酸潑尼松片為10mg，每天1次。2014年12月8日全身麻醉非體外循環下行不停跳CABG。術前1 d患者血壓134/ 86mm Hg，甲狀腺功能FT3 3.4mmol/L，FT4 11.0mmol/L，TSH 6.0μU/L，其他無特殊異常。手術當天無甲狀腺素補充，進手術室前靜脈滴注氫化可的松100mg，術中在右冠脈橋時搬運心臟過程中出現血壓偏低，回歸心臟位置，及時給予血管活性藥物多巴胺、間羥胺維持血壓穩定，因可能會出現血管活性藥物效果不理想，再次靜脈滴注給予氫化可的松200mg，以減少不良反應的發生。手術順利搭完前降支和右冠脈血管。麻醉恢復時給予氫化可的松50mg靜脈滴注，然后給予氫化可的松50mg靜脈滴注，每8小時1次，直至術后24 h。術后第2天出現低鉀、代謝性酸中毒，給予及時糾正。因患者于第2天右側呼吸音弱，B超定位右側中等量胸腔積液，給予及時置管引流后肺功能改善，患者于第2天順利停機拔出氣管插管。根據病情逐漸減量至氫化可的松25mg，每8小時1次，維持1周后，恢復口服潑尼松5mg。術后第1天復查甲狀腺功能示：FT3 2.8mmol/L，FT4 9.8mmol/L，TSH 8.4μIU/L，圍術期維持左甲狀腺素鈉片100μg替代后，多次復查甲狀腺功能，效果FT3及FT4均有上升，接近但不能達正常值，經內分泌科會診后繼續100μg左甲狀腺素鈉片替代治療隨診。住院期間患者無明顯不良反應發生。出院半年后回本院復查，無心絞痛復發，復查甲狀腺功能提示仍替代不足，內分泌科隨診，繼續調整激素治療。

2　討論

席漢氏綜合征是由于垂體病變，導致多種垂體前葉激素分泌不足，繼發地引起甲狀腺、腎上腺皮質及性腺等內分泌腺功能減退，常見于產后大出血，需要長期激素替代治療。合并這類內分泌疾病的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者較多，但在國內外文獻中提到較少。如果患者診斷為垂體前葉功能減退癥多需要接受合適的激素劑量替代治療。Ladenson等［1］報道過甲狀腺激素不足導致心血管、肺、腎、中央神經系統功能紊亂，以及改變用于預處理外科并發癥藥物的代謝方式。用于外科手術應激的血清激素用于應答會升至基礎值的2倍以上。大劑量可的松在促腎上腺皮質激素缺乏的體外循環術中的應用可以預防術后腎上腺應激反應。因此，在術中應成倍的應用激素。

甲狀腺功能低下可以引起心肌等組織水腫，導致心肌收縮力下降，心排出量下降30%～50%［2］，外周血管阻力增加，血容量下降，容易發生低血壓、心力衰竭等意外。當術前不能糾正慢性甲狀腺激素不足時，患者圍術期的病死率及術后并發癥發生率會升高。關于術前甲狀腺激素藥緩慢補充，逐漸增加劑量至正常血液實驗室檢查水平。快速補充治療劑量會引起患者心率加快，增加心肌收縮力和心肌耗氧量，更有可能加重心絞痛、心肌缺血或引起猝死。當這些患者行CABG時，適宜的甲狀腺激素替代治療可避免圍術期并發癥發生。另外，有文獻報道，全身麻醉、體外循環對正常甲狀腺功能具有抑制作用，可導致低T3綜合征，也被稱為甲狀腺功能正常的病態綜合征，同樣也發生在慢性疾病如腎功能不全、肝硬化、惡性腫瘤、多器官功能衰竭及敗血癥等［3］。心臟圍術期甲狀腺激素的變化可嚴重影響術后病情與預后。常溫心臟不停跳圍術期低T3綜合征較低溫體外循環心內直視手術輕，并且對機體損傷小。動物實驗發現T3會使體溫恢復正常后的兔子心臟左心室壓力快速恢復［4］。T3也對β腎上腺素刺激反應良好，在低體溫高鉀灌注后、心臟抑制2 h后可使豬心的心肌收縮率升高［5］。因此，選擇手術方式時，盡量采取非體外循環下CABG，減少體外循環對甲狀腺激素釋放的抑制作用。根據國內外案例報道及經驗得知，術前維持常規劑量，手術當日鼻胃管維持，若手術時間明顯延長或中轉體外，則在麻醉期間適量追加，維持血中激素水平。甲狀腺功能低下會增加對呼吸抑制藥物敏感性，改變神經肌肉的興奮性，損傷對低動脈氧通氣反應，腎上腺素神經系統的多變性延長了患者在監護室待的時間和麻醉的高風險。甲狀腺功能低下患者常伴有肺功能損傷，其特點為呼吸淺慢，對高碳酸和低氧血癥呼吸反應減弱，某些患者對低劑量鎮靜劑會出現抑制呼吸而導致Ⅱ型呼吸衰竭［6-7］。另外，體外循環后細胞免疫功能抑制也會導致感染等并發癥發生率升高。因此，患者長期常規甲狀腺激素替代治療可以維持在CABG期間，需要維持合適的劑量，但數值范圍不明確，因此在術中及術后均需檢測，并觀察其生命體征變化從而決定使用劑。

對于術前有腎上腺皮質功能減退或術前半年及以上用過腎上腺皮質激素超過1個月的患者及近期持續使用激素超過1周及要實行垂體、腎上腺手術的患者，應在麻醉前適當補充腎上腺皮質激素需要的量，以防止發生腎上腺皮質危象［8］。Yasuda等［9］案例報道提到，假如甲狀腺激素替代治療沒有優先進行可的松治療，這種治療將可能出現腎上腺危象。糖皮質激素的需求遠大于供應可能導致分解代謝支出增加，甚至出現腎上腺危象。因此，當甲狀腺激素供應增加后，可的松也相應增加。對腎上腺皮質功能減退患者，在應激情況下，若腎上腺皮質激素不足，可能對兒茶酚胺類藥物的反應性下降，產生低血壓甚至休克［10］。在行非體外循環下冠脈搭板時，需要不斷搬動心臟，改變其位置，吻合時間或長或短等影響到血流動力學改變，需要兒茶酚胺類藥物維持。因此，腎上腺皮質激素的不足，可能帶來循環不穩定狀態。另外，長期激素替代治療會發生貧血、出血傾向、骨質疏松、電解質紊亂、代謝、酸堿失衡等并發癥。研究表明，酸中毒極易誘發腎上腺皮質危象，故術前、術中及術后均應嚴密觀察其變化，并及時糾正，防止發生意外［11］。

綜上所述，在伴隨內分泌疾病缺陷的患者，如甲狀腺功能低下、腎上腺皮質功能低下等垂體功能低下的患者，在術前、術中及術后均應適當補充至生理需求水平或更高的應激水平，并且應選擇更有力的手術方式CABG，以獲得更好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.068

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1009-5519（2016）10-1599-02

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（2016-01-12）